军队医院病案首页基本数据集标准研究设计

Research design on standardization of basic dataset for the first page of medical records in military hospitals

摘要

背景 病案首页对医疗质量控制、医院管理、科研工作及医保支付等方面起着至关重要的作用，军队医院病案首页已经多年未进行修订。 目的 研究编制军队医院病案首页基本数据集标准，确立必须包含的、最核心的数据元素，以推进军队医院病案首页的规范化管理。 方法 以现行军队医院病案首页和国家最新版病案首页为基础，通过文献分析、政策研究、比较分析法和专家会议法，构建军队医院病案首页所需数据项；参照我国病案首页基本数据集与数据元标准，遵循相关标准规范，采用标准化方法构建军队医院病案首页基本数据集。 结果 在军队医院现行病案首页130个数据项的基础上，修订28个数据项和数据字典，废止26个数据项，新增108个数据项，完成了新版军队医院病案首页的修订。以新版军队医院病案首页数据项为基础，研究编制了军队医院病案首页基本数据集与数据元规范，形成294个数据元和81个值域代码表。 结论 新版军队医院病案首页的修订以及军队医院病案首页基本数据集标准的建立，使病案首页数据填写更加规范化、客观化，尽量减少了医务人员的主观判断结果。这将进一步规范军队医院病案首页相关数据，实现病案首页信息在采集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，为医疗信息系统建设提供学术支撑，促进信息共享，提高数据利用率。

Abstract

Background The medical record front page plays a crucial role in medical quality control, hospital management, scientific research, and medical insurance payment, etc, however, it has not been revised for many years. Objective To develop standardized criteria for basic data sets in the front page of military hospital medical records, establish essential and core data elements, and promote the standardized management of these records. Methods We constructed the required data elements for military hospital medical record headers by basing on the current military hospital medical record headers and the latest national version, through literature reviews, policy analyses, comparative studies, and expert panel consultations. Standardized methodologies were applied to develop the core data set, referencing China's medical record header data element standards and adhering to relevant specifications. Results Based on the 130 data items currently used in the first page of military hospital medical records, 28 data items and the data dictionary were revised, 26 data items were abolished, and 108 new data items were added, completing the revision of the new first page of military hospital medical records. Based on the data items of the new first page, a basic data set and data element specifications for the first page of military hospital medical records were developed, resulting in 294 data elements and 81 value domain code tables. Conclusion The revision of the new version of military hospital medical record headers and the establishment of standardized criteria for their basic data sets have standardized and objectified data entry processes, minimizing subjective judgments by medical staff. This ensures uniformity and comparability of front-page data across collection, storage, dissemination, and exchange applications, providing robust support for healthcare information system development. It facilitates information sharing, enhances data utilization efficiency, and lays the foundation for evidence-based decision-making in military healthcare management.

Graphical abstract

关键词

军队医院 / 病案首页 / 数据集 / 数据元 / 标准

Key words

military hospital / first page of medical records / dataset / data element / standard

病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者门诊或住院期间相关信息精炼汇总在特定表格中形成的病例数据摘要^[1]。1859年，南丁格尔要求护理人员客观真实地记录患者临床情况，以便标准化收集统计数据，病案首页思想由此诞生。但受当时客观条件限制，美国于1974年才正式使用标准化出院数据集(uniform hospital discharge data set，UHDDS)收集患者住院信息^[2-3]。随着互联网在卫生行业的普及，病案首页内容及作用不断延伸、扩展，不仅能够体现病案管理质量和医院诊疗水平，还能够为医院精细化管理决策提供科学依据，同时也成为国家卫生信息统计、三级公立医院绩效考核、医疗保险支付和费用核算的主要信息来源和依据。

1 我国医院病案首页现状

1990年3月，原国家卫生部发布《医院使用统一的病案首页的通知》，标志着我国统一的病案首页诞生。2001年原国家卫生部颁布了全国统一的病案首页，但在此后长达10年的实践中，病案首页前后结构不尽合理、使用不方便等问题也逐渐显现；2012年1月1日原国家卫生部实行新版病案首页^[1]，地方各省份在此基础上也先后开展首页修订工作，如四川省为2014版，北京市为2016版，广西壮族自治区、安徽省、海南省、山东省、陕西省、广州市为2020版，且制订了相应的数据上报规范。

2 军队医院病案首页现状与问题

作为国家公立医院重要组成部分，军队医院具有为军为民服务双重属性。军队医院为军服务对象包括官兵、符合条件的军人家属及离退休干部等。由于上述人群身份、工作性质的特殊性，其健康需求和保障模式也具有特殊性^[4]，因此军队医院病案首页与地方版病案首页存在差异。截至目前，军队医院病案首页共进行过3次修订(1990年、1993年、2009年)，现行版本为2009年版。

病案首页是病案的高度浓缩，医院管理者通过病案首页获取医院经营管理相关信息，以此对医院进行精细化管理；同时，病案首页能够提供评价各项医疗质量的指标、为医保支付提供信息依据、为疾病预防与科学研究提供数据资源等。调研分析军队医院现行病案首页内容问题，主要表现在版本滞后、内容不完整、数据字典不规范3个方面(表1)。病案首页上述问题制约了病案首页数据的分析利用，无法满足军队医院管理需求和医保费用清单的要求，尤其是在适应国家和地方医改需要、加快军队医院高质量发展的大背景下，迫切需要对军队医院病案首页进行修订。

3 军队医院病案首页修订方法与结果

全面调研借鉴不同国家住院患者总结表、病历框架表和国内不同省份病案首页模板，学习国家医保DRG付费、国家三级公立医院绩效考核、国家卫生统计信息网络直报等政策要求，结合军队医院管理、军人健康维护等需求，以现行军队医院病案首页为基础，初步拟定军队医院病案首页初稿。本研究根据专家会议法要求以及所涉及的知识领域，按照代表性和权威性相结合的原则，确定专家的纳入标准：(1)从事临床、医院管理、卫生统计学和信息科的专家；(2)具有10年及以上工作经验；(3)硕士及以上学历；(4)具有副高级职称。在专家阅读完相关资料后，研究小组负责人组织专家对初稿进行讨论，认真听取并记录专家意见，不清楚的地方及时与专家沟通，确保专家意见的准确性。会议最后由课题小组成员现场统计专家意见结果，后期根据意见、建议进行修改。

共召开3次专家会议，经临床专家和信息科专家多次广泛论证，以完整性、功能性、简洁性、前沿性为修订原则，最终在军队医院现行病案首页130个数据项的基础上，修订28个数据项和数据字典，废止26个数据项，新增108个数据项，完成了新版军队医院病案首页的修订(图1)。

4 军队医院病案首页基本数据集标准研究方法与结果

4.1 军地医院病案首页基本数据集标准比较与参照

数据集是指具有一定主题、可以被标识并能够被计算机处理的数据集合^[5-6]。2014年原国家卫计委发布了《WS 445-2014 电子病历数据集》标准^[7]，其中第10部分为住院病案首页基本数据集，军队尚未颁布军队医院病案首页相关的数据集标准。本研究在参照《WS 445.10-2014 电子病历数据集》——住院病案首页基本数据集标准的基础上，从军队医院管理和服务群体的特殊性出发，形成我国军队医院专用的基本数据集标准，以加快各医疗机构信息服务与资源共享平台的建设，提高卫生资源数据存储、交换、利用率。

4.2 军队医院病案首页基本数据集标准研制

4.2.1 数据集体系框架设计

梳理信息功能模块是制定准确的数据元标准的前提，通过分析国内各省市病案首页核心内容，比较澳大利亚住院患者总结表和美国SOAP病历框架表的核心功能模块，在《WS 445.10-2014 电子病历数据集》——住院病案首页数据集标准基础上，结合军队医院病案首页特点和实际管理需求，将病案首页分为患者信息、住院过程信息、疾病诊断信息、治疗信息、费用信息5个二级类目，30个三级类目，充分考虑未来数据增长的需求，制定出军队医院病案首页基本数据集框架(图2)。

4.2.2 数据集标准化

《WST 305-2023 卫生健康信息数据集元数据规范》^[8]规定了卫生信息数据集核心元数据包括8个必选元数据元素或实体，10个可选元数据元素与实体。本标准参照《WS/T 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制规范》^[9]，选取核心元数据中的8个必选元数据元素，分为两个元数据集，对军队医院病案首页基本数据集进行描述(表2)。

其中，数据集标识符由数据集类目编码(dataset category code，DCC)和版本标识符(V1)组成，采用字母数字混合编码，结构为DCC_V1^[10-11]。数据集类目编码由8位字母数字混合码组成(图3)。业务领域代码由3位大写英文字母表示，卫生信息领域为“HDS”；一级类目代码用1位大写英文字母表示，从“A”开始顺序编码，“D”对应医疗保障；二级类目代码用1位数字表示，如无二级类目，编码为“0”；顺序号用2位数字表示，表示二级类目下的数据集序号。

4.2.3 数据元提取

在军队医院病案首页数据集体系框架基础上，结合修订的新版军队医院病案首页的数据项清单，采用直接提取和从需求出发自底向上提取相结合的方法提取数据元。对于现有数据，从新版军队医院病案首页直接提炼数据项作为待标准化的数据元；对于有需求新增的数据，自底向上梳理分析提取数据元^[12]。最终分析梳理出5个主题，30类共294个既有效可用又不重复的数据元(表3)。

4.2.4 数据元标准化描述

数据元标准化是完成数据元提取后的重要研究内容，依据《WST 303-2023 卫生健康信息数据元标准化规则》^[13]、《WS/T 370-2022 卫生信息基本数据集编制规范》选取5类14项属性对数据元的属性进行标准化，对294个数据元公用属性进行统一描述(表4)。

数据元专用属性的描述和允许值，存在国家标准的采用国家标准，存在行业标准的可以参考行业标准，既没有国家标准也没有行业标准作为参照时，借助查找资料、理论经验、专家咨询，确定出最好的方案。如表5示例的“新生儿APGAR评分分值”数据元，该数据元已收录在《WS 445-2014 电子病历数据集》第6部分——助产记录数据集中，故其定义、数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值直接采用已发布的标准。而“训练伤(战创伤)发生时间”数据元没有可供参考的现行标准，只能按照数据元标准化的相关规定进行规范化描述。“新生儿APGAR评分分值”“训练伤(战创伤)发生时间”“训练伤(战创伤)主要影响因素”专用属性描述示例见表5。其中，数据元允许值表示在一个特定值域中允许的一个值含义的表达，“训练伤(战创伤)主要影响因素代码”见表6。

5 结语

随者卫生信息技术的飞速发展和用户对医疗卫生信息共用、共享需求的增长，医学概念标准化成为医学知识组织的重要方法。国外为解决医学术语表达多样化这一问题，构建了多套医学术语集，如ICD、SNOMED CT、LONIC、UMLS等^[14-21]。数据标准为医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享提供了基础保障^[22-24]。陈蓓婧等^[25]通过分析美军“延续现场救护”的医疗文书记录，强调要完善医疗文书的记录内容、规范医疗文书的标准化记录、推进信息化医疗文书的应用。近年来，我国医院信息化飞速提升，为解决医疗信息孤岛问题^[26-27]，在临床信息标准化上做了大量工作，但与国外发达国家相比，仍存在一些差距^[28-31]。我国住院病案首页先后经历了多次修订，使得住院病案首页数据越来越客观化，减少了临床医师的主观判断结果^[32]。

为促进医学标准化发展，我国先后制定了多项数据集标准，如医学影像数据集、心电图数据集、基因组学数据集等^[33-34]。军队医院病案首页基本数据集标准研究，是在我国病案首页基本数据集标准的基础上，结合军队医院接诊群体的特殊性，将军队医院病案首页军事医疗特色信息部分进行军事训练伤等内容的拓展、梳理、归纳分析所得，是军队医院病案首页的标准化基础。它定义了军队医院病案首页在设计开发时必须包含的基本信息内容，规定了病案首页必须包含(但并不仅仅包含)的数据元。本研究从军队医院管理、临床诊疗和数据挖掘需求出发，遵循科学性、实用性、系统性和可扩展性原则，规范了军队医院病案首页信息的内容，实现病案首页信息在采集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病案首页信息的有效交换，促进病案首页信息互联互通和数据共享，目前已处于参考性推广与使用阶段。下一步，本课题组还将对数据集的广度和深度是否能满足军队医院管理要求、结构是否合理完整、内容能否清晰易懂等继续进行探讨和实证研究。

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