呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标体系构建

Construction of a nursing quality evaluation index system for inter-hospital transfer of critically ill patients with respiratory infectious diseases

摘要

背景 呼吸道传染病危重患者院际转运风险高、环节多，转运不良事件发生率较高，但现有护理质量缺乏专用的评价指标体系。 目的 构建呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标体系，为呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价提供参考，为转运患者的救护安全提供保障。 方法 基于Donabedian三维结构理论，通过文献分析提取初始指标条目池；对12名医护人员、转运司机及患者家属进行半结构式访谈，补充条目形成指标体系初稿；于2025年2 — 8月遴选15名来自急救护理、重症护理、传染病护理、感染防控等领域的专家，开展3轮德尔菲专家函询，对指标进行筛选与修订；运用层次分析法确定各级指标权重，最终构建评价指标体系。 结果 文献分析共提取3个一级、13个二级、40个三级指标。半结构访谈提炼11个主题，补充了转运心理护理、职业暴露处置等实践指标，形成涵盖结构、过程、结果3个一级指标，11个二级指标及45个三级指标的评价指标体系初稿。３轮德尔菲函询每轮均发放15份问卷，有效回收率均为100%，专家权威系数分别为0.83、0.89、0.91，整体指标的肯德尔协调系数分别为0.184、0.194、0.185(P＜0.001)，经３轮函询修订，最终形成包含组织制度与资源准备、转运全流程管理、转运质量与安全评价3个一级指标、9个二级指标、27个三级指标的护理质量评价指标体系。 结论 本研究构建了一个维度完整、权重合理的呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标体系，可为该类患者转运护理质量的标准化评估与持续改进提供科学参考框架。

Abstract

Background The inter-hospital transfer of critically ill patients with respiratory infectious diseases involves high risks and multiple procedures, with a relatively high incidence of adverse transfer events. However, the existing nursing quality assessment lacks a specific evaluation index system. Objective To construct a nursing quality evaluation index system for inter-hospital transfer of critically ill patients with respiratory infectious diseases, thereby providing references for evaluating nursing quality and ensuring patient safety during transfer. Methods Based on Donabedian's three-dimensional structure theory, an initial indicator pool was derived through literature analysis. Semi-structured interviews were conducted with 12 healthcare professionals, ambulance drivers, and family members of patients to supplement the indicators and form a preliminary version of the index system. From February to August 2025, 15 experts in emergency nursing, critical care nursing, infectious disease nursing, infection prevention and control, and related fields were selected to participate in three rounds of Delphi expert consultation for indicator screening and revision. The analytic hierarchy process was used to determine the weights of indicators at each level, and the final evaluation index system was established. Results Literature analysis yielded 3 first-level, 13 second-level, and 40 third-level indicators. Semi-structured interviews generated 11 themes and added practical indicators such as psychological care during transfer and management of occupational exposure, resulting in a preliminary system comprising 3 first-level (structure, process, outcome), 11 second-level, and 45 third-level indicators. In each of the three Delphi rounds, 15 questionnaires were distributed, and the effective response rate was 100%. The expert authority coefficients were 0.83, 0.89, and 0.91, respectively; the Kendall's coefficients of concordance for the overall set of indicators were 0.184, 0.194, and 0.185 (all P ＜ 0.001). After three rounds of revision, the final nursing quality evaluation index system consisted of 3 first-level indicators (organizational system and resource preparation, full-process management of transfer, and transfer quality and safety evaluation), 9 second-level indicators, and 27 third-level indicators. Conclusion The constructed nursing quality evaluation index system for inter-hospital transfer of critically ill patients with respiratory infectious diseases has complete dimensions and reasonable weights, providing a scientific reference framework for standardized assessment and continuous improvement of transfer nursing quality for this patient population.

呼吸道传染病的周期性暴发给重症救治体系带来很大压力，而高效的院际转运不仅能为危重患者争取宝贵的救治时机，还能有效保障转运过程的平稳与安全，为后续有效救治奠定基础。任何在转运途中发生的病情恶化、设备故障或感染扩散，都可能直接抵消前期救治成果^[1-4]。一项Meta分析显示，危重患者院内转运不良事件发生率高达24.13%(1 980/8 207例次)，其中呼吸系统疾病、神经系统疾病患者及转运至重症监护病房的患者为主要高危人群^[5]。尽管现有数据多来自院内转运场景，但院际转运面临更复杂的挑战，其安全风险只增不减。有研究指出，急诊危重患者跨院区转运不良事件发生率为34.67%^[6]。瑞典一项研究发现，经历重症监护病房转院的患者，转运后30 d病死率达22%(965/4 327例)^[7]。

呼吸道传染病患者院际转运面临多重挑战，如转运途中传染病传播风险高、危重患者生命支持依赖性强、多学科协作难度大等。目前，国内外在重症患者转运安全及呼吸道传染病感染控制、个人防护、隔离转运等方面已有一定研究积累和技术规范^[8-9]，但针对“呼吸道传染病”与“危重患者院际转运”双重风险叠加场景的护理质量评价指标仍较为零散，缺乏系统整合^[10]。

科学的评价体系需要适配的理论框架作为支撑，Donabedian“结构-过程-结果”三维结构理论由Avedis Donabedian于1966年首次提出，将医疗质量系统解构为结构(Structure)-过程(Process)-结果(Outcome)三个维度，在医疗质量评估与管理领域应用广泛^[11-12]。相较于PDCA循环(Plan-Do-Check-Act，计划-执行-检查-处理)、SERVQUAL模型(Service Quality Model，服务质量评价模型)等质量管理工具，该理论模型具有系统覆盖性(能同时纳入资源配置、操作流程与终末安全)和场景适配性(适合复杂性与高风险场景)，目前已应用于重症转运、感染控制等领域的质量评价^[13-14]。本研究旨在构建一套科学、系统的呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标体系，以期为提升该类患者转运护理质量、保障转运安全提供理论依据与实践参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究团队由7名成员构成，包括主任护师2名、疾病(感染)预防与控制副研究员1名、主管护师1名、护理博士研究生1名及护理硕士研究生2名。其中，1名主任护师全面负责研究的协调与推进工作，其他成员分别承担文献检索、初步构建评价指标体系条目池、发放与回收专家函询问卷、整理归纳专家意见，以及统计分析数据等任务。

本研究经解放军总医院医学伦理审查委员会批准(S2025-049-01)，在数据收集前获得知情同意。

1.2 文献研究

以“传染病”“呼吸道传染病”“新突发传染病”“重症”“危重”“院际转运”“院间转运”“转诊”“护理”“医护”“护理人员”“护士”“质量”为中文检索词，“infectious diseases”“respiratory infectious diseases”“emerging infectious diseases”“critical illness”“severe illness”“interhospital transfer”“interhospital referral”“transfer of care”“nursing care”“medical care”“healthcare personnel”“nurse”“quality of care”“quality management”为英文检索词，分别在中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台、中华医学会系列期刊数据库、PubMed、Web of Science、Cochrane Library等7个中英文数据库中进行系统检索，检索时限截至2024年11月。Donabedian三维结构理论作为本研究的理论框架，具体指导文献研究结果中指标的归类与整合。

1.3 半结构访谈

1.3.1 访谈对象

采用目的抽样方法，于2024年12月 — 2025年1月对北京4家三级甲等医院从事患者转运、传染病护理、急危重症等方面的护理、医疗、急救领域专家以及患者家属和转运车驾驶员进行半结构式访谈。医护人员纳入标准：(1)工作年限不少于20年；(2)中级或以上专业技术职称，本科及以上学历。转运司机纳入标准：(1)为院前急救中心工作人员；(2)有呼吸道传染病危重患者院际转运驾驶经验。患者家属纳入标准：(1)呼吸道传染病危重患者的直系家属；(2)患者在危重状态下进行院际转运；(3)在院际转运过程中全程陪伴患者。所有组别排除标准：(1)无法有效沟通或理解访谈内容；(2)访谈中途退出或拒绝继续参与；(3)在知情同意阶段明确拒绝参与本研究。访谈人数以访谈资料不再出现新的主题、信息达到饱和为准，确保访谈内容的全面性与代表性，避免因样本不足导致核心信息遗漏。

1.3.2 访谈实施

结合研究目的和文献研究结果，拟定访谈提纲。访谈在办公室或通过安全的在线会议平台进行，确保环境安静且不受干扰。在每次访谈前向受访者解释研究的目的、意义，并获得书面知情同意。在获得许可的情况下进行录音，每次访谈时长为20 ~ 60 min。在每次访谈后的24 h内，将访谈资料逐字逐句转录成文字，并由2名研究者共同核对。将文本资料导入Nvivo 11.0软件，运用Colaizzi 7步分析法进行资料分析。本研究访谈提纲如下：(1)您认为在呼吸道传染病患者院际转运过程中，存在哪些重难点？(2)您院目前如何进行呼吸道传染病患者院际转运护理质量评价？(3)您认为呼吸道传染病危重患者院际转运的护理质量有哪些至关重要的评价标准？(4)为提高呼吸道传染病危重患者院际转运中的护理质量，您有哪些建议？

1.4 德尔菲专家函询

1.4.1 遴选函询专家

经课题组讨论，综合考虑呼吸道传染病危重患者院际转运涉及的学科交叉性、临床高风险性及地域医疗资源差异等因素，在专业结构上，要求覆盖急救护理、重症护理、传染病护理、感染防控、护理管理及院前急救管理领域，避免单一专业视角的局限。确定专家遴选标准：(1)工作单位是三级医院及以上，技术职称为中级及以上，学历为本科及以上；(2)工作领域涉及传染病防控救护或患者转运研究并工作10年以上；(3)具备转运呼吸道传染病患者的实际工作经验；(4)对本研究持有较高积极性，并自愿接受函询。考虑德尔菲法要求选取8 ~ 20名专家较为适宜，最终纳入了15名专家进行函询^[15]。

1.4.2 编制函询问卷

专家函询问卷共包含3个部分：(1)研究背景、内容及填表说明；(2)呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标专家意见表；(3)专家基本信息、对函询内容的熟悉程度以及判断依据。采用Likert 5级评分法，请专家依据重要性对各指标进行评分，同时专家可在其中填写补充建议。函询问卷初步编制后，由3名护理和生物安全专家填写，根据专家建议完善后形成最终的函询问卷。

1.4.3 实施专家函询

2025年2 — 8月，课题组通过纸质问卷和微信相结合的方式，共开展3轮专家函询。每轮问卷发放前均预留2 ~ 3周的填答时间，回收后由课题组进行数据整理与统计分析，每轮之间的间隔约为4周，以保证专家有充分时间审阅反馈信息并独立完成判断。在每一轮函询结束后，课题组对专家的重要性评分数据进行汇总。同时，将所有专家提出的文字修改意见逐条摘录、归类合并(将相似意见合并为1条)，并隐去专家姓名、单位等个人身份信息，形成“第x轮专家意见汇总”报告，随下一轮问卷一同发放给每位专家。专家在知晓全组意见和统计结果后，再次独立对各指标的重要性进行评分，并可继续提出文字意见。

本研究运用界值法筛选指标：依据均值减去1.645倍标准差作为均数和满分率的临界值，采用均值加上1.645倍标准差作为变异系数的界值^[16]。纳入的指标同时满足以下任意2项或2项以上：(1)变异系数小于其界值；(2)均数大于其界值；(3)满分率大于其界值。在完成函询后，对专家的意见及各项条目的重要性评分数据进行系统整理，并进行统计分析，依据指标筛选界值以及专家意见对条目进行调整和修改，确定指标体系终稿。

1.5 统计学分析

采用Excel 2019、SPSS 27.01软件对数据进行录入和统计分析，所有数据均经2名研究者独立核对。专家人口学特征采用频数与构成比描述；问卷回收率用于评价专家的参与积极度；专家权威程度以其权威系数(Cr)作为衡量标准；专家意见的一致情况则通过肯德尔协调系数(W)与变异系数进行分析。针对各指标的评分数据，采用均值、标准差和满分率予以呈现。本研究采用层次分析法(AHP)确定指标权重，并通过一致性比例检验判断矩阵的一致性。一致性比例(consistency ratio，CR)计算公式为：CR=CI/RI，其中CI(consistency index)为一致性指标，RI(random index)为随机一致性指标，根据矩阵阶数查表获得。当CR＜0.1表示一致性可接受。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献研究结果

通过系统检索7个数据库共获取372篇文献，经去重、筛选及追溯参考文献，最终纳入31篇。依据纳入文献的原文内容，对相关指标进行提取、归纳与分类分析。同时，查阅中国疾病预防控制中心、世界卫生组织、国家卫生健康委员会等网站，参考《应急呼吸道传染病患者转运设备技术要求》《危重症患者院际转运专家共识》《新型冠状病毒感染相关救护车转运专家共识》等专家共识及指南；同时结合《传染病疫情应急预案管理办法》《基层医疗卫生机构急重患者判断及转诊技术标准》《院前医疗急救管理办法》等17部相关国家政策中对医疗机构从事患者转运护理工作的规定，对纳入文献进行内容分析，共提取一级指标3个、二级指标28个、三级指标156个。经小组讨论，以Donabedian三维质量理论为分类依据聚焦呼吸道传染病危重患者院际转运特性，将涉及组织管理、人力资源、设备物资的指标归入结构维度；将涉及转运前评估、转运中操作、转运后交接等流程环节的指标归入过程维度；将涉及患者结局、不良事件、职业暴露等安全性指标归入结果维度。经归类合并后最终形成3个一级、13个二级、40个三级指标，为后续指标体系完善提供了依据。

2.2 半结构访谈结果

2.2.1 访谈对象基本资料

2024年12月 — 2025年1月，在北京市4所三级甲等医院选取研究对象。依据主题饱和原则，最终共访谈12名研究对象，包含10名相关领域医护人员，1名司机，1位患者家属。平均访谈时间37 min，所有研究对象均知情同意。见表1。

2.2.2 访谈资料

本研究共纳入12篇访谈文本材料，资料的收集与分析同步进行，所有访谈内容均在访谈结束后24 h内被整理为文字资料，使用Nvivo 11.0软件，采用Colaizzi七步分析法对资料进行整理分析，对相似的意义或概念进行顺序分类和编码，产生编码149条。初步提炼了转运组织管理机制、专项培训与考核体系、多学科团队人员配置、专用物资装备配置、转运前病情评估与准备、转运前多部门沟通协调、转运中病情监测与处置、突发事件识别与应急响应、转运后交接与终末处理、转运不良事件类型与原因、转运护理质量效果评价11大主题。结合文献分析提取的40个指标，初步构建了涵盖结构、过程、结果3个一级指标，11个二级指标及45个三级指标的评价指标体系初稿。

2.3 德尔菲专家函询结果

2.3.1 函询专家一般资料

本研究共邀请来自北京、上海、广东3个省份的8所三级甲等医院、1所急救中心的从事患者转运、急救、传染病护理、护理管理、疾病预防控制等工作且拥有10年以上本专业工作经验以及拥有多次新冠患者转运经验的专家15名。专家基本情况如表2所示。

2.3.2 专家积极程度

在本研究中，共开展3轮德尔菲法专家函询，每轮分别发放15份问卷，有效回收率为100%。在3轮函询过程中，分别有11名(73.33%)、9名(60%)和8名(53.33%)专家对本研究设置的指标条目提出具体修改意见，表明专家对该研究的重视程度较高，积极性较好。

2.3.3 专家权威程度

专家权威性采用权威系数(Cr)进行量化，其计算基于专家对指标的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)两个维度。在本研究中，３轮函询所得Cr值均＞0.7(表3)，专家团队具备良好的权威性，从而保证了函询结论的可靠性。

2.3.4 专家意见协调程度

专家意见的一致程度采用肯德尔协调系数(Kendall's W)进行衡量，其数值范围为0至1，数值越高代表专家意见越趋于统一。本研究中该系数虽数值偏低，但３轮函询整体指标所得的Kendall's W值分别为0.184、0.194和0.185，且均通过显著性检验(P＜0.001)，表明专家对指标重要性的评价具有统计学意义上的一致性，意见分歧随函询轮次推进逐步缩小。第３轮函询中，一级指标的肯德尔协调系数未予计算，原因为经过前两轮反馈修正，专家对已确定的3个一级指标重要性赋值达成完全一致(100%共识)，故无需再进行统计学检验，见表4。

2.4 指标体系修正与完善

经３轮德尔菲专家函询，研究小组结合指标筛选标准与专家意见，逐轮对指标体系进行删改、合并、增补及内涵规范，完成体系优化。３轮函询指标体系修改情况见表5。

(1)第１轮专家函询共删除5项指标，修改43项指标，并新增9项指标。核心优化指标分类与表述，合并冗余指标，明确部分指标内涵及计算方法。明确将一级指标“结构”“过程”“结果”表述修改为“组织与资源管理”“转运全流程管理”“转运质量与安全评价”。

(2)第２轮专家函询共删除指标5项，对44项指标的表述或内涵进行了修订，并补充了1项新增指标。删除5项三级指标，包括护士工作年限构成比、智能设备操作规范等重复或非护理管理范畴指标；将“氧合与通气参数设置合理”并入“患者关键生理参数持续监测执行率”。同时，调整部分指标表述，如“A组织与资源管理”改为“A组织制度和人力资源准备”，明确“人员-设备-环境协调性缺陷发生率”计算公式，并统一在各指标计算方法中去除分母“督查”，提升指标精准性与适用性。

(3)第3轮专家函询共删除指标4项，并对21项指标进行了内容或表述上的调整与完善。此轮函询中专家主要修改意见集中在指标名称合理性以及指标可行性上。在名称表述上，规范术语使用，如将“评估”改为“评价”、“落实率”改为“实施率”，补充“考核”“等级”等关键限定词；明确适用对象，在8项指标中补充“危重”以聚焦高风险群体，删除重复内容如“人工气道建立护理配合”。在内涵与计算上，细化达标标准，界定考核涵盖的知识技能范畴，将3项“达标率”调整为“有效率”以突出结果导向，合并相似指标并明确计算公式，同时将“A3-1”从结果检测转向过程规范，规避实操难题，使指标更具科学性与可操作性。

本研究最终确立的评价指标体系由组织制度与资源准备、转运全流程管理、转运质量与安全评价3项一级、9项二级和27项三级指标构成。各项指标的权重及组合权重均通过层次分析法确定。经检验，各层次指标的一致性比率(CR)均＜0.1，见表6。

3 讨论

本研究以“结构-过程-结果”三维结构理论为理论基石，确保指标体系的理论根基扎实可靠^[17-18]，同时参考国内外10余项行业指南与专家共识^[19-30]，通过德尔菲专家函询与层次分析法，构建了针对呼吸道传染病危重患者院际转运的护理质量评价指标体系，包含3项一级指标、9项二级指标及27项三级指标。现有护理质量评价研究多聚焦于院内转运或非传染性危重患者的院际转运，而本研究聚焦呼吸道传染病危重患者这一高风险群体，指标设置同时纳入了感染防控类指标如分级防护执行率、职业暴露规范处置合格率、转运后终末消毒执行率，以及常规安全保障类指标，实现了传染病防控与危重症护理的有机整合。

研究邀请了来自北京、上海和广东３地8所三级甲等医院及1所急救中心的15名专家，覆盖急救护理、重症护理、传染病护理、感染防控等6个核心领域，所有专家均具备10年以上专业经验及新冠患者转运实践。３轮函询的问卷有效回收率均为100%，提出具体修改意见的专家比例分别为73.33%、60%和53.33%，专家权威系数(Cr)从0.83升至0.91，均高于0.7的可接受阈值，表明专家团队具有较高的专业代表性与积极性。在专家意见协调性方面，３轮函询的肯德尔协调系数(W)分别为0.184、0.194和0.185，差异均具有统计学意义(P＜0.001)。该数值处于较低水平，反映专家对指标重要性排序的一致性中等。其原因可能包括专家来源涵盖多个专业领域，不同学科背景对同一指标的临床重要性存在合理认知差异；同时，肯德尔协调系数对指标数量及评价等级数较为敏感，本研究共纳入27项三级指标，且采用5级重要性评分，较多评价维度本身会降低系数的理论最大值。尽管如此，所有函询轮次的W值均达到显著水平，表明专家意见的一致性并非随机产生，仍可作为群体判断可信度的统计依据。随着函询轮次推进，专家权威系数稳步提高，具体修改意见比例逐渐下降，提示专家意见趋于收敛。

在指标权重分配方面，一级指标“结构”“过程”“结果”的权重均为0.333，３个维度具有同等重要性。结构指标中，“人员资质与考核”(0.133)和“组织管理制度”(0.133)权重最高，其中“护理人员培训及知识技能考核达标”的组合权重为0.089，居结构指标首位。危重患者转运领域的研究表明，人员培训不足与资质考核缺失是导致不良事件的重要影响因素^[31-32]；院际转运中转运团队的训练水平同样与患者安全直接相关^[33]。过程指标中，“转运前准备”(0.095)与“转运中护理”(0.095)权重并列最高。“呼吸道传染病危重患者评估准确率”的组合权重最高(0.064)，提示转运前的病情评估是质量控制的基础环节，准确的评估有助于制定合理转运方案、配置适宜人员与设备^[34-35]。智慧急救信息系统的应用可进一步提高评估准确性与信息传递效率，已在新冠患者转运中显示出实践价值^[36]。“转运中危重患者及家属心理护理实施率”权重最低(0.057)，这一现象并非呼吸道传染病转运所独有：一项针对呼吸道传染病患者航空转运需求的质性研究发现，患者普遍存在焦虑、恐惧等心理反应，但实际获得的心理支持十分有限^[37]。“转运后处理”权重为0.048，作为收尾环节，在确保环境清洁、防止交叉感染方面具有不可替代的作用^[38]。结果指标中，“不良事件”的权重(0.222)高于“效果评价”(0.111)，“转运人员职业暴露率”的组合权重在所有三级指标中最高(0.148)。COVID-19疫情期间的多项转运研究显示，院外转运中职业暴露风险控制是首要任务^[39]；专门的洗消方案与医疗废弃物闭环管理成为必要环节^[40-41]；接受体外膜肺氧合支持的重症患者转运中，降低医护人员感染风险同样是研究焦点^[42-43]。在本研究结果指标中，位居权重首位的也正是“转运人员职业暴露率”。既往护理质量评价研究多聚焦于院内转运或非传染性危重患者的院际转运。柯菊青等^[44]构建了主动脉夹层患者院际转运方案，赵仔超等^[45]分析了基层院际转运不良事件影响因素；陶珍珍等^[46]和姚小云等^[47]分别构建了急危重症患者院内转运风险预测模型。本研究则将感染控制与危重症护理两大要素融于一体，所构建的指标同时涵盖职业防护、消毒隔离以及生命支持、用药安全等核心内容，更贴合此类高风险转运的护理实际。

综上，本研究基于Donabedian“结构-过程-结果”三维质量模型，综合文献分析、半结构访谈及３轮德尔菲专家函询，结合层次分析法构建了呼吸道传染病危重患者院际转运护理质量评价指标体系，最终形成3项一级、9项二级、27项三级指标的层级结构，各层级权重分配经检验具有良好一致性。该体系兼顾感染防控与转运安全需求，指标聚焦护理核心职责并遵循可操作、可量化原则，可为该类患者转运护理质量的标准化评估与持续改进提供科学参考。本研究仅为理论构建与权重设定，尚未开展临床实证检验。未来应在多中心院际转运环境中开展实证研究，检验体系的敏感性、适用性与可操作性，并结合不同地区、不同层级医疗机构的转运实际优化指标与权重，同时推动该体系与调度、急救等相关系统评估内容的衔接融合，形成适配临床的综合评估体系，以更好保障转运护理安全。

数据共享声明

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