误诊为静脉窦血栓及脑炎的颅内弥漫性脑膜黑色素细胞增生症1例

Intracranial diffuse meningeal melanocyte hyperplasia misdiagnosed as venous sinus thrombosis and encephalitis: A case report and literature review

摘要

背景 颅内原发性弥漫性脑膜黑色素细胞增生症(diffuse meningeal melanocytic hyperplasia，DLM)是一种罕见的高分化恶性或交界性肿瘤。多见于儿童，成人病例罕见。 目的 报告1例颅内原发性弥漫性脑膜黑色素细胞增生症从误诊到确诊、治疗的过程，为提高临床诊治能力提供参考。 方法 回顾性分析2018年7月12日于解放军总医院第一医学中心急诊科就诊并随访的1例颅内原发性弥漫性脑膜黑色素细胞增生症病例资料，并复习相关文献。 结果 患者为21岁男性青年，以癫痫、颅内压升高起病。颅脑MRI平扫未见异常，MRI增强显示沿脑沟片状强化，局部脑膜增厚、强化，双侧海绵窦增厚、明显强化。先后误诊为静脉窦血栓和病毒性脑炎，后行侧脑室-腹腔分流及颅内病变活检术，病理诊断明确为DLM。经过全脑放疗30次，患者生存4年。 结论 DLM因黑色素含量差异，MRI表现存在差异性，容易误诊，确诊依赖病理学检查。早期准确诊断、术中尽量切除病变、辅助放化疗及免疫治疗是提高预后的关键。

Abstract

Background Diffuse meningeal melanocytic hyperplasia (DLM) is a rare, well-differentiated malignant or borderline tumor. It is more common in children, and even rarer in adults. Objective To report a case of DLM in the brain and provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods Clinical data about a patient with intracranial primary diffuse meningeal melanocytic hyperplasia who visited to the Emergency Department of the First Medical Center of PLA General Hospital on July 12, 2018 were retrospectively analyzed, and the relevant literatures were reviewed. Results The patient was a 21-year-old male who initially presented with seizures and signs of increased intracranial pressure. The plain cranial MRI showed no abnormalities; however, the contrast-enhanced MRI revealed sheet-like enhancement along the cerebral sulci, with localized thickening and enhancement of the meninges, and notable thickening and enhancement of the bilateral cavernous sinuses. The case was initially misdiagnosed as venous sinus thrombosis and viral encephalitis. Subsequently, the patient underwent a lateral ventricular-peritoneal shunt and intracranial lesion biopsy, with the pathological diagnosis confirming DLM. Following 30 sessions of whole-brain radiotherapy, the patient had a survival period of 4 years. Conclusion DLM exhibits varying MRI manifestations due to differences in melanin content, which may lead to misdiagnosis. Definitive diagnosis relies on pathological examination. Key strategies for improving prognosis include early and accurate diagnosis, maximal resection of lesions during surgery, adjuvant radiotherapy and chemotherapy, and immunotherapy.

关键词

静脉窦血栓 / 脑炎 / 脑肿瘤 / 黑色素细胞增生症 / 误诊学

Key words

venous sinus thrombosis / encephalitis / brain tumors / melanocyte hyperplasia / misdiagnostics

颅内原发性弥漫性脑膜黑色素细胞增生症(diffuse meningeal melanocytic hyperplasia，DLM)是近年来逐渐被认识的一类罕见肿瘤^[1]。随着影像学和病理学技术的不断进步，国内外关于DLM的报道逐渐增多。其主要特征为黑色素细胞广泛侵犯软脑膜，以脑桥、颞叶和小脑为主。由于其临床表现缺乏特异性，部分病例在头颅MRI平扫中未见异常，致使早期误诊和误治的发生率较高。临床医师对于MRI平扫阴性但颅内压升高的患者，应考虑排除脑膜黑色素细胞增生症的可能。现报告解放军总医院第一医学中心收治的1例病理活检前诊断为静脉窦血栓、病毒性脑炎的DLM，并结合相关文献资料对该病进行总结，以提高临床医师及放射科医师对该病的认识。

1 病例资料

患者，男，21岁，因“发作性抽搐、头痛伴记忆力减退4个月余，双眼视力下降20 d”于2018年7月12日就诊于解放军总医院第一医学中心急诊科。患者以反复抽搐起病，发作时意识丧失，双眼向右侧凝视，伴随颈项强直、四肢僵硬，发作数次后出现反应迟钝，记忆力减退，动作不协调，头痛、呕吐等症状，逐渐加重，无发热。入解放军总医院第一医学中心急诊科前20 d，患者出现双眼视物模糊，逐渐加重，外院查眼底示双眼视盘高度水肿，眼压正常，头颅CT及MRI正常，头颅MRV示左侧横窦及乙状窦纤细，左侧横窦局部信号缺失。外院诊断为颅内静脉窦血栓，经抗凝等治疗效果差。

入院查体：意识清楚，反应迟钝，远近记忆力差，眼眶周围及全身皮肤未见黑色素瘤。神经系统检查：双眼视力明显下降，双眼球上视、下视及外展均受限。颈颏2横指，右上肢肌力近端Ⅳ级+，远端Ⅴ级，双侧病理征未引出。眼底检查视盘水肿。复查颅脑MRI平扫、MRV未见明显异常。腰穿脑脊液测压大于330 mmH₂O，脑脊液蛋白略升高；脑脊液I型单纯疱疹病毒IgG抗阳性，IgM抗体阴性，初始诊断考虑病毒性脑炎可能，给予更昔洛韦抗病毒，丙戊酸钠缓释片、卡马西平片、左乙拉西坦片抗癫痫，脱水降颅压等治疗，病情无明显改善。2018年7月18日完善头颅MRI增强扫描提示双额叶沿脑沟走行可见片状强化，双颞、小脑幕、大脑前纵裂局部脑膜增厚、强化，双侧海绵窦增厚、明显强化，影像学方面脑膜细胞癌不除外、癌性脑膜炎可能性大。脑脊液细胞学检查未见明确肿瘤细胞，进一步查PET-CT提示脑室扩大、右侧额叶(额上回)较对侧略肿胀、基底节区及小脑代谢减低。7月24日全院多学科会诊考虑脑膜来源肿瘤可能性大。7月29日行侧脑室-腹腔分流及颅内病变活检术，术中见蛛网膜呈黑色，术中留取脑脊液细胞学检查检出异型肿瘤细胞；病理镜下可见硬脑膜及少许软脑膜，以软脑膜为主及部分硬脑膜内均可见体积较大的卵圆形细胞，伴圆形明显核仁及粉染胞浆，轻度-中度异型，但未见核分裂象及片状坏死。免疫组化结果：Melan-A(+)，HMB45(部分+)，S-100(+)，Ki-67(8%+)。基因检测结果显示BRAF V600突变阴性。诊断为弥漫性脑膜黑素细胞肿瘤(弥漫性脑膜黑素细胞增生症)。患者转外院进行全脑放疗(每次2 Gy，共30次)及支持对症等综合治疗，症状缓解出院，后续加用免疫治疗(纳武利尤单抗注射液，240 mg/次，每2周1次)。患者病情缓解4年后复发，对症治疗5个月后死亡。