经典名方温脾汤主治与用药的文献考证

Literature research on the indications and medication of classical prescription Wenpi Decoction

摘要

经典名方温脾汤出自《千金要方》，该书收录两首主治及用药极为相近的方剂。据两方的配伍与功效，可分别命名为小温脾汤与大温脾汤。小温脾汤重用大黄、轻用附子，旨在泻下攻积；大温脾汤重用附子、伍以桂心，旨在温阳祛寒，两方可用于脾虚寒积型泄泻的不同时期。考虑到临床的安全性，推荐《古代经典名方关键信息表（“旋覆代赭汤” 等43 首方剂）》以小温脾汤作为经典名方研发的主方，而将大温脾汤作为附方备注于后。

Abstract

The classic formula Wenpi Decoction comes from the book "Qianjin Yaofang", which includes two prescriptions with very similar indications and medications. Based on their respective compositions and effects, they can be named Xiao Wenpi Decoction and Da Wenpi Decoction. Xiao Wenpi Decoction emphasizes the use of rhubarb and light use of aconite, with the aim of promoting diarrhea and attacking accumulation; Da Wenpi Decoction uses aconite and combines it with cassia to warm yang and dispel cold. The two formulas can be used at different stages of diarrhea due to spleen deficiency and cold accumulation. Considering the safety of clinical practice, it is recommended that "Key Information Table" adopts Xiao Wenpi Decoction as the main formula for the development of the classic formula, with Da Wenpi Decoction noted as an auxiliary formula.

关键词

经典名方 / 温脾汤 / 《千金要方》 / 文献考证

Key words

classical prescription / Wenpi Decoction / Qianjin Yaofang / literature research

温脾汤是国家中医药管理局与国家药品监督管理局（以下简称两局）于2018年联合发布的《古代经典名方目录（第一批）》^[1]（以下简称《目录》）93首“经典名方”之一。2024年11月两局再次联合公布《古代经典名方关键信息表（“旋覆代赭汤”等43首方剂）》^[2]（以下简称《关键信息表》），详细说明了温脾汤的出处、功能主治、用法用量等关键信息。根据《目录》，温脾汤出自《备急千金要方》。对该书进行考察后发现另有一首温脾汤主治、用药与经典名方温脾汤极为相近。然而《关键信息表》未予说明，在一定程度上有失偏颇。此外，同时代的《千金翼方》《外台秘要方》《医心方》《小品方》等书均收录温脾汤，其方剂的主治与用药各有异同，极为混乱。因此，有必要借助中医文献异文研究方法^[3]，对温脾汤的主治与用药进行考辨，为进一步完善《关键信息表》提供参考，以便助力古代经典名方温脾汤的推广、研发与使用。

1 《千金要方》版本系统及温脾汤记载概述

《千金要方》现存版本多达50余种，根据其流传过程主要可分为北宋官本系统与早期传本系统^[4]。北宋官本系统包括北宋校正医书局校定刊行的《备急千金要方》（30卷，以下简称宋校本）及其衍生的多种版本。现存最早版本为日藏南宋初刊本，经江户医学馆影摹刊行后传回国内，人民卫生出版社将其影印出版，成为目前该书的主流版本。在早期传本系统中，日藏民间木刻本《新雕孙真人千金方》（存20卷，以下简称新雕本）最具代表性。此版本未经宋人整理，在较大程度上保存孙氏原书之旧貌^[5]。

在宋校本中，以“温脾汤”为名的4首方剂，分别见于卷十三《心腹痛第六》^[6]218、卷十五《热痢第七》^[6]253、卷十五《冷痢第八》^[6]254及卷十八《咳嗽第五》^[6]294。见表1。

据表1可知，卷十五《热痢第七》温脾汤即《目录》所收经典名方，《冷痢第八》另一温脾汤的主治及药物组成与之高度相似。为便于考述，笔者参照《伤寒论》“大小汤”命名法^[7]，根据其温脾之力强弱，将前者称为“小温脾汤”，后者称为“大温脾汤”。

2 《千金要方》小温脾汤文献考述

2.1 基于《千金要方》版本异文探析小温脾汤的主治与用药

在宋校本中，小温脾汤作“治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消，温脾汤方：大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子一枚，大者。右五味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄，与后温脾汤小异。须大转泻者，当用此方。”^[6]253在新雕本中，作“治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消，温脾汤方：大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子一枚，极大者。右五味，以水六升，煮取二升半。分三服。”^[8]267通过对勘可以看出，本方的主治、用药在两版本中的记载基本一致，相异之处在于附子的用量，宋校本作“大者”，新雕本作“极大者”。因此，从版本异文来看，宋校本未对本方的主治及用药进行校改。

2.2 基于他书文献探析小温脾汤的主治与用药

日本《医心方》收录我国唐及唐以前200余种中医文献，具有重要的参考价值。该书以写本形式流传，未经后人整理，其内容基本保持旧抄原貌^[9]。小温脾汤收录于卷十一《治久赤白利方第廿五》，作“《千金方》治下久赤白连年不止，及霍乱，冷实不消，温脾汤方：大黄四两、人参二两、甘草二两、干姜二两、附子一枚，大者。五味，水六升，煮取二升半，分三服。”^[10]493通过与《千金要方》对勘，可以看出二书所载温脾汤的主治、用药皆同。其差异体现于用水量，宋校本作“水八升”；《医心方》作“水六升”，与新雕本同。根据《千金要方》“二十两药用水一斗”的水药比例进行推算，全方约重10.5两（关于附子的剂量，根据《本草经集注》《备急千金要方》“附子以半两准一枚”的记载，将附子一枚折算为0.5两），当用水5.25升。因此，本方用“水六升”更为合理。此外，《医心方》与新雕本均未载大黄“后下”，结合本方病久，大黄后下反有峻下伤正之嫌，故笔者推荐大黄不后下。

基于上述考证，小温脾汤的主治应为“治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消”，药物组成及剂量应为“大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子一枚”，煎服法应为“水六升，煮取二升半，分三服”。

3 《千金要方》大温脾汤文献考述

3.1 基于《千金要方》版本异文探析大温脾汤的主治与用药

在宋校本中，大温脾汤作“温脾汤治积久，冷热赤白痢者方：大黄、桂心各三两，附子、干姜、人参各一两。右五味，㕮咀，以水七升，煮取二升半，分三服。”^[6]254在新雕本中，作“温脾汤方，治积久，冷热赤白者方：大黄、桂心各三两，附子、干姜、人参各二两。右五味，以水七升，煮取二升半，分三服。”^[8]272通过对勘发现：在主治方面，宋校本较新雕本多一“痢”字，文字表述更加完整，内涵一致；在用药方面，两版本大黄与桂心的剂量相同，附子、干姜与人参的剂量宋校本作“一两”，新雕本作“二两”。因此，从版本异文来看，宋校本或对附子、干姜与人参的剂量进行校改，详见下文考证。

3.2 基于他书文献探究大温脾汤的主治与用药

3.2.1 用药

以《千金要方》大温脾汤所载的药物为中心，将《医心方》《小品方》《千金翼方》《外台秘要方》四书所载大温脾汤的各药剂量与之进行比对。见表2。

据表2可知，关于大黄的剂量，《千金要方》《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》《小品方》五书皆同；关于干姜的剂量，《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》《小品方》四书均作“三两”；关于附子、人参的剂量，《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》与新雕本剂量一致，均作“二两”。从附子、人参的剂量可以看出，宋人将“二两”修改为“一两”。关于干姜剂量，《医心方》等四书所载均同，笔者认为可将其剂量判定为“三两”。综合版本异文与他书异文，可判定本方的组成当为“大黄三两、干姜三两、桂心三两、人参二两、附子二两”。此外，从水药比例来看，全方13两，约需水6.5升，与《千金要方》两版本“水七升”极为接近，侧面反映该剂量较为合理。

3.2.2 主治

在主治上，《千金要方》两版本与其他四书互有异同，出入较大。见表3。

据表3可知，1）《千金要方》宋校本与新雕本基本一致，宋校本多一“痢”字；2）《千金要方》两版本与其他四书存在较大差异；3）《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》三书基本一致，《医心方》作“治”而《千金翼方》《外台秘要方》作“主”、《医心方》作“利”而二书作“痢”；4）《小品方》与其他三书均不同。从用字异文来看，“主”与“治”均为“治疗”之义，二者存在异文现象或与唐代避高宗李治名讳有关^[14]，这种情况在唐宋医籍中屡见不鲜；而“利”与“痢”当与唐宋之际的用字习惯有关，张纲指出“‘痢’即‘利’字之后起分别文，《千金方》以‘痢’专指痢疾，‘利’专称泄泻，虽不合古，然自汉末以来利（痢）之一名二实、含混不别之现象，可因之而明矣。”^[15]结合北宋校正医书局整理《千金要方》《千金翼方》《外台秘要方》的史实^[16]，这种明确将痢疾从下利病里分出，以“痢”字特指痢疾的做法极为符合宋臣校书的方法及理念^[17-18]。推测此处异文或与宋臣校书相关，有待进一步研究。

从中医理论来看，五书关注的病机与证候各有侧重：在病机上，《千金要方》《小品方》侧重实积，而《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》侧重脾气不足；在症状上，《千金要方》便脓血，符合久病阳虚寒积的病机特点；《医心方》《千金翼方》《外台秘要方》完谷不化，食后即泻，符合脾胃虚寒的特点；《小品方》腹痛泄泻，泻后痛减，符合寒实内结的特点。可见，大温脾汤主治范畴包含脾胃虚寒与寒实内结两种病机所导致的下利，病程久脾虚重时表现为“完谷不化，食后即泻，便脓血”；病程短寒邪与燥屎相搏结，则表现为“腹痛泄泻，泻后痛减”。

4 小温脾汤重泻下攻积，大温脾汤重温阳祛寒，两方可相辅相成

大、小温脾汤在主治上均治疗脾阳虚弱、寒邪与实邪相搏结所导致的痢疾。据《诸病源候论》^[19]96-98，本病的病机为素体脾胃虚弱，因饮食失宜，或寒热不节导致寒热之气入侵肠腑，热伤血络，寒凝津液，故而出现便脓血。随着下利日久，脾阳渐伤，寒实凝结而痼疾，迁延难愈。

针对阳虚寒积的病机，温脾汤以大黄为君，泻实攻积，直捣黄龙，这种以泻治泻的治法体现了中医学特有的“通因通用”反治之法^[20]。臣以附子、干姜辛温大热，一可抑制苦寒之大黄重伤脾阳，二可针对阳虚之病机振奋脾阳，散寒祛邪，佐使以人参补脾益气养阴，以防泻下伤正。四药相伍，形成了寒温并用、补泻兼施、邪正兼顾的基本格局。小温脾汤重用大黄，且佐以甘草，分别形成“大黄-甘草”苦甘缓泻，“附子-干姜-甘草”辛热温阳，“人参-甘草”甘温补脾三种以甘草为桥梁构建关联的配伍特色，可极大调和方中因药性相反产生的副作用；而大温脾汤佐以桂心，重用附子，减少大黄用量，极大增加了温热药在全方的比重，目的是为了以大黄为引，在泻下的同时，将久痼于肠腑之寒积以大辛大热之药温而散之。

综上所述，两方在临床使用时可相辅相成，早期以小温脾汤驱邪为主、泻下寒积，晚期以大温脾汤扶正为要，温中祛寒，形成一个完整阳虚寒积型痢疾的诊疗方案。但由于附子的药性为“大毒”，而附子二两（根据唐代度量衡，附子二两折算后约为27.6 g，远高于《中华人民共和国药典》规定附子3～15 g的参考用量。）的日用量过大，恐产生较大的毒副作用。因此，从临床安全性角度出发，推荐以小温脾汤作为经典名方研发的主方，并将大温脾汤的相关信息备注于后，供学者与医者参考。

5 小结与展望

综上，《千金要方》所收两首温脾汤的功效均为温脾止泻、下积除寒，药物组成均含有大黄、人参、附子、干姜，可根据其功效特点的不同，分别命名为大温脾汤与小温脾汤。小温脾汤重用大黄、轻用附子，旨在泻下攻积；大温脾汤重用附子、伍以桂心，旨在温阳祛寒，两方可分别用于脾虚寒积证的不同时期。

参考文献

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基金资助

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