基于调气解毒理论探讨肺结节“结-癌转化”的中医药防治策略

Discussion on the traditional Chinese medicine prevention and treatment strategies of nodule-cancer transformation of pulmonary nodules based on qi- regulation and detoxification theory

摘要

随着影像学技术的发展，肺结节的检出率日益增加，临床治疗主要以观察随访为主，然而肺结节存在癌转化风险，给患者造成巨大心理负担。中医认为肺结节乃正气亏虚，痰瘀互结于肺络而发，为本虚标实之病。花宝金提出的“调气解毒”学术思想，通过调气机，复升降，扶正气，祛痰湿，行瘀血，解癌毒，重塑肿瘤生长微环境，阻断肺结节癌转化之机，临床效果显著。探讨肺结节中医防治策略，以期为中医药防治肺结节癌转化提供思路。

Abstract

With the development of imaging technology, the detection rate of pulmonary nodules is increasing day by day. Clinical treatment is mainly based on observation and follow-up. However, the risk of cancer transformation of pulmonary nodules poses a huge psychological burden to patients. Traditional Chinese medicine (TCM) believes that pulmonary nodules are caused by deficiency of vital qi and phlegm and blood stasis in lung collaterals, which is a disease of deficiency in origin and excess in superficiality. The academic thought of "qi- regulation and detoxification" proposed by Professor Hua Baojin achieves significant clinical effect by regulating qi movement, restoring ascending and descending functions, strengthening vital qi, eliminating phlegm and dampness, promoting blood circulation to remove blood stasis, resolving cancer toxin, reshaping tumor growth microenvironment, and blocking the transformation of pulmonary nodules into cancer. This paper explores TCM prevention and treatment strategies of pulmonary nodules, in order to provide new ideas for TCM in the prevention and treatment of cancer transformation of pulmonary nodules.

关键词

肺结节 / 结-癌转化 / 调气解毒 / 中医药 / 治未病

Key words

pulmonary nodule / nodule-cancer transformation / qi-regulation and detoxification / Chinese medicine / preventive treatment of disease

目前，肺癌是中国最常见的癌症类型和癌症死亡的主要原因，发病数和死亡数分别占全球的37.0%和39.8%，5年生存率仅为10%～20%^[1-3]。早发现、早治疗能提高肺癌患者5年生存率与生活质量。随着影像技术的发展和低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）的普及，临床上肺结节检出率日益增加。多发肺结节有向恶性转化的机率，且早期多为原发肺腺癌^[4]（multiple primary lung adenocarcinoma，MPLC），因此肺结节的恶变成为亟待解决的临床问题。目前发现肺结节后主要是长期复查肺部CT观察有无增长变化，达到手术指征行手术切除为主，多次复查观察过程给患者带来巨大心理负担，致使患者情志失畅，气机失常，又促使“结-癌转化”。

中医“治未病”思想在防治肿瘤方面具有优势，中医认为肺为“娇脏”，易受外邪侵袭而发病，肺结节实质为本虚标实之病，正气亏虚，痰瘀互结于肺络发为结节^[5]。中国中医科学院广安门医院花宝金提出的调气解毒学术思想，一方面通过调理气机，恢复气机升降，扶护正气以防肺结节癌变。另一方面，通过化痰祛瘀解毒，改变肿瘤生长的微环境以祛邪，以达到祛邪不伤正，扶正不留邪的效果^[6]。本文基于调气解毒理论，从“虚、瘀、痰、毒”肿瘤微环境角度探讨肺结节“结-癌转化”的演变过程，以及中医药防治策略，以期更好的发挥中医药治疗肺结节与预防肺癌发生的作用。

1 现代医学对“结-癌转化”的认识

多发肺结节指在肺内存在２个或以上直径均≤3 cm的类圆形或不规则形病灶。根据结节内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pureground-grass nodules，GGN）、部分实性结节（part-solidnodules，PSN）和纯实性结节（solid nodule，SN）三类。部分实性结节的恶性率最高，其次为GGN及实性结节^[7]。肺结节中95%以上都是良性的，其中＜6 mm的结节恶性肿瘤发生率均低于1%，6～8 mm结节的恶性肿瘤发生率为1%～2%。当GGN持续超过3个月且直径＞10 mm时，恶性肿瘤的概率为10%～50%^[8]。恶性结节发生率虽低，但GGN仍是重点关注。

肺结节向肺癌转化的机制涉及到多个生物学过程，包括细胞遗传物质的突变、细胞周期控制的失调、细胞死亡程序的逃逸以及血管生成的增加。在遗传层面上，一些关键基因如p53、KRAS和EGFR的突变与肺癌的发展密切相关^[9]。这些基因的突变导致细胞增生不受控制，促进肺结节的癌变。肺结节的癌变过程包括从癌前病变的非典型腺瘤性增生，发展为原位腺癌，微浸润性腺癌，最后发展成浸润性腺癌^[10]。肺结节“结-癌转化”过程中，肺组织局部微环境的改变对肿瘤的发生发展可产生不同影响。既可促使肺结节持续增长，也可导致肺结节癌变。

2 中医对肺结节的认识

肺结节应属中医的“肺积”“息贲”“窠囊”等范畴^[5]。《难经·五十四难》云：“肺之积，名曰息贲。”《金匮要略》记载：“积者，脏病也，终不移……辗转痛移，为可治。”《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血……遂结成形而有块。”肺主气，司呼吸，调节全身气机，朝百脉，主治节。肺结节的产生多因外感六淫邪气、内伤情志，饮食失常等致使痰、瘀、毒蕴藏于肺，日久发为结节。正如《儒门事亲》曰：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之食，或停温凉热寒之饮，或受风暑燥寒火湿之邪”。肺结节为本虚标实之病。

3 调气解毒理论与“结-癌转化”

花宝金重视“治未病”在肿瘤防治中的作用，根据肿瘤发生规律，强调关口前移，重视癌前病变的发生发展，提出“调气解毒”防治肿瘤的学术思想。肺结节发生癌变之前，有一个高危阶段，将此阶段高危因素管理起来，通过中医药治疗可改善肿瘤发生的微环境，逆转部分“结-癌转化”的发生。肺结节的病位在肺络血分，与五脏和三焦的气化功能失常相关，日久成瘤^[11]。

气机失调是“结-癌转化”的关键环节。《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。《灵枢·刺节真邪》云：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”气机升降失常，则人体气血津液代谢失常凝结，为肿瘤的发生发展提供适宜的土壤。正气不足是“结-癌转化”的内在因素。《素问》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》载：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”肺结节因患者先天不足、后天失养或外邪犯肺，致使肺气亏虚，无力驱邪外出，造成痰湿内蕴，血瘀络阻，痰瘀互结日久积聚成结，缠绵日久而癌变。

《丹溪心法》曰：“气不能做块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”肺为储痰之器，瘀、痰、毒互结是“结-癌转化”的病理因素。肺气亏虚，气机失调，痰瘀并行，毒阻肺络^[12]。毒与痰瘀互结形成“痰毒”“瘀毒”阻于络脉，加速“结-癌转化”的进程。调气解毒法基于“扶正培本”思想，通过调节人体气机，扶正祛瘀解毒，改善肺结节局部微环境，截断肺结节向肺癌转化进程。

4 “虚、瘀、痰、毒”局部微环境促使“结-癌转化”

“结-癌转化”是一个复杂的过程，受到多种因素的影响，包括遗传、环境因素、生活方式等。在 “结-癌转化”过程中，痰瘀积聚、炎症刺激、免疫系统紊乱等因素都可以促使细胞发生癌变，并最终导致肺癌的发生。结节局部微环境向肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）转变，TME形成主要依赖于免疫抑制和慢性炎性，癌变过程中会产生低氧，氧化应激、低PH值、营养剥夺和免疫监视等诸多情况，促使肿瘤细胞生长与转移^[13]，包含多种细胞因子、生长因子、激酶、转录因子、自由基和蛋白质，可能使该环境中的细胞之间发生串扰。此过程中免疫系统发挥重要作用，一方面通过识别肿瘤相关抗原或特异性蛋白而发挥抗肿瘤作用；另一方面又可以通过抑制癌细胞的增殖、迁移和侵袭来发挥抗肿瘤作用。中医认为肺癌的发生不外乎“虚、瘀、痰、毒”相互作用，《景岳全书》云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病……正气不行则邪滞得以居之。”气血阴阳失和，正气亏虚，以及机体免疫能力下降等导致免疫抑制微环境生成有关。《疡科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿块，乃五脏血瘀、浊气痰滞而成。”正气不足，脾气亏虚，运化无力，气机升降失司，携痰夹湿造成局部气滞、痰凝、血瘀、毒聚，给癌毒转移提供适宜生长的条件。

肺结节因痰瘀互结，缠绵日久，聚而成积。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”。肺结节的发生发展与人体气机升降出入失常密切相关。以虚为本，瘀、痰、毒为标是“结-癌转化”的内在病理机制。肺为贮痰之器，脾为生痰之源。肺主气司呼吸，与肝共同调节全身气机。肺结节的发生发展亦可影响人体气机升降出入功能紊乱，导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化^[14]。《素问·经脉别论篇》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……上归于肺。”肺主行水，通调水道，通过肺气的宣发肃降调节水液。若肺失宣肃，脾失转输，肾失温煦，三焦失调则聚湿成痰，气不行血则瘀血内生。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多是痰”。“痰”在肿瘤学中可能与肿瘤微环境中的黏液成分和细胞外基质紊乱有关，这些变化可能促进肿瘤细胞的保护和生存。“瘀”与血液循环的障碍和微循环的异常相关，这可能导致局部组织缺氧和营养不良，从而促进肿瘤细胞在低氧环境下的适应性增强和恶性转变。“癌毒”是指肿瘤本身及其相关病理产物，这些毒素可以影响局部和远处组织的正常生理状态，促进炎症反应和免疫逃逸，从而帮助肿瘤细胞侵袭和转移。中医“瘀、痰、毒”等病理产物形成的内环境与现代医学中炎性微环境相类似。炎症微环境主要由炎症细胞、各种细胞因子（如肿瘤坏死因子、趋化因子、生长因子）及前列腺素类物质等组成^[15]。在炎症过程中，肺组织中的细胞分裂速率、DNA损伤和细胞突变速率增加，同时炎症微环境中的炎症细胞大量分泌血管内皮生长因子（VEGF）促进肿瘤血管生成为肿瘤细胞的生长和扩散提供营养^[16]。潜在的感染和炎症与全球15%～20%的癌症死亡相关^[17]。这些因素共同构成了一种有利于肿瘤生长的内部环境，进而影响肺结节癌转化的进程。

5 调气解毒理论下肺结节“结-癌转化”防治策略

肾为气之根，脾为气之源，肺为气之主，三者功能正常方成人体之气。气机在人体以升、降、出、入四种形式周流，“人以天地之气生，四时之法成”，肺结节的发生发展与气机升降出入失常密切相关。在临床中，花宝金主张以调气解毒之法防治肺结节“结-癌转化”，一方面调理气机，补益正气，一方面散结解毒，预防癌变。

5.1 调气机复升降，扶正气以防变

气机失调是肺结节发生的诱因，肺、肝乃气机条畅之关键^[16]。肺气充盈条畅与肝的功能密不可分。肝主疏泄、畅情志，使气、血、津、液正常运行。肝调气畅，气血和合，经脉通利。《临证指南》记载：“肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降曰迟，肝横司升曰速。”肝气郁结，气机升降失常亦影响肺气宣发肃降，肺气瘀滞，气机右降失司，日久则生湿、化瘀、化痰、化毒。《灵枢·刺节真邪》曰：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”故治疗中应调畅肝、肺气机之升降^[18]。方选四逆散和柴胡疏肝散之类疏肝，同时配伍桔梗、杏仁、紫苏梗、枳壳、蝉蜕、前胡、麻黄、旋覆花等宣肺降气之剂，宣畅气机升降，以达散肝敛肺之功。

脾胃主气机升降，脾主升清，胃主通降，一升一降，枢转气机。《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。脾气亏虚，水湿瘀滞，易阻滞气机；脾失健运，聚湿生痰，则上留于肺，日久化为结节。朱丹溪曰：“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本。”临床治疗上常以益气和胃，健脾祛痰方药为主，方选旋覆代赭汤、香砂六君子汤、补中益气汤等，或以辛开苦降为基础，应用泻心汤方加减。多用陈皮、半夏、山药、茯苓、白术、党参、黄芪、薏苡仁等，阴虚者常用沙参、麦冬、熟地黄、百合等^[19]。

正气亏虚为肺结节“结-癌”转化的根本。《素问·刺法论》记载：“正气内存，邪不可干”。正气强弱与体质和精神状态关系密切，精神状态受情志因素的直接影响，情志舒畅，精神愉快，则气机畅通，气血调和，脏腑功能协调，则正气旺盛。《诸病源候论》曰：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”脾胃乃后天之本，气血生化之源。《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾……而痰之本，无不在肾。”肾藏精，化气生血，为先天之本。《冯氏锦囊秘录》记载：“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起。”肾精与机体免疫力相关，肾精充足则卫外固密，抵御外邪侵袭。故《素问·金匮真言论》云：“藏于精者，春不病温。”体质不同对于肺结节的易感性亦不同，有研究^[20]发现肺结节多为肺脾气虚或痰湿较重者，且肺结节大小与痰湿呈正相关。肺结节癌变过程中若正气充足，正胜邪退则不发病。另外肺结节癌转化多伏而后发，正气亏虚，邪胜正退则发病。因此应防微杜渐，先安未受邪之地，顾护脾胃，补养肺肾，提高患者正气，治疗时常用异功散、玉屏风散等加减，重用黄芪补肺益气健脾，桂枝、附子、补骨脂温肾助阳，多用熟地黄、麦冬、黄精、肉苁蓉、枸杞子、天冬滋阴润燥^[21-22]。

5.2 祛痰湿行瘀血、解癌毒以祛邪

现代医学发现，肿瘤在形成和转移过程中会塑造肿瘤生长微环境，通过分泌肿瘤细胞因子、募集免疫抑制性细胞以及炎性、低氧细胞因子等^[23]。与中医认为肺结节为有形之肿块，迁延日久，癌毒成势一致。

痰湿为肺结节形成之基，《湿热论·湿热病》曰：“湿热郁多成毒”。痰湿为阴邪，阻滞气机，易伤阳气，日久化为痰火、痰瘀、痰毒。《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”痰瘀湿相互影响，聚生癌毒，又成为“结-癌转化”的基础。临床治疗方选温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤等加减，多用紫苏子、木香、半夏、陈皮、瓜蒌、茯苓等健脾祛痰。

瘀血为有形之邪，阻滞气机，影响血液运行与新血生成。肺癌的影像学显示结节周围滋生许多血管^[24]，为结节癌变的生长提供养分。《张氏医通》云：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”瘀血不去，新血不生。临床上方选桃红四物汤、血府逐瘀汤、越鞠丸等加减，选三七、蒲黄、桃仁、丹参、川牛膝等活血化瘀，加僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药借其搜剔之力，以达通阳散结之功。

《疡科心得集·辨瘰瘿瘤论》记载：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”故治疗上应祛痰、化湿、行瘀、解毒除有形之实邪，肃清肿瘤生长之土壤，化其成癌之势。以“结者散之”“坚者削之”为治疗原则。临床多用白花蛇舌草、蒲公英、猫爪草、半边莲、龙葵、白英、浙贝母、山慈菇等清热解毒、软坚散结^[25-26]。

6 小结

肺结节的形成是多因素参与的过程，临床中其治疗手段多为定期检查随访、手术切除，目前对于肺结节的发生机制尚未完全清楚，且缺乏有效的治疗药物，因此中医药体现出独特的治疗优势。在早期肺结节阶段，通过辨病与辨证结合，进行中医药干预治疗，中医认为肺结节癌转化多是患者正气亏虚为本，气机失常，痰瘀毒聚为诱因，日久而成。花宝金提出的“调气解毒”学术思想，通过扶正气、调升降、畅情志等调节人体气机，恢复脏腑正常机能，重塑机体内环境，肃清癌毒滋生之地，驱邪外出。以祛痰湿、行瘀血、解癌毒阻等理论为指导，旨在为中医药在肺结节预防、治疗和康复中的应用提供新的视角和方向。

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基金资助

中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目(HLCMHPP2023085)