基层官兵军事训练伤康复期疼痛、疼痛灾难化、领悟社会支持与运动恐惧关系的结构方程模型构建研究

Construction of a structural equation model for pain, pain catastrophizing, perceived social support with kinesiophobia during rehabilitation period of military training injuries in grassroots soldiers

摘要

背景 基层官兵军事训练伤康复期运动恐惧影响康复效果，并与疼痛、疼痛灾难化认知与社会支持因素复杂交互，其机制尚未明确。 目的 借助结构方程模型，探讨基层官兵军事训练伤康复期疼痛、疼痛灾难化、领悟社会支持与运动恐惧的交互作用机制，为军事训练伤康复期的心理干预提供理论依据。 方法 采用便利抽样法，选取2024年10月至2025年3月15个基层单位的627例军事训练伤康复期基层官兵作为研究对象。通过一般资料调查表、运动恐惧Tampa量表(tampa scale for kinesiophobia，TSK)、视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)、疼痛灾难化量表(pain catastrophizing scale，PCS)和领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)进行调查，构建结构方程模型分析变量间路径关系。 结果 627例基层官兵中，中位TSK得分为33(IQR：23 ~ 38)分，运动恐惧发生率为32.22%(202/627)。结构方程模型显示：疼痛(β=0.202)及疼痛灾难化(β=0.397)对运动恐惧呈显著正向影响(P＜0.001)。领悟社会支持的直接效应不显著(P=0.717)，却可通过三条负向间接路径影响运动恐惧，即经疼痛(β=-0.041)、疼痛灾难化(β=-0.079)及“疼痛→疼痛灾难化”(β=-0.023)对运动恐惧产生间接影响(P＜0.001)。此外，疼痛还可通过影响疼痛灾难化间接影响运动恐惧(β=0.112，P＜0.001)。 结论 基层官兵康复期运动恐惧主要由疼痛和疼痛灾难化直接驱动，领悟社会支持通过缓解疼痛与灾难化认知间接发挥保护作用。研究结果为制定以提升社会支持、改善灾难化认知、优化疼痛管理为核心的干预策略提供了实证支持。

Abstract

Background Kinesiophobia during the rehabilitation period of military training injuries in grassroots soldiers affects recovery outcomes and is intricately interrelated with pain, pain catastrophizing cognition, and social support factors, but the underlying mechanisms remain unclear. Objective To explore the interaction mechanisms among pain, pain catastrophizing, perceived social support, and kinesiophobia during the rehabilitation period of military training injuries in grassroots soldiers using a structural equation model, and provide theoretical reference for psychological interventions during the rehabilitation period. Methods A convenience sampling method was used to select 627 grassroots soldiers in the rehabilitation period of military training injuries from 15 grassroots units from October 2024 to March 2025. Data were collected using the general information questionnaire, the tampa scale for kinesiophobia (TSK), the visual analogue scale (VAS), the pain catastrophizing scale (PCS), and the perceived social support scale (PSSS). A structural equation model was constructed to analyze the path relationships among the variables. Results Among the 627 participants, the median TSK score was 33 (IQR: 23 ~ 38) points, and the prevalence of kinesiophobia was 32.22% (202/627). The structural equation model revealed that pain (β=0.202) and pain catastrophizing (β=0.397) exerted significant positive effects on kinesiophobia (P＜0.001). Perceived social support showed no direct effect (P=0.717), yet influenced kinesiophobia through three negative indirect pathways, via pain (β=-0.041), via pain catastrophizing (β=-0.079), and via the sequential "pain → pain catastrophizing" chain (β=-0.023, P＜0.001). Additionally, pain was found to indirectly contribute to kinesiophobia by increasing pain catastrophizing (β=0.112, P＜0.001), demonstrating a significant mediation effect in the model. Conclusion Kinesiophobia during rehabilitation among grassroots soldiers is primarily driven directly by pain and pain catastrophizing, while perceived social support exerts protective effects indirectly by alleviating pain and catastrophic cognitions. These findings provide empirical support for developing intervention strategies centered on enhancing social support, modifying catastrophic thinking, and optimizing pain management.

Graphical abstract

关键词

军事训练伤 / 康复 / 运动恐惧 / 疼痛 / 疼痛灾难化 / 领悟社会支持 / 结构方程建模 / 军事人员

Key words

military training injuries / rehabilitation / kinesiophobia / pain / pain catastrophizing / perceived social support / structural equation modeling / military personnel

随着军事训练的体能要求和训练强度日益增加，基层官兵在执行各种训练任务时发生的训练伤问题比较突出，不仅影响到官兵的身体健康，也对其心理状态产生重要影响^[1]。这种心理可能与恐惧、疼痛有关。运动恐惧是指患者因受到疼痛性损伤引起疼痛敏感性增强而对运动或身体活动产生的一种过度的、非理性的恐惧^[2]。运动恐惧与一些消极结果有关，包括康复速度减慢、无法恢复运动、未能达到伤前表现水平和再次受伤的风险增加等^[3]，不仅延缓了恢复进程，还可能导致个体的长期功能障碍。基于恐惧-回避理论模型，疼痛体验可能诱发灾难化思维，进一步加剧对运动的恐惧和回避^[4]。疼痛灾难化作为一种消极应对疼痛的方式，会对患者疼痛感知产生显著影响，当处于高水平的疼痛灾难化时，更倾向于放大疼痛程度，表现为高水平的运动恐惧和回避行为^[5]。社会支持是一种重要的社会环境因素，并对健康、功能及恢复产生正向影响^[6]。研究表明社会支持与运动恐惧密切相关^[7]。尽管现有研究已初步揭示疼痛程度、疼痛灾难化及社会支持对运动恐惧的独立影响，但针对四者间复杂交互作用的系统性研究仍显不足。既往研究多聚焦于单一因素或两两关系分析，缺乏对四者动态关联机制的整合性探讨，也未深入解析其联合作用对干预策略的指导意义，且现有研究多集中于民用医疗场景，对军事特殊环境下创伤康复的心理应激机制探索不足。基层官兵具有高体能负荷、强集体行动依赖性和特殊职业风险认知等特点，其运动恐惧的影响因素可能呈现差异化作用路径。鉴于此，本研究拟通过构建结构方程模型，分析疼痛程度、疼痛灾难化、领悟社会支持与运动恐惧的交互作用机制，探索运动恐惧的干预策略，以期为基层官兵军事训练、心理健康干预以及康复期管理等方面政策的制订提供证据支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择2024年10月— 2025年3月15个基层单位发生过军事训练伤的基层官兵作为调查对象。按照《军事训练伤诊断与防治原则专家共识(2022版)》^[8]，纳入标准：(1)有军事训练和急(慢)性损伤史；(2)体格检查有特定损伤症状和体征，或辅助检查有与损伤相关的异常改变。排除标准：无法独立完成调查问卷。本研究获得解放军总医院医学伦理委员会审批(伦审第S2024-374-01号)。所有调查对象均知情同意，且自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表由研究者结合基层单位实地调研情况和文献研究结果自主设计，包括性别、年龄、军龄、民族、独生子女、学历、城市/农村、婚姻状况、吸烟、饮酒、军事训练伤伤情、是否去医院就诊、是否在训练中反复受伤等。

1.2.2 运动恐惧Tampa量表(tampa scale for kinesiophobia，TSK)

TSK量表1990年由学者Kori和Miller等^[2]设计，1995年出版^[9]，用于评估慢性骨骼肌肉疼痛患者的运动恐惧程度。胡文^[10]对此量表进行翻译和修改。该量表共计17个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目计1 ~ 4分，1分表示“强烈不同意”，4分表示“强烈同意”，其中第4、8、12、16条目为反向计分，得分越高表示患者恐动程度越高，得分＞37分提示患者存在运动恐惧。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.923。

1.2.3 视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)

采用刻有数字的VAS卡，卡片最左端到最右边表示“无痛”到“最痛”。0分为无痛，轻度疼痛为1 ~ 3分，中度疼痛为4 ~ 6分，重度疼痛为7 ~ 10分。

1.2.4 领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)

PSSS量表最早由Zimet等^[11]编制，后经钟霞等^[12]修订为中文版PSSS量表，常用于评估个体感受到来自家人、朋友及其他相关人员支持的程度。该量表分为3个维度，即家庭支持、朋友支持、他人支持。每个维度包含4个条目，共有12个条目。受试者按“极不同意”到“极同意”进行Likert 7级评分法，得分范围为12~84分。总分越高，说明其领悟社会支持程度越高。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.972。

1.2.5 疼痛灾难化量表(pain catastrophizing scale，PCS)

PCS量表由心理学家Sullivan等^[13]编制，由中国香港学者Yap等^[14]于2008年引进并进行本土化转译。该量表包含反复思虑、夸大和无助3个维度，共计13个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目计0 ~ 4分，0分表示“完全没有”，4分表示“常常这样”，得分越高提示疼痛灾难化越严重，得分＞38分提示患者达到疼痛灾难化程度。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.927。

1.3 资料收集与质量控制方法

成立训练伤调査组，由卫生连军医任调查员，调查前对军医进行集中培训，统一调查方法和诊断标准。填表前对调查表内容进行解释说明，当场解答官兵提出的问题。剔除表格填写不完整及不符合统计要求者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0和Amos 29.0统计软件。根据样本量至少为条目数的5 ~ 10倍，本研究中43个条目，考虑20%无效率，估算样本量269 ~ 538例。为保证结构方程模型的稳定性，样本量至少为200例。非正态分布的计量资料用Md(IQR)表示；计数资料采用频数、百分比表示。各量表评分之间的相关性采用Spearman相关分析。构建结构方程模型，用极大似然估计法(maximum likelihood，ML)进行模型拟合，根据修正指数及专业知识对模型进行修正，并采用执行5 000次的Bootstrap Bias-corrected Method修正的95%的置信区间(confidence interval，CI)对中介效应进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义；以Bootstrap修正的95% CI上下限不包含0为中介效应有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本次调研在15家基层单位发放问卷657份，回收有效问卷627份，有效回收率为95.43%。627例基层官兵一般资料见表1。

2.2 基层官兵军事训练伤康复期TSK、VAS、PCS、PSSS得分情况

基层官兵军事训练伤康复期TSK中位得分为33(23 ~ 38)分，运动恐惧发生率为32.22%(202/627)。VAS中位得分为1(0 ~ 3)分。PCS中位得分为1(0 ~ 5)分，其反复思虑维度中位得分为0(0 ~ 2)分，夸大维度中位得分为0(0 ~ 1)分，无助维度中位得分为0(0 ~ 1)分。PSSS中位得分73(67 ~ 83)分，其家庭支持维度中位得分为25(23 ~ 28)分、朋友支持维度中位得分为25(22 ~ 27)分、他人支持维度中位得分为24(21 ~ 28)分。

2.3 基层官兵军事训练伤康复期运动恐惧、疼痛、疼痛灾难化、领悟社会支持的相关性分析

由表2可知，Spearman相关分析结果显示，运动恐惧与疼痛(r=0.413，P＜0.001)、疼痛灾难化(r=0.510，P＜0.001)呈显著正相关；与领悟社会支持(r=-0.266，P＜0.001)呈显著负相关。疼痛与疼痛灾难化(r=0.413，P＜0.001)呈正相关，与领悟社会支持(r=-0.191，P＜0.001)呈负相关。疼痛灾难化与领悟社会支持(r=-0.284，P＜0.001)呈负相关。

2.4 基层官兵军事训练伤康复期运动恐惧结构方程模型的构建

参考相关性分析结果，并在既往文献^[4-5，7]研究的基础上提出假设：领悟社会支持、疼痛程度及疼痛灾难化直接影响运动恐惧；疼痛灾难化在疼痛与运动恐惧之间起中介作用；疼痛灾难化在领悟社会支持与运动恐惧之间起中介作用；疼痛在领悟社会支持与运动恐惧之间起中介作用；领悟社会支持通过疼痛与疼痛灾难化的链式中介作用影响运动恐惧。以“领悟社会支持”为外生潜变量，其观察变量包括家庭支持、朋友支持、他人支持3个维度；以“疼痛灾难化”为内生潜变量，其观察变量为无助、夸大、反复思虑3个维度；以“疼痛”“运动恐惧”为内生显变量，构建假设模型。初始的适配度检验结果显示，χ²/df=3.024，拟合优度指数(gamma goodness-of-fit index，GFI)为0.981，调整后拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)为0.957，规范拟合指数(normed fit index，NFI)为0.922，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)为0.945，增量拟合指数(incremental fit index，IFI)为0.946，非规范拟合指数(tucker-lewis index，TLI)为0.904，近似根平均平方误差(root mean square error of approximation，RMSEA)为0.057，结构方程模型的拟合结果良好。通过模型修正后发现，模型的适配度没有显著的提升。因此在本次分析中，建立的结构方程模型(图1)基本达到稳定水平，将不再进行模型修正。

路径分析结果显示，总直接效应为0.585(P＜0.001)。疼痛灾难化对运动恐惧具有最强的正向直接效应(β=0.397，P＜0.001)，其次是疼痛(β=0.202，P＜0.001)；领悟社会支持对疼痛(β=-0.201，P＜0.001)、疼痛灾难化(β=-0.199，P＜0.001)直接效应均为负向，对运动恐惧直接效应不显著(β=-0.014，P=0.717)，见表3。总间接效应为-0.031(P=0.447)，主要经四路径实现：领悟社会支持→疼痛→运动恐惧(β=-0.041，P＜0.001)、疼痛→疼痛灾难化→运动恐惧(β=0.112，P＜0.001)、领悟社会支持→疼痛灾难化→运动恐惧(β=-0.079，P＜0.001)、领悟社会支持→疼痛→疼痛灾难化→运动恐惧(β=-0.023，P＜0.001)。运动恐惧总效应0.554(P＜0.001)，表明模型变量对其综合影响显著(表4)。

3 讨论

本研究通过对627例军事训练伤康复期基层官兵调研发现，运动恐惧发生率为32.22%，低于吴春香等^[15]调查的89例军事训练四肢骨损伤患者运动恐惧发生率43.82%，也低于Pontillo等^[16]调查的65例美军在理疗门诊就诊的膝关节疼痛患者运动恐惧发生率66%。导致此种差异的原因可能与疾病类型、调查时间、样本量大小等因素有关。运动恐惧是阻碍康复的重要心理因素，可能导致患者在康复过程中出现回避行为和功能障碍。本研究可为我军军事训练伤康复期运动恐惧现状提供证据支持，因地制宜地探索运动恐惧的测量工具、影响因素和干预措施。

结构方程模型结果显示，疼痛对运动恐惧的影响呈现“直接+间接”的双重路径：一方面直接作用(β=0.202，P＜0.001)，另一方面通过“疼痛→疼痛灾难化→运动恐惧”路径产生间接作用(β=0.112，P＜0.001)。该结果符合“生物-心理-社会”医学模式，即生理疼痛既可直接引发恐惧心理，又可通过认知加工放大恐惧程度^[17]。恐惧是对确定的、可识别的及立即的威胁产生的情绪反应，通过生理、认知和行为反应应对威胁。其习得基于经典条件反射，即厌恶的非条件刺激与中性的条件刺激重复配对，从而激发对条件刺激的恐惧^[18]。这是识别威胁并启动防御行为(如逃避)的适应性生存机制^[19]。但长期防御可能导致恐惧过度泛化，对无客观风险刺激产生回避^[20]。疼痛持续存在会降低运动信心，引发回避倾向，进而加重运动恐惧。疼痛是军事训练伤的常见伴随因素，也是一个全球性的健康问题^[21]。是造成身体残疾和工作失能的第二大原因，造成显著社会经济负担^[22]。对基层官兵而言，训练伤多为肌肉骨骼损伤，疼痛本身具有“警示功能”，但过度感知或灾难化认知可能导致不必要的运动回避，延缓康复，对基层单位战斗力产生负面影响。因此，针对基层官兵的康复干预需兼顾疼痛管理与认知调整，发挥基层军医的重要作用，协调多学科综合干预措施，确保基层官兵在康复过程中得到全面的支持和治疗，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗和行为疗法等，帮助士兵更好地应对康复过程中的挑战。

其次，本研究发现，疼痛灾难化对运动恐惧有核心驱动作用。结构方程模型中“疼痛灾难化→运动恐惧”的直接标准化系数为0.397(P＜0.001)，效应最强。该结果与Chmielewski等^[23]、Coronado等^[24]、George等^[25]的研究结果一致，证实PCS量表得分对运动恐惧具有正向预测作用，运动恐惧与疼痛灾难化个体持有的非理性疼痛认知密切相关。疼痛灾难化通过放大疼痛威胁感知，加剧运动恐惧及回避行为，影响康复进程。同时，疼痛灾难化还会影响个体对疼痛的应对方式，形成“疼痛→灾难化认知→恐惧→回避运动→功能退化→更严重疼痛”的恶性循环，与“恐惧-回避模型”(fear-avoidance model，FAM)^[26]高度契合，表明疼痛灾难化在运动恐惧和回避行为的形成中起着关键作用。因此，针对基层官兵的康复干预措施应特别关注疼痛灾难化的认知干预。建议基层主官及军医积极了解伤员对自身疾病的认知及体验，尽早识别疼痛灾难化思想，采用认知行为疗法、渐进性暴露疗法、正念冥想和放松训练等有效手段，引导其树立战胜疼痛的信念，预防运动恐惧的发生。这对于基层官兵的快速恢复和重返训练岗位具有重要意义。

社会支持包含“感知到的”(领悟社会支持)和“实际接收到的”社会支持，前者指个体对支持资源可获得性的主观感知，后者指支持资源的交换^[27]。在军事环境中，社会支持的这两种形式对于基层官兵的心理和行为健康具有重要意义。本次调查发现，领悟社会支持对运动恐惧有间接保护作用。尽管其对运动恐惧无直接影响(β=-0.014，P=0.717)，但通过两条关键路径发挥作用：一是直接降低疼痛(β=-0.201，P＜0.001)和疼痛灾难化(β=-0.199，P＜0.001)；二是通过“领悟社会支持→疼痛→运动恐惧”(β=-0.041，P＜0.001)、“领悟社会支持→疼痛灾难化→运动恐惧”(β=-0.079，P＜0.001)及“领悟社会支持→疼痛→疼痛灾难化→运动恐惧”(β=-0.023，P＜0.001)三条间接路径，显著降低了运动恐惧的总效应。该结果验证了社会支持理论“缓冲效应模型”——社会支持通过缓解压力源或负面认知间接发挥保护作用^[28]。一项系统评价显示，缓冲效用模型更能够解释社会支持和疼痛体验之间的关系^[29]。既往也有研究表明，社会支持与较低的疼痛感受及较高的疼痛耐受性相关^[30]。对基层官兵而言，康复期常伴随孤独感与无助感。在军事环境中，士兵面临着高强度的训练和任务压力，这种环境可能导致他们在受伤后更容易感到孤立无援。在军事训练伤康复期，社会支持的作用尤为关键。军事训练伤不仅对基层官兵的身体造成伤害，还可能对他们的心理和职业发展产生深远影响。因此，康复干预措施应特别关注社会支持的构建和强化。来自战友、家属及上级的情感支持、信息支持可能通过降低疼痛感知强度，减少对疼痛后果的过度担忧，从而间接减轻运动恐惧。建议利用基层官兵的凝聚力，组织受伤官兵参与支持小组，通过团队支持和同伴辅导，分享经验、互相鼓励和支持，帮助基层官兵建立积极的心理状态，建立归属感，减轻孤独感和无助感，增强康复信心。

本研究存在一定的局限性，如研究样本来源可能存在选择偏倚，以年轻男性未婚官兵为主，未来需纳入女性、已婚及重伤患者等以验证结论的普适性；所采用的测量工具虽大多具有较好的信效度，但不同工具间的协同性和深层次的心理测量维度挖掘仍有待进一步拓展和完善。

综上所述，针对基层官兵康复期运动恐惧的干预可从3个方面入手：一是构建支持性康复环境，通过加强战友陪伴、家属参与及军医心理疏导，提升官兵的社会支持感知；二是开展认知行为干预，通过健康教育和行为训练，降低疼痛灾难化水平；三是优化疼痛管理方案，在控制疼痛强度的同时，关注疼痛对心理状态的影响，避免“重生理、轻心理”的片面干预。未来研究可扩大样本量和样本范围，结合更多先进的测量技术和方法，进一步深化对基层官兵运动恐惧影响因素的探究，以期为军事训练伤康复领域提供更全面、精准且有效的理论支持和实践指导。

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基金资助

护理创新与培育专项(2021HL070)

研究生资助课题(JY2023C240)