军队医院病案首页基本数据集标准研究设计

摘要

背景 病案首页对医疗质量控制、医院管理、科研工作及医保支付等方面起着至关重要的作用，军队医院病案首页已经多年未进行修订。目的 研究编制军队医院病案首页基本数据集标准，确立必须包含的、最核心的数据元素，以推进军队医院病案首页的规范化管理。方法 以现行军队医院病案首页和国家最新版病案首页为基础，通过文献分析、政策研究、比较分析法和专家会议法，构建军队医院病案首页所需数据项；参照我国病案首页基本数据集与数据元标准，遵循相关标准规范，采用标准化方法构建军队医院病案首页基本数据集。结果 在军队医院现行病案首页130个数据项的基础上，修订28个数据项和数据字典，废止26个数据项，新增108个数据项，完成了新版军队医院病案首页的修订。以新版军队医院病案首页数据项为基础，研究编制了军队医院病案首页基本数据集与数据元规范，形成294个数据元和81个值域代码表。结论 新版军队医院病案首页的修订以及军队医院病案首页基本数据集标准的建立，使病案首页数据填写更加规范化、客观化，尽量减少了医务人员的主观判断结果。这将进一步规范军队医院病案首页相关数据，实现病案首页信息在采集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，为医疗信息系统建设提供学术支撑，促进信息共享，提高数据利用率。

关键词

军队医院 / 病案首页 / 数据集 / 数据元 / 标准