<正>心血管疾病是目前我国城乡居民的首要死亡原因。高血压、糖尿病等作为心血管疾病的主要危险因素,发病率和患病率仍不断上升,而知晓率、治疗率和控制率均不理想[1]。因此,提高这些慢性疾病(慢性病)的管理水平是我国医疗卫生事业的主要挑战。中国农村高血压控制项目(China rural hypertension control project,CRHCP)结果显示,由乡村医生主导的高血压综合干预模式可显著提高中国农村高血压患者的血压控制率,说明基层全科医师是慢性病管理的主力军,全科医师解决临床实际问题的能力是慢性病管理的关键要素[2]。