离退休糖尿病患者疾病知识对糖化血红蛋白和并发症的影响分析——基于结构方程模型的研究

Impact of disease knowledge on glycated hemoglobin and complications in retired diabetic patients： A structural equation modeling analysis

摘要

背景 系统性的疾病认知不仅有助于患者建立科学的健康信念，更能促进其自我管理行为，从而有效控制疾病进展。目前针对离退休老年2型糖尿病患者群体，其知识掌握程度与血糖控制及并发症发生之间的定量关系尚缺乏深入研究。 目的 了解离退休2型糖尿病患者知识水平、血糖控制及糖尿病并发症情况，利用结构方程模型分析患者血糖控制及并发症管理情况的影响因素。 方法 采用便利抽样法于2024年1 — 6月在北京市12个干休所对2型糖尿病老年患者开展横断面调查，收集患者一般临床资料，使用密西根糖尿病知识测试问卷(Michigan Diabetes Knowledge Test，DKT)调查患者疾病知识水平情况，通过结构方程模型分析DKT各维度与糖化血红蛋白(HbA1c)和并发症发生情况的关联。 结果 共纳入210例老年2型糖尿病患者，平均年龄(75.4±8.8)岁，男性180例，女性30例。糖尿病病程10年以上患者100例(47.6%)，HbA1c的均值为(8.19±2.38) mmol/L，HbA1c＞6.5%(控制较差者)有144例(68.6%)，糖尿病并发症数目中位数为1(范围：0 ~ 2)，合并≥1种并发症171(81.4%)例。患者DKT得分均值为(13.69±4.01)分，处于中等水平；其中饮食管理维度得分为(3.93±1.66)分，运动管理中位数为1(范围：0 ~ 1)，足部护理中位数为0(范围：0 ~ 1)，胰岛素管理维度(5.19±1.84)分，糖尿病并发症管理(3.48±1.10)分。结构方程模型显示，DKT问卷的饮食管理(β=-0.232，P＜0.001)、运动管理(β=-0.250，P＜0.001)、胰岛素管理(β=-0.214，P＜0.001)对糖化血红蛋白有显著影响；而饮食管理(β=-0.140，P＜0.05)、运动管理(β=-0.158，P＜0.05)、糖尿病并发症管理(β=-0.177，P＜0.01)、足部护理(β=-0.164，P＜0.05)对并发症数量有显著影响。模型拟合结果显示，该结构方程模型整体拟合度较好(χ²/df=2.612、GFI=0.950、AGFI=0.912、NFI=0.960、IFI=0.975、CFI=0.974、TLI=0.963、RMSEA=0.073)，具有良好的适配度。 结论 离退休2型糖尿病患者血糖控制现状不容乐观，疾病知识水平处于中等，结构方程模型明确了糖尿病知识水平对疾病结局的因果影响路径—饮食、运动、胰岛素管理直接影响HbA1c，饮食、运动、并发症管理、足部护理直接影响并发症发生情况。医护人员应结合患者个体特点，针对性开展疾病知识健康教育，提升患者疾病认知水平，促进血糖行为改善，提高生活质量。

Abstract

Background A systematic understanding of the disease not only helps patients establish a scientific health belief but also promotes their self-management behaviors, thereby effectively controlling disease progression. Currently, for the specific population of retired elderly patients with type 2 diabetes, there is still a lack of in-depth quantitative research exploring the relationship between their level of knowledge mastery and both glycemic control and the occurrence of complications. Objective To investigate the levels of disease-related knowledge, glycemic control, and diabetes complications among retired patients with type 2 diabetes, and analyze the influencing factors of glycemic control and complication management using structural equation modeling. Methods A cross-sectional survey was conducted among elderly patients with type 2 diabetes in 12 retirement homes in Beijing from January to June 2024 using convenience sampling. General clinical data of the patients were collected, and their disease knowledge level was investigated using the Michigan Diabetes Knowledge Test (DKT). The association between each dimension of the DKT and glycated hemoglobin (HbA1c) and the occurrence of complications was analyzed using structural equation modeling. Results A total of 210 elderly patients with type 2 diabetes were included, with an average age of (75.4 ± 8.8) years, including 180 males and 30 females. There were 100 patients (47.6%) with a disease duration of more than 10 years, and the mean HbA1c was (8.19 ± 2.38) mmol/L. There were 144 patients (68.6%) with HbA1c ＞ 6.5% (poorly controlled). The median number of diabetes complications was 1 (range: 1 - 2), and 171 patients (81.4%) had ≥ 1 complication. The mean DKT score was (13.69 ± 4.01) points, which was at a medium level. The score for dietary management was (3.93 ± 1.66) points, the median for exercise management was 1 (range: 0 - 1), the median for foot care was 0 (range: 0 - 1), the score for insulin management was (5.19 ± 1.84) points, and the score for diabetes complication management was (3.48 ± 1.10) points. The structural equation model showed that dietary management (β=-0.232, P＜0.001), exercise management (β=-0.250, P＜0.001), and insulin management (β=-0.214, P＜0.001) had significant effects on HbA1c; while dietary management (β=-0.140, P＜0.05), exercise management (β=-0.158, P＜0.05), diabetes complication management (β=-0.177, P＜0.01), and foot care (β=-0.164, P＜0.05) had significant effects on the number of complications. The model fit results showed that the overall fit of the structural equation model was good, with a good degree of fit. Conclusion The current blood glucose control status of retired patients with type 2 diabetes is not optimistic, and their disease knowledge level is at a medium level. The structural equation model clarified the causal influence path of diabetes knowledge level on disease outcomes - dietary, exercise, and insulin management directly affect HbA1c, while dietary, exercise, complication management, and foot care directly affect the occurrence of complications. Medical staff should carry out targeted health education on disease knowledge based on the individual characteristics of patients to improve their disease awareness, promote behavioral improvement in blood glucose control, and enhance their quality of life.

Graphical abstract

关键词

2型糖尿病 / 知识水平 / 糖化血红蛋白 / 糖尿病并发症 / 影响因素 / 结构方程模型

Key words

type 2 diabetes / knowledge level / glycated hemoglobin / diabetes complications / influencing factors / structural equation model

2型糖尿病是我国老年人常见的慢性疾病，随着人口老龄化进程加剧，其防控形势日益严峻^[1]。离退休干部群体多集中居住于干休所，生活方式与医疗照护模式具有特殊性^[2]，该群体的糖尿病健康管理易出现健康素养不足、个体化健康行为依从性差等问题^[3]，针对该群体开展精细化糖尿病管理研究具有重要现实意义。

患者疾病知识水平是影响其自我管理行为与健康结局的关键因素。张金玲等^[4]研究指出，提升慢性病患者的疾病认知有助于促使其形成健康行为。目前国内关于离退休干部健康知识的研究多为一般性调查^[5]，缺乏对糖尿病这一特定疾病的机制化探讨，且糖尿病知识涵盖饮食、运动、用药、并发症管理等多个维度，各维度交互作用及对血糖控制、并发症发生的影响机制尚未明确。传统的回归分析难以揭示多维度知识的内在结构及其对结局变量的综合路径，因此构建能评估评估多维度知识并解析其作用机制的理论模型尤为必要。而结构方程模型^[6](structural equation model，SEM)能够同时处理潜变量与显变量，并量化多条因果路径的效应大小，适用于“知识-结局”机制的解析^[7]。

本研究以离退休干部为对象，调查其糖尿病知识水平，并将SEM应用于该群体糖尿病管理领域，旨在评估该群体糖尿病各维度知识水平现状，并通过构建SEM，量化饮食管理、运动管理、胰岛素管理、足部护理及并发症管理认知五个维度对糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)和并发症的作用，研究结果将明确该人群血糖控制的关键知识靶点，为干休所及基层医疗机构制定差异化、精准化的健康教育干预方案提供理论与实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2024年1 — 6月于北京市海淀区、丰台区12个干休所的210名老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》中老年T2DM的诊断标准^[8]；(3)糖尿病病史≥3个月；(4)对本研究知情同意且自愿参加。排除标准：(1)有认知障碍；(2)存在精神疾病者；(3)不能正常沟通交流。本研究通过解放军总医院医学理论委员会批准(编号：S2024-173-01)。

1.2 样本量估算

本研究根据Kendall提出的样本量估算原则^[9]，样本量应为变量数量的10 ~ 20倍，本研究共设置11个人口学变量和5个因变量维度，共计16个变量，考虑到约20%的问卷存在无效或流失情况，所需样本量至少约为192例，为确保研究结果可靠，本研究最终将样本量确定为220例。

1.3 研究方法和指标

1.3.1 一般资料调查表

内容结构自主设计，主要包括性别、年龄、子女数、身高、体重、居住情况、文化程度、收入情况等。

1.3.2 密西根糖尿病知识测试问卷(Michigan Diabetes Knowledge Test， DKT)

DKT是美国密歇根糖尿病研究与培训中心在原始糖尿病知识测试的基础上修订而成的标准化测评工具，主要用于评估糖尿病患者对疾病管理的基本认知水平，以指导健康教育和自我管理干预评估患者疾病知识水平掌握情况^[10]。该问卷内容包括糖尿病饮食、运动锻炼、足部护理、并发症管理、胰岛素管理5个维度^[11]，共23个条目，Cronbach’s α为0.806^[11]，问卷采用单选题的形式，每题1分，答对计1分，答错不得分，满分23分；知识水平较低(≤11分)，知识水平中等(12 ~ 17分)，知识水平较高(18 ~ 23分)，得分越高，表明患者的对糖尿病知识掌握的程度越好^[12]。

1.3.3 结局指标

糖尿病并发症情况和HbA1c。患者的HbA1c检测结果，均提取自干休所近3个月内为患者完成的空腹静脉血检测报告，检测仪器为全自动生化分析仪，检测方法为高效液相色谱法，结果判定《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》中老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的诊断标准^[8]；糖尿病并发症情况以及病程则通过查阅患者的保健病历获得，并发症均由三级医院内分泌科依据临床症状、影像学及实验室检查结果确诊，确保指标收集的客观性与准确性。

1.3.4 结构方程模型建立

本研究设置糖化血红蛋白和并发症数量作为结局变量，将糖尿病饮食、运动锻炼、足部护理、并发症管理、胰岛素管理5个维度，以及年龄、病程、体质量(body mass index，BMI)人口学变量作为潜变量。初始模型假设所有潜变量对HbA1c、并发症数量均有直接影响，根据模型拟合指标评估和路径系数显著性的结果。

1.4 质量控制

由经过统一培训的2名医护人员采用统一设计问卷对研究对象进行资料收集，使用统一指导语，对于年纪较大、阅读有困难者，由调查员提问，患者回答的形式辅助填写问卷，填写时间控制在15 min内，问卷填写完毕后，由调查者当场检验并回收，确保资料完整有效。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料以频数表示。采用皮尔森相关分析法进行检验饮食管理认识、运动管理认识、足部护理认识、糖尿病并发症管理认识、胰岛素管理认识、糖化血红蛋白、并发症数量的相关性。利用Amos 26.0软件构建患者糖化血红蛋白、并发症数量的SEM，初始模型假设5个维度和年龄、病程、BMI对HbA1c、并发症数量均有直接影响，本研究采用最大似然估计(maximum likelihood，ML)方法进行参数估计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共发放调查问卷220份，有效问卷210份，有效回收率为95.45%。210例研究对象中男性180例(85.7%)，女性30例(14.3%)，年龄(75.4±8.8)岁，多数为已婚191例(90.95%)，文化程度以本科以上学历为主(174例，82.9%)，135例(64.3%)患者家庭月收入＞30 000元，204例患者(97.1%)处于非独居状态。见表1。

2.2 糖尿病病情

糖尿病病程10年以上患者100例(47.6%)，HbA1c的均值为(8.19±2.38) mmol/L，HbA1c＞6.5%(控制较差者)有144例(68.6%)，糖尿病并发症数目中位数为1(范围：1 ~ 2)，有171(81.4%)例并发症≥1种。

2.3 研究对象糖尿病知识掌握情况

研究结果显示，患者23个条目平均得分为(13.69±4.01)分，整体处于中等水平，其中饮食管理(3.93±1.66)分，运动管理中位数为1(范围：0 ~ 1)，足部护理中位数为0(范围：0 ~ 1)分，糖尿病并发症管理(3.48±1.10)分，胰岛素管理(5.19±1.84)分。见表2。

2.4 糖尿病知识与糖化血红蛋白及并发症的关系

糖化血红蛋白与饮食管理认识(r=-0.470，P＜0.01)、运动管理认识(r=-0.521，P＜0.01)、足部护理认识(r=-0.449，P＜0.01)、糖尿病并发症管理认识(r=-0.306，P＜0.01)以及胰岛素管理认识(r=-0.466，P＜0.01)均呈显著负相关，见表3。

糖尿病并发症数量与饮食管理认识(r=-0.430，P＜0.01)、运动管理认识(r=-0.508，P＜0.01)、足部护理认识(r=-0.415，P＜0.01)、糖尿病并发症管理认识(r=-0.427，P＜0.01)以及胰岛素管理认识(r=-0.565，P＜0.01)均呈显著负向关。见表3。

2.5 离退休2型糖尿病患者血糖控制和并发症控制影响因素结构方程模型分析

通过结构方程模型分析饮食管理、运动管理、足部护理、糖尿病并发症管理与胰岛素管理对糖尿病并发症数量和糖化血红蛋白的影响。模型整体拟合度较好，适合后续路径分析(Χ²=2.612＜3，符合理想拟合标准；GFI=0.950、AGFI=0.912、NFI=0.960、IFI=0.975、CFI=0.974、TLI=0.963均＞0.9，表明模型的比较拟合度非常高；RMSEA=0.073，说明模型的近似误差非常小，拟合效果优秀)。

路径分析表明，饮食管理(β=-0.223，P＜0.001)、运动管理(β=-0.25，P＜0.001)和胰岛素管理(β=-0.214，P＜0.001)3个维度得分与HbA1c呈显著负相关，而糖尿病并发症管理(β=0.005，P＜0.05)和足部护理(β=-0.111，P＞0.05)维度得分与HbA1c相关不显著。饮食管理(β=-0.14)、运动管理(β=-0.158)、糖尿病并发症管理(β=-0.177)足部护理(β=-0.164)均与糖尿病并发症数量显著相关(P＜0.05)，胰岛素管理认识(β=-0.061)与糖尿病并发症数量相关性未达到显著水平(P＞0.05)。见图1、表4。

3 讨论