血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的重要危险因素之一。ASCVD在中国的患病率持续上升，已成为重大公共卫生问题
[1]。全球约33%的死亡(约2 050万人)与ASCVD相关，其所导致的住院负担也给各国卫生系统带来沉重压力
[2-4]。羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxy-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)可有效改善血脂水平并降低心血管事件的风险，应用他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)达标后应继续长期应用，如能耐受应避免停用
[1]。一项纳入66项研究(n=3 345 718)的系统综述表明，与他汀类药物依从性不佳组相比，依从性良好组的全因死亡风险降低35%，主要心血管事件(包括心肌梗死和卒中)风险降低24% ~ 32%，其中，未确诊和已确诊ASCVD的患者坚持服用他汀类药物可使心血管事件的风险降低32%和25%，后者心肌梗死和卒中风险分别显著降低51%和50%，而停用他汀类药物会导致死亡风险增加90%。此外，依从性良好组(＞80%)与依从性中等组(40% ~ 79%)相比，其心血管事件风险降低了32%
[3]。在真实临床实践中，他汀类药物依从性不佳已成为一级和二级预防中普遍存在的全球性挑战
[5-6]，即使是高收入国家，也只有50%的患者能坚持处方治疗
[7]。当前他汀类药物依从性研究多侧重于依从率的量化统计及其影响因素分析，这些定量数据难以揭示患者不依从行为背后的深层动机与复杂决策过程。为此，本研究采用现象学研究设计，深入倾听患者长期服用他汀类药物用药体验与决策叙事，旨在为构建以患者为中心的管理策略提供重要参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：(1)年龄＞18周岁；(2)他汀类药物服药时间＞1年；(3)自愿参与并配合完成本研究。排除标准：(1)存在严重听力、语言障碍或认知功能障碍，无法完成访谈者；(2)患有重症精神障碍无法配合访谈者；(3)既往或当前参与其他可能影响本研究结果的临床研究。所有调查对象均知情同意。招募标准旨在覆盖具有不同年龄、性别、教育背景、他汀类药物分类、他汀类药物依从性表现(包括依从性高、中、低)、他汀类药物临床管理目标及使用时间等的患者，以确保样本在关键特征上具有多样性和良好的代表性。本研究经过解放军总医院医学伦理委员会审批(审批号：S2026-239-01)。
1.2 研究方法
1.2.1 服药依从性量表调查
2025年1 — 6月，对北京海淀区羊坊店街道某社区门诊服用他汀类药物的患者进行量表调查。采用《中文版8条目Morisky服药依从性量表》
[8]评价患者用药依从性现状，满分8分，得8分为服药依从性高，6 ~ ＜8分为服药依从性中，＜6分为服药依从性低。
1.2.2 质性访谈
(1)研究设计：本研究采用现象学研究设计，旨在深入理解患者长期服用他汀类药物的深层体验与意义建构。
(2)受访者招募：在完成上述量表调查的患者中，按依从性水平(高、中、低)分层，采用目的性抽样，从各组中选取具有代表性的患者进行半结构化深度访谈。
(3)制定访谈提纲：由在慢病管理方面拥有丰富临床经验的医师、护士和药师组成课题小组，在查阅国内外相关文献并经过小组讨论后制定初步访谈提纲，随后对2例患者进行预访谈和修订提纲，最终访谈提纲如下：①您能回忆一下当初是出于什么健康原因开始服用他汀类药物？大概是什么时候开始的？②在这么长的服药时间里，您是否有过忘记服药的经历？或者，有没有觉得每天/定期吃药是一件有点麻烦的事？当时您是怎么处理的？③整体来说，您觉得服用这个药给您带来的最大好处是什么？此外，它有没有给您带来困扰或担忧？④当您想到可能需要长期甚至终身服用这个药时，您内心的主要感受是什么？是什么信念或因素在支撑您一直坚持服用？⑤您会和您的家人或朋友聊起您在吃这类药吗？他们的看法对您有影响吗？另外，您和医师/药师交流用药情况时，感觉他们给您的帮助大吗？⑥请您谈谈从开始服用他汀类药物到现在，整个过程中的想法和感受。
(4)资料收集：访谈由受过质性研究训练的研究者执行，遵循现象学原则，通过反思与深度倾听，尽可能搁置自身预设，以开放态度捕捉受访者的真实体验。符合标准的受访者被邀请至预定地点，在研究团队的1名研究者介绍研究目的、意义及保密原则并获取知情同意后，接受一对一访谈。访谈严格遵循半结构化提纲，以开放性问题为主，鼓励受访者详尽描述其具体体验。访谈过程中，研究者采用复述、追问、总结等技巧进行深入挖掘。例如，当受访者提及“担心不良反应”时，研究者会进一步追问：“您具体担心哪种不良反应？”“这种担心是从什么时候开始的？”“当时医师是怎么跟您说的？”以引导受访者展开具体情境下的体验描述，而非停留在概括性陈述。研究者同步观察受访者的非语言信息(如表情、肢体语言等)，记录关键内容。每次访谈持续30 ~ 50 min。样本量的确定遵循质性研究的“信息饱和度”原则，在数据收集与分析同步进行的过程中，当访谈至16例受访者时，主要主题已趋于稳定，随后又访谈了4例受访者(n=20)，均未发现新的重要主题和维度，即达到了信息饱和，故停止招募。所有受访者依次被编码为P1 ~ P20。
为确保资料转录的准确性，研究者将每份访谈录音转录稿返还给受访者进行核对，请受访者确认内容是否真实反映了其本义。如有歧义或补充，研究者根据反馈进行修订。
(5)资料分析方法：资料分析遵循Colaizzi现象学分析法的核心步骤
[9]。在访谈结束24 h内将录音转录为文本，并进行沉浸式阅读以获取整体感；从中提取与现象相关的意义单元并进行编码；将编码汇聚形成主题，并细致描述其结构与内涵；最终整合为详尽的资料描述，由2名研究人员交叉分析，通过讨论解决编码分歧，确保分析结果扎根于受访者的原始陈述。为控制研究者主观偏见对分析的影响，研究者在访谈后撰写反思笔记，记录自身对访谈内容的初步理解及可能存在的预设，并在资料分析过程中持续进行自我反思，以保持对受访者体验的开放性。
2 结果
2.1 研究对象基本情况及服药依从性
纳入20例高胆固醇血症患者参与本研究，年龄38 ~ 74岁，其中男性11例，女性9例，使用他汀类药物持续时间1 ~ 14年。2例患者服药依从性高，2例服药依从性中，16例服药依从性低。见
表1。
2.2 患者认知态度与服药决策
2.2.1 疾病无症状与治疗必要性的质疑
患者普遍描述了因缺乏明显症状而产生的治疗困惑。P6提到：“我体型偏瘦，平时没有任何不适症状，每天服用这个药物让我不禁怀疑其必要性。”P2表示：“指标正常了，我想通过运动和饮食来维持，遂停药。”P14描述了情境性遗忘：“平时没感觉，也不难受，忙起来的时候，比如加班或者家里事情多时，就会忘记服药”。这种无症状状态导致患者难以将血脂指标与远期健康风险建立关联。P5表达了矛盾心理：“害怕一旦开始服药就无法停止，但又担心指标升高，只能断续服用药物。”患者通常在生化指标恢复正常后，倾向于通过生活方式调整替代药物治疗，或在日常事务繁忙时优先忽略服药，直至复查生化指标异常或出现临床症状，才重新考虑规律用药。
2.2.2 药物安全性担忧与风险规避行为
患者对他汀类药物安全性表达了普遍且具体的担忧，并据此采取了自认为安全的应对策略。P11的经历显示，医师的安全叮嘱若未充分解释，会直接引发患者对药物安全性的顾虑，而拒绝服药：“医师开药时，嘱吃药监测肝功能，未进行解释，我觉得吃药会损害肝脏，遂未服。”出于对药物安全性的主观顾虑，部分患者采取了非医嘱的用药调整行为。P9选择定期更换药物：“有的他汀类药物会引起肌痛，有的引起肝脏损害。为规避不良反应的风险，我选择定期更换不同的他汀类药物。”P10则采取自行减量：“为了降低药物不良反应，我会定期把药物剂量减半。”此外，对于合并多种慢性疾病的患者而言，新增他汀类药物治疗被患者视为一种额外的用药负担和新的安全风险源。P13明确表达了抗拒：“我身患多种疾病，服用药物较多，现在血脂异常，需要加服他汀类药物，不想再增加服用的药物。”患者通常通过拒绝服药、自行调整方案或抗拒新增治疗等方式来应对其安全顾虑，反映出患者对安全性的过度关注。
2.3 医疗服务
2.3.1 诊疗规范执行不一
部分患者描述了在就诊过程中接收到矛盾医疗建议的体验，具体体现在治疗启动、治疗目标的设定以及患者对药物的耐受性等多个关键环节。在药物治疗启动阶段，患者面临“治与不治”的根本矛盾。P15提到：“体检血清总胆固醇为5.0 mmol/L，有的医师建议可以不用服他汀类药物，先回去锻炼、减肥、戒烟，半年后复查；有的医师建议立即服药。”在治疗目标设定上，表现为对同一指标的不同达标要求。P12也表达了类似的困惑：“一名医师强调我的低密度脂蛋白胆固醇必须降到1.8 mmol/L以下，另一名医师认为我这个年纪能控制在正常范围即可。”面对剂量调整或不良反应处理时，不同医师的矛盾建议会进一步削弱患者对治疗方案的信赖。P3：“服用他汀类药物出现肌肉酸痛就诊时，一名医师建议剂量减半观察一下，另一名医师认为减量会影响疗效，建议更换药物。”患者面对这些矛盾信息时，普遍感到困惑，并对治疗方案的权威性产生怀疑。
2.3.2 医患沟通不足
医患沟通的具体内容与方式会影响患者对治疗的理解和重视程度。首先，当医师对治疗必要性和安全信息未被充分强调时，患者倾向于依据自身感受作决策。P4表示：“血脂指标异常，医师没有强调必须服用，我没有不舒服，就想着再观察一下。”当患者提出具体疑虑时，若得到的回应过于简化，会使其感到困惑。P13描述了这种体验：“我向医师咨询服用他汀类药物的不适时，他边开处方边简单回应‘再观察看看’。”其次，在复杂的多重共病患者的门诊管理中，针对他汀类药物的沟通被其他更为紧迫的临床问题所挤占，进一步降低患者对治疗必要性的坚持。P20明确感知到了这种关注转移：“每次复诊，时间有限，医师更关注我的血糖，未关注他汀类药物的治疗效果。”患者通常在关键信息未被充分解释、或自身疑虑未得到明确回应时，倾向于依据个人判断调整服药行为。
2.4 社会与环境因素
2.4.1 亲友健康素养的影响
本研究发现，患者身边亲友的健康观念，会因有具体明确的建议或者持续的担忧而对其服药依从性产生直接影响。亲友常基于“自然疗法”或生活干预等替代治疗方案，建议患者停药。P8的经历是：“朋友和我说，三亚空气好，注意饮食、运动完全可以停药，于是，我停药半年，在体检时发现胆固醇指标更高了，又开始服用他汀类药物。”亲友强化患者对药物安全性的强烈忧虑，将身体任何不适都归因于药物，形成持续的心理压力。P16描述了这种压力：“天天吃，家人总是担心把肝吃坏了，身体稍有不适就催促我停药。”患者通常在亲友的劝说或压力下，改变服药行为。
2.4.2 网络健康信息的困扰效应
部分患者表示，互联网上关于他汀类药物安全性及必要性的负面信息，加剧了他们的用药焦虑。P4表示：“看到他汀类药物能导致糖尿病的信息后，开始寻求生活方式干预、保健品或中医替代治疗等。”P18也说：“看到某些食物，如西柚汁与他汀类药物联合应用时，会导致肌病的发生。”对饮食搭配产生担忧。值得注意的是，当患者就负面信息向医师求证时，若未获得明确的回应，其焦虑感反而加剧。例如针对P3提及：“看到他汀类药物能导致抑郁症的发生，我向医师咨询时，医师未发表看法。”然而，也有部分患者在接触过负面信息后，仍能坚持治疗。P17表示在血脂正常后，看到“他汀类药物不良反应太大，长期服用会损伤身体，血脂正常后就应该停药”，但通过与医师的充分沟通或对自身病情的认知，最终选择继续服药。由此可见，患者在接触负面信息后，若未能获得专业澄清，易陷入用药焦虑或转向替代治疗；反之，若医师能及时给予科学解释，则有助于其树立治疗信心。
3 讨论
他汀类药物是目前治疗高胆固醇血症和预防心血管事件的一线治疗药物
[10]。其临床有效性高度依赖于患者的用药依从性与持续性
[11-13]。依从性不佳导致疾病控制恶化、生存率下降、复发风险升高、生活质量降低及医疗费用增加
[14]。回顾性研究证实，既往心血管疾病患者他汀类药物依从性低于50%时，死亡风险增加约30%
[15]。值得注意的是，即使是中等水平的依从性也能给患者带来显著的保护效应，在出现不良反应后仍坚持治疗的患者，其死亡风险显著低于停药者
[16]，凸显了持续用药对改善临床预后的关键作用
[3]。因此，规范血脂管理，提高用药依从性，对降低冠心病和脑卒中等心血管事件具有重要意义
[17]。
3.1 改善患者对高胆固醇血症及他汀类药物的认知与信念
既往接受过他汀类药物治疗的患者具有更高的药物依从性和持久性，这可能源于熟悉药物使用过程增强了患者的用药信心，同时，既往治疗经历也使其对药物不依从可能导致的负面后果有了更深刻的认识
[11]。本研究发现，患者对高胆固醇血症的疾病特征及其控制不佳所致心血管事件风险缺乏了解、对他汀类药物不良反应过度担心，成为其拒绝启动或长期坚持治疗的主要原因。疾病隐匿性及药物预防疗效不易被感知，患者对长期使用药物产生质疑与担忧，与能明显缓解症状的药物相比，他汀类药物更容易被忘记服用
[18]。此外，对“患病”身份的抗拒(对疾病的理解)、对长期使用药物的担忧、对药物作用机制以及健康风险和药物不良反应的不确定性、对医师开具他汀类药物的质疑等是患者接受他汀类药物治疗的主要障碍
[18]。Beh等
[19]研究认为，患者他汀类药物知识的缺乏仍是优化他汀类药物治疗的关键障碍。Yoon等
[20]研究发现对服用药物不良反应的恐惧是影响药物依从性的主要因素。值得注意的是，传统文化观念如“是药三分毒”进一步加剧了患者的治疗惰性，使其在长期用药过程中面临更多障碍。本研究中部分患者经历了停药后复发，最后规律服药的过程，这提示在治疗早期，医师优先确定最耐受的他汀类药物方案，可以提高他汀类药物的长期依从
[21]。基于上述分析，临床干预应从以下方面入手：首先，应强化对疾病知识的教育，医师可使用通俗易懂的语言及医学道具向患者解释高胆固醇血症的隐匿性、动脉粥样硬化进展过程及其与发生心血管事件的相关性等。其次，化解药物安全顾虑，针对患者对他汀类药物不良反应的恐惧，医务人员不仅应向患者介绍治疗获益和风险，更应系统讲解药物常见不良反应的识别方法、必要的监测指标以及具体应对策略，让患者感受到“有备无患”的安全感。在此基础上，再结合具体的临床数据，向患者阐明他汀类药物预防作用的价值、长期治疗的必要性及心血管事件风险降低幅度等，坚定患者终身服药的信念。
3.2 提升医疗行为和优化医患沟通
降脂治疗是一种长期的、通常需终身坚持的风险调整策略，其关键在于持续监测以达到并维持目标LDL-C水平
[22]。然而，这一理想目标在各国医疗实践中普遍难以实现，受限于门诊时间、随访机制不完善、管理效能不足等结构性困境。不同层级医疗机构的医师在专业知识和指南更新上的差异，导致诊疗规范执行的不一致是影响依从性的重要因素
[23]。本研究发现，当患者从不同医师处获得LDL-C目标值、他汀类药物选择或不良反应处理的矛盾意见时，会陷入困惑，对治疗方案的权威性和必要性产生怀疑，会削弱患者的治疗信念，进而可能表现为不规律服药行为、自行减量或中断治疗等。Liao等
[24]研究证实，提高他汀类药物依从性需以加强医患互动为基础，投入时间解释长期预防用药的重要性并针对性解决实际障碍。因此，提升他汀类药物依从性时，不能仅着眼于患者个人行为，还需审视其背后医疗行为的连续性。患者固定医师有助于清除依从性障碍，改善用药依从，还可以增强患者对医师的信任。Warren等
[25]研究表明，医疗服务连续性(以患者在同一名医师处就诊的比例衡量)与他汀类药物依从性呈独立正相关，该正向关联在初次使用他汀的患者中尤为显著。具体而言，当患者超过75%的社区诊疗集中在同一名医师时，其服药依从性更高，且该关联独立于人口学特征、健康相关因素。同时，对医师进行继续医学教育，尤其是更新其对最新血脂管理指南的知识，有助于医师对患者咨询的医疗问题做出准确的判断。有研究指出，医师和药师对他汀类药物治疗的临床知识存在不足，需加强相关教育干预
[26]。
良好、充分的医患沟通是医疗信息传递、构建信任、促进共同决策的关键
[27]，医患沟通不足往往直接影响患者的治疗意愿与行为。例如，医师若未能以通俗语言充分解释高胆固醇血症的隐匿性危害、他汀类药物的预防价值及预期获益，患者则难以建立理性的“风险-获益”认知，进而影响服药依从性。针对这一困境，培训医师的沟通技巧，及时解决患者关注的临床问题、治疗过程透明、客观告知常见不良反应发生概率、建立系统监测方案与应对流程，同时强调常规剂量的安全性等
[20]，通过医患共同决策而提高患者满意度和药物依从性。Ahmed等
[28]的研究也证实，临床医师更深入地询问患者对药物不良反应的了解情况，能使患者感到被倾听，从而增强其使用他汀类药物治疗的意愿。稳定、互信的医患关系是建立良好沟通的基础，有助于形成统一且持久的治疗共识，是保障长期规律用药的关键。
本研究还发现，在短暂的门诊接诊中，医师优先处理更紧迫的临床问题，而忽视主动询问服药情况和强调血脂管理重要性，会无形中向患者传递一个信号“这个药没那么重要”，从而使患者出现他汀类药物治疗惰性。这种医疗互动中缺乏强化而导致的隐性忽视，是降低依从性的一个重要诱因。这与Beh等
[19]研究相似，即他汀类药物的长期管理易被简化或推迟至后续就诊。因此，可建立多重共病患者临床药学门诊，或改善医疗记录系统功能，如在电子病历系统中记录患者目标LDL-C信息及在监测患者不依从时触发提醒系统，提高就诊及咨询过程中收集信息的效率，从而有助于医师向患者交代他汀类药物治疗效果及用药提醒等。此外，Hirsh等
[29]提出，为突破临床中医师时间受限的问题，应建立基于团队协作模式，即由不同医疗专业人员遵循协调一致的工作流程，共同负责对患者用药依从性的监控和强化，如全面的患者教育计划、结构化随访预约、鼓励使用依从性支持工具(如分药盒)、搭载用药提醒功能的数字健康应用程序，药房主导的自动电话干预以及减少不良反应的策略，包括用相同或不同的他汀类药物或较低的他汀类药物剂量进行再激发
[30-31]。总之，让患者意识到有医学专业人士协助其科学用药，既是一种监测，也是一种激励，有助于提高患者的用药依从性。
3.3 构建支持性社会环境
本研究发现，他汀类药物服药依从性显著受到外部社会环境的双重影响。在社交层面，亲友的健康观念直接影响患者的治疗决策，尤其当亲友基于关怀提出建议时，其情感说服力往往超过专业医疗意见，易导致患者中断治疗。值得注意的是，亲友的观念并非凭空产生，其信息来源同样深受网络环境和公共教育的影响，亲友的“停药建议”和“安全担忧”，往往是对其自身接触的片面或过时的网络信息的二次传播，或源于长期公共健康教育中对血脂管理重要性强调不足所形成的普遍认知偏差。一项有本科生参与的研究表明，参与者接触他汀类药物的益处和管理不良反应的相关信息，使其更倾向于推荐年长亲属遵守医师建议
[32]。因此，亲友圈在无意中成为了健康信息的放大器。在信息层面，网络健康信息会对患者及社区群体的健康行为产生正向或负向影响
[33]。Lim等
[34]前瞻性队列研究证实，对他汀类药物使用过分担忧的患者更倾向于主动搜索在线健康信息，且表现出更低的药物依从性，提示患者的顾虑可能驱动其信息搜索行为，网络健康信息不仅影响个体健康的决策与行为，也可能在医患之间引发认知混乱。社交媒体上药物的负面信息会进一步加剧患者对药物安全性的担忧，算法持续推送更易形成“信息茧房”，进一步固化患者认知偏差，这成为他汀类药物依从性差、心血管事件增加的重要诱因之一
[35]。在线健康信息所触发的情绪反应(如不确定性与无助感等)会直接削弱患者继续他汀类药物治疗的信心与决策，从而影响依从性。因此，医务人员应主动介入患者的信息环境，在沟通中积极应对患者的担忧、无助等情绪，并通过提供清晰可及的循证医学信息，有效疏导错误信息的负面影响，以支持其做出理性治疗决策
[33-34]。本研究结果也印证了这一点，有效的医患沟通有助于患者抵御错误信息的干扰，坚定治疗信念。
亲友健康素养与网络健康信息相互交织，共同影响患者的健康决策。亲友健康素养根植于其自身的认知环境，而该环境又与网络健康信息生态和公共健康教育的质量紧密相联。因此，有必要从公共卫生层面推动多方协同的健康教育，联合卫生部门、制药企业、医务人员及学术机构等，共同构建以患者为中心的网络健康信息生态，提升患者及其家庭成员的健康素养，从而改善用药依从。
3.4 从疾病管理到生活整合
本研究也注意到，患者的社会人口学因素影响患者疾病认识和日常生活，进而影响服药依从性。教育背景影响着受访者用药的决策，教育程度较低的受访者倾向于根据个人感受(如无症状、体型偏瘦、指标正常)和简单的健康信念(通过运动和饮食维持、依靠中医)做出停药决定，而教育程度较高的受访者在“用药恐惧”和“疾病担忧”之间犹豫，做出断续服药的折中行为。从事轮班、作息不规律工作以及家庭或者工作事务过于繁忙的患者更频繁地提及“容易忘记服药”，不能建立良好的用药习惯。值得注意的是，本研究所有受访者均来自医疗保障高度可及人群，这意味着“就医便利程度”或“经济压力”等因素被极大控制，这些外部因素被最小化后，内在的心理与认知因素就成为影响依从性的突出因素。总之，教育背景、工作和生活模式等因素深刻影响患者认知模式、服药习惯等，进而影响服药依从性。这提示，改善依从也必须将患者的这些因素纳入考量，实现从“疾病管理”到“生活整合”的转换。
首先，本研究作为一项探索性的质性研究，旨在揭示特定情境下影响他汀类药物依从性的复杂动因，其价值在于为后续研究提供一定的理论假设、为临床实践提供深度理解，而非进行统计推断。其次，尽管采用了目的性抽样以捕捉多样性，但样本可能未涵盖所有文化背景、医疗环境等因素，未来研究可通过纳入更广泛亚群或开展多中心设计研究来拓展本研究发现的外部效度。近期一项系统综述确定了影响依从性的可变因素，包括患者的信念、疾病知识、环境和社会影响，并认为患者与提供者之间的密切关系是依从性关键促进因素
[36]。这一发现与本研究结果高度一致。
综上，他汀类药物作为心血管疾病预防的基石，其长期规范使用对降低心肌梗死、卒中等风险至关重要。提升依从性需超越单一的服药依从管理模式，构建一个整合认知教育、医患合作与系统支持的协同干预框架，从而推动患者向主动的健康管理者转变，最终实现心血管疾病的长期有效预防。
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