野战环境下中暑现场急救措施的最佳证据总结

Best evidences summary of on-site first aid measures for heatstroke in field combat environment

摘要

背景 热相关疾病(中暑)是最常见的环境性急症之一，发生率较高，未及时诊治可能会诱发致死率极高的劳力型热射病。 目的 总结和评价野战环境下中暑现场急救措施的最佳证据，为野战环境下开展中暑救治和转运以及制定急救措施提供依据。 方法 系统检索中国知网数据库、维普数据库、万方数据库、CBM、Pubmed、Elsevier ScienceDirect、SpringLink、ProQuest Health&Medical Complete中野战环境下中暑现场急救措施的证据，包括指南、临床决策、专家共识、系统评价和Meta分析。检索时限截至2024年12月31日，由2名研究者进行文献质量评价和证据提取。 结果 共纳入16篇文献，包括临床实践指南1篇，专家共识10篇，系统评价2篇，Meta分析2篇，证据总结1篇，从中暑的预防措施、快速识别与评估、积极有效降温、降温外的其他处置、转运后送5个方面总结了32条证据。 结论 野战环境下中暑现场急救措施的证据可为院前急救人员提供参考，有助于提高野战环境下中暑患者的医疗管理和救治，降低中暑患者的中暑并发症发生率和病死率。

Abstract

Background Heat-related illnesses (especially heatstroke) are among the most common environmental emergencies, with high incidence rates. Untimely diagnosis and treatment may trigger exertional heatstroke (EHS), a condition characterized by extremely high lethality. Objective To evaluate and synthesize the best evidence for on-site first aid measures for heatstroke in field combat environments, thereby informing the development of clinical protocols for heatstroke management, transportation, and emergency interventions in such settings. Methods A systematic search was conducted across multiple databases, including CNKI, VIP, Wanfang Data, CBM, PubMed, Elsevier ScienceDirect, SpringerLink, and ProQuest Health & Medical Complete, to identify evidence on heatstroke first aid measures in field environments. Eligible sources included guidelines, clinical decisions, expert consensus statements, systematic reviews, and meta-analyses published through December 31, 2024. Two researchers independently appraised the quality of included literature and extracted evidence. Results Sixteen articles were included, comprising 1 clinical practice guideline, 10 expert consensus documents, 2 systematic reviews, 2 meta-analyses, and 1 evidence summary. A total of 32 evidence-based recommendations were synthesized across five domains: preventive measures, rapid identification and assessment, active cooling strategies, adjunctive interventions beyond cooling, and medical evacuation and transportation. Conclusion This evidence synthesis offers guidance for pre-hospital emergency personnel in managing heatstroke in field combat environments. Implementation of these recommendations may enhance clinical outcomes, reduce complications, and lower mortality rates among heatstroke patients in military or austere settings.

Graphical abstract

关键词

野战环境 / 中暑 / 热相关疾病 / 现场急救

Key words

wilderness environment / heatstroke / heat-related illness / on-site first aid

中暑是一种与高发病率和高病死率相关的严重的热相关疾病，发病期如不能有效降温会引起多器官功能障碍，将导致预后不良^[1]。热射病又称重症中暑，是由于机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，直肠温度高于40℃，临床上常伴发中枢神经系统功能障碍以及呼吸循环系统等不同程度的体征改变，是中暑最严重的类型^[2-5]。2003年的欧洲地区严重的热暴露导致至少70 000人死亡^[6]。2008 — 2014年，美国每年平均有超过700人因过度暴露于高温而死亡^[7]。中暑患者随着中暑程度和持续时间的增加，远期结局不断恶化，导致病死率逐渐增加^[8]。中暑的早期识别有利于及时采取干预措施，降温治疗是中暑患者的首要目标，在30 min内进行有效降温，器官损伤发生率和患者病死率会大大降低^[4]。劳力型热射病是军人常见的职业疾病，Alele等^[9]纳入41项观察性研究的系统综述，研究对象为军队人群，显示中暑年发生率为(0.2 ~ 10.5)/1 000，患病率为0.3% ~ 9.3%。我国某市一项流行病学调查显示，2018 — 2021年，4年报告总发病率为13.14/100 000，每年的7 — 8月是中暑的高发月份，以男性病例为主，轻症病例多^[10]。医院环境救治中暑患者已有成熟的临床路径和急救条件，院前环境和野战条件下的正确处理和紧急转运与中暑患者救治成功与否、远期结局和并发症密切相关。国内外已有关于中暑、热射病预防等方面的专家共识和指南及劳力型热射病降温护理的证据总结，但尚无野战环境下中暑现场急救措施的最佳证据总结。本研究旨在评价和总结野战环境下中暑现场急救措施的最佳证据，为野战环境下开展中暑救治和后送以及制定急救措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 确立问题

采用PIPOST模式将野战环境下中暑现场急救措施转化为循证问题^[11]。(1)研究对象(population，P)为中暑患者；(2)干预措施(intervention，I)为中暑的预防以及现场急救等中暑救治相关措施；(3)应用证据的专业人员(professional，P)为野战环境下进行现场急救的医护人员；(4)结局指标(outcome，O)为中暑患者的并发症发生率、救治成功率、入院率、病死率等；(5)证据应用场所(setting，S)为野战环境；(6)证据类型(type of evidence，T)为指南、临床决策、专家共识、系统回顾和Meta分析等。本研究已在上海市循证护理中心注册(注册号：ES20246178)。

1.2 检索策略

根据证据资源的6S模型^[12]，自上而下逐层检索中国知网、维普、万方、CBM、Pubmed、Elsevier ScienceDirect、SpringerLink、ProQuest Health&Medical Complete数据库，检索有关野战环境下中暑现场急救措施的相关证据。中文检索词为“中暑/热相关疾病/热休克/热衰竭/热痉挛/热射病”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/系统综述/荟萃分析/meta分析”，英文为“sunstroke/heat stroke/heat-related illness/heat illness/heat shock/heat exhaustion/heat cramp”“guideline/expert consensus/evidence summary/systematic review/meta-analysis”。

1.3 文献的纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为中暑患者；(2)研究内容为中暑的预防以及野战环境或现场急救等中暑救治相关措施；(3)研究类型为指南、临床决策、专家共识、系统评价和Meta分析；(4)发表语言仅限中英文；(5)发表时间为2015年1月1日 — 2024年12月31日。排除标准：(1)指南解读、计划书和摘要；(2)重复收录；(3)无法获取全文；(4)低质量文献；(5)同一个学会或专家组按照年限更新出的指南、专家共识等既往文献。

1.4 文献质量评价

根据文献纳入的最终结果中不同证据类型选择对应的质量评价工具：(1)采用证据总结评估工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)对证据总结进行质量评价^[13]；(2)使用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE)Ⅱ评价指南质量^[14]；(3)依据2016年JBI循证卫生保健中心对应的评价标准评价系统评价和专家共识^[15]。选取2名具有院前急救与中暑急救实践经验、经过循证医学或循证护理培训的研究者，根据文献评价标准分别进行独立评价，2人评价意见存在分歧时，与第3名研究者协商后决定。

1.5 证据汇总与分级

由2名进行循证医学或循证护理知识系统培训的研究者独立提取和汇总证据。(1)对于前后矛盾的证据：遵循循证或高质量证据优先、近期发表优先的原则；(2)对于内容一致的证据：合并内容，并使用学术用语进行总结；(3)对于内容互补的证据：按照符合专业表达的语句对证据进行合并；(4)对于专家共识、指南和证据总结文献：将其中野战环境下急救措施证据提取，针对系统评价和Meta分析论文，在纳入研究后，对研究结论作为证据提取。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)对证据进行预分级^[16]，主要依据研究类型和研究方案的严谨性和偏倚性将证据由高到低分为1 ~ 5级，通过专家论证对证据进行可行性、适宜性、临床意义和有效性评价，形成推荐意见。专家均具有10年及以上的院前急救或中暑救治工作经验，中级及以上职称，具有循证医学背景。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入文献的基本特征

按照文献检索策略进行文献检索，共获得文献274篇，按照纳排标准共纳入16篇文章。其中，临床实践指南1篇，专家共识10篇，系统评价2篇，Meta分析2篇，证据总结1篇。文献的纳入流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

共纳入1篇临床实践指南，经2名参与研究人员独立打分后，纳入指南的6个领域标准化百分比均＞90%，为A级推荐。共纳入7篇专家共识，各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。共纳入2篇系统评价和1篇Meta分析，Filep等^[28]的研究，条目5评为“不清楚”，Rublee等^[29]的研究，条目7评为“不清楚”，剩余条目均评价为“是”。总体来说，3项研究的质量评价较高，准予纳入。纳入1篇证据总结，除条目4为“部分是”，其余评价均为“是”，质量评价较高，准予纳入。

2.3 证据总结

通过提取、评价并整合获得证据32条，最终形成5个大类，包括中暑的预防措施、快速识别与评估、积极有效降温、降温外的其他处置、转运后送。见表2。

3 讨论

本文证据总结的内容主要针对野战环境下的救治措施，不包含医院内救治中暑的专家共识、Meta分析等，现场急救和后送措施是本文主要内容，特别是全军重症医学专业委员会等专家组牵头制定的用于部队中暑防治的专家共识的证据纳入。WHO中暑相关指南发布时间为2008年^[39]，自此至今各国关于中暑的预防和救治等相关指南已经做了数次更新，以美国运动医学会专家共识为例，对于现场急救和早期救治的内容没有过多强调，重点在于院内救治^[26]。因此，本研究重点总结了野战环境下中暑现场急救措施的文献证据，为院外、远离医疗机构、基层部队等不能及时进行院内救治的人群提供循证依据。

3.1 野战环境下做好中暑预防救治和后送的后勤保障

野战环境下，医疗资源常难以满足救治需求，且救治效率较易受环境等因素影响，在任务执行前，应首先准备充分的医疗物资，做好野战环境下急救的预案和流程模拟，特别要做好中暑的预防和后送的准备工作。按照第7条证据“推荐的预防降温策略雾化扇风降温，水雾降温，前臂浸泡降温，海绵冷水浇头降温，适度补水降温”，可进行相关的工作准备^[25]。其次是进行中暑患者现场急救时所需的进行快速识别与评估的医疗器械，以及在救治过程中需要的水浴装置、冰块等急救设施。最后是转运过程中的救护车按照第31条证据进行配备^[21]。在做好预防、现场急救、转运后送3个方面的后勤保障工作后，可最大程度降低中暑发生率，提高救治效率和成功率，降低病死率。

3.2 野战环境下以降温为核心的救治工作

中暑患者的早期降温治疗和持续时间，与患者的远期结局密切相关，可以降低转运和院内救治的难度，提高救治的成功率和存活率。野战环境下对于中暑现场急救的核心工作应该是降温，基于野战现有的资源和条件积极开展降温。有效降温部分包括了8条证据，包括降温的时间、速度、程度、降温的方式等内容。中暑的救治实际就是全面围绕降温展开治疗，在降温治疗有效进行时考虑其他并发症的治疗。医护人员在实施救治时，参考降温的程度和速度进行有效救治。对于补液复苏、气道管理与氧疗、控制抽搐、其他并发症的管理这4个方面也是为了更好地进行降温处理。医护人员在进行降温治疗时应灵活协调医疗资源与救治负担，尽早尽快进行有效降温治疗。

3.3 野战环境下中暑救治阶梯的院前分级诊疗

鉴于野战环境下的救治资源有限，应进行时效救治，并做好救治流程的规范。急救流程主要包括中暑的识别和评估、现场降温治疗以及后送过程中的持续监护与救治3个方面。中暑患者在现场进行有效的降温处理后，结合患者病情和医疗后送现状，评估后进行后送治疗。中暑的识别与评估尽量保证在10 min内，后立刻进行有效的现场急救降温处理，30 min内必须进行有效的降温处理，识别与评估时间尽可能减少，更快更早进行现场急救，进行降温处理的时间要充分保证，降温至38.6℃停止冷却，降低低体温的风险^[40]。在现场急救后符合证据32后，尽快进行转运后送进入医院救治^[22-23]。

本研究总结了野战环境下中暑现场急救措施的5个方面32条证据，为野战环境下开展中暑救治和转运以及制定急救措施提供科学依据。医护人员应重视中暑的预防措施以及快速识别与评估，做好有效降温的核心工作，同时兼顾考虑降温外的其他处置。本研究纳入内容多为专家共识、系统回顾和Meta分析等内容直接提取其中的证据，对于部分可能的研究未纳入造成的证据缺失，应在后续野战环境下中暑急救措施的研究和学习中补充相关证据；现在有纳入证据可能由于发表偏倚导致可能高估证据的真实效应，且缺乏相关高质量研究，应在未来研究验证阴性结果。对于部分纳入的证据，实施难度和可行性因野战环境和后勤保障可能面临挑战，在实施过程中应重点把握现有医疗资源和救治需求，解决野战环境下的实际问题。纳入的证据和文献有一部分来源于国外研究，因此在实际应用中医护人员应结合患者实际情况、临床实践经验、现场救治资源现状和救治需求，做好野战环境下中暑患者的现场急救。

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