王保国针刺治疗卒中后吞咽障碍临床经验撷要

Wang Baoguo's clinical experience in acupuncture treatment of dysphagia after stroke

摘要

介绍王保国治疗卒中后吞咽障碍的临床经验。王保国临证主张辨病、辨证、辨经相结合，针刺治疗卒中后吞咽障碍实证以疏通太阴经、调和气血为纲，虚证以健脾益肾为本。重视调神，一取“通窍五针”调脑神，二取颡大、玉英、照海通调全身气机，三取申脉配照海平衡阴阳，兼形神同治，辅以“龙虎交战”法燮理气机升降，助通咽窍，从而治疗吞咽障碍。

Abstract

This paper introduces the clinical experience of Director Wang Baoguo in the treatment of dysphagia after stroke. Wang Baoguo advocates the combination of disease differentiation, syndrome differentiation, and meridian differentiation in the treatment of dysphagia after stroke. For treating dysphagia after stroke with acupuncture, the excess syndrome focuses on unblocking the Taiyin Meridian and regulating qi and blood as the guiding principle, while the deficiency syndrome emphasizes strengthening the spleen and tonifying the kidneys as the foundation. Wang Baoguo emphasizes regulating the spirit. First, he uses the "five acupuncture points for opening orifices" to regulate the brain spirit. Second, he selects the points of Dasang, Yuying, and Zhaohai to harmonize the qi movement throughout the body. Third, he combines Shenmai with Zhaohai to balance yin and yang, while simultaneously treating both the body and spirit. Additionally, he employs the "Dragon-Tiger Contention" technique to regulate the ascension and descension of qi movement, aiding in opening the pharyngeal orifice, thereby treating dysphagia.

关键词

针刺 / 卒中后吞咽障碍 / 名医经验 / 王保国

Key words

acupuncture / post-stroke dysphagia / experience of famous doctor / Wang Baoguo

卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia，PSD）是脑卒中后严重并发症之一，其发生机率高达37%～78%，临床多以饮水呛咳、进食困难、唾液不能咽下、误吸等为主要表现^[1]。其发病机制是因大脑、延髓和基底神经节受损，导致吞咽功能神经、环咽肌功能衰竭，进而引起吞咽障碍^[2]。现代医学治疗PSD多采用常规吞咽-摄食训练、球囊扩张术、肉毒素注射等方法，但治疗过程存在潜在危害，且手段具有一定局限性，致使疗效不佳^[3]。PSD在中医经典中并未出现详细记载，但依据其临床表现，该病可归入“噎膈”“风痱”“喑啡”等中医疾病，多从痰瘀阻络、脾肾亏虚等多个病因病机论治PSD。

王保国，安徽中医药大学第二附属医院脑病科主任医师，硕士研究生导师，全国第七批名老中医药专家学术经验继承人，安徽省中医药高水平传承人才，安徽省首届卫生健康骨干人才。临床尤精于运用中医针灸疗法应对心脑血管病及内科复杂疾病。其潜心岐黄，研习经典，结合多年丰富的临床实践，将“辨病-辨证-辨经”的中医理论广泛应用于疾病诊治之中，认为“脑络失养，虚实夹杂”乃本病的关键病机。笔者有幸随师侍诊，在长期跟师过程中，系统领会王保国对该病的理论认知、诊治思路及针刺要点，并反复研读、细致揣摩其中精要。现就王保国治疗PSD的经验作以下梳理分析。

1 实证以疏泄太阴经经脉和经筋气血不畅为要

1.1 手足太阴经脉和经筋气血不畅

《灵枢·经脉》中记载手太阴肺经起于中焦，沿上肢内侧前缘循行，向下联络大肠，从气管喉咙横出腋下，最后止于拇指末端；足太阴脾经起于足大趾内侧端，沿下肢内侧上行，入腹属脾络胃，挟咽喉两侧，散舌下，因此与咽喉关系密切。故此两条经脉循行之处，包括咽部、喉咙等疾病多责之太阴经，为太阴经气聚而不散或阻滞不通所致，如《针灸大成·十二经井穴》所言“人病咽痛喉肿”的病机责之于邪气客于手太阴之络。另根据经筋理论，《灵枢·经筋》中记载足太阴经的经筋，起于足大趾趾端内侧，结肋骨，散布于胸中；手太阴之筋，起于手大拇指上，上结缺盆，下结胸里，分散通膈部，从而到达季胁。《灵枢·忧恚无言篇》有云：“颃颡者，分气之所泄也”，颃颡属肺系，肺上通咽喉，开窍于鼻，与咽喉、肺脏相通。由此可见，手足太阴经筋与咽喉之间存在相关性。当太阴经脉所运行的经气输注于经筋系统时，若出现气血运行障碍，则直接导致其肺系脉络的瘀滞，从而造成咽喉局部濡养功能失调，最终引发PSD。

1.2 疏通太阴经，调和气血

王保国认为“咽喉为肺之门户”，其根据实证PSD太阴经经气不利的特点，主取太阴经穴位进行治疗。《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》认为：“肺者，魄之舍，生气之源。”肺通则气运自如，可维持全身脏腑气机平衡和贯通。孔最、列缺属手太阴肺经，善清肺热，具有泻肺经的功效。太渊为手太阴肺经之输穴，“所注为输”，即脉气由浅入深，至此已较强盛，谓脉气之枢纽部位，故太渊穴有交通阴阳、通调气血的作用。公孙是足太阴脾经与冲脉的交会穴，冲脉与任脉同起于胞中，《难经·二十九难》载“冲之为病，逆气而里急”，泻公孙可通调气机，利咽喉。三阴交为脾、肾二经之交会穴，联络两经之气，能益气活血，调补经气。阴陵泉为脾经合穴，《难经·六十八难》记载：“合主逆气而泄”，针刺此穴可保持气机通畅，出入协调^[4]。基于此，王保国在临床治疗实证型卒中后吞咽障碍时，常选用太阴经穴，以疏通肺脾之气，调畅气血，助通咽窍，促进咽部气血和顺。

2 虚证以健运脾肾气机和调畅气血生化为要

《素问识·卷六》中记载：“精夺则气夺而厥，故声喑于上，元阳大亏，病本在肾。”《黄帝素问宣明论方·喑俳证》注云：“肾脉虚弱，其气厥不致，舌不仁。”在五脏六腑中，肾与咽喉关系密切，当肾精不足时，则出现髓空脑虚，脑窍滋养失衡，致使咽喉失于调控，进而发展为吞咽障碍^[5]。而脾之运化依赖肾阳温煦，肾阳充盛则脾土得温而运化如常；肾阳衰微则运化失司，气血生化无源。反之，脾土健运可化生精微以充养肾精，若脾气不足则精微化生乏源，终致肾精亏耗^[6]。《景岳全书》云：“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精”，可见脾肾相互滋生，共同作用。王保国依据虚证患者脾肾易亏的特点，主张采取健脾益肾的治疗思路。若患者伴随听力下降、夜尿增多等肾虚征象，选取足少阴肾经的太溪、水泉二穴。太溪为输穴、原穴，功在滋养肾精；水泉属郄穴，针刺可助补肾益精。若脾气不足、气化无力，表现为饮食失味，四肢乏力等气虚症状，则加用脾经原穴太白。太白具有健脾行气之效，有助于健脾益肺、通畅咽喉。

3 醒脑调神为卒中后吞咽障碍的治疗关键

《标幽赋》有云：“凡刺者，使本神朝而后入，即刺也，使本神定而气随。”人体高级生命活动的中枢为神志，神志正常与否直接从正面体现出气血充盈与衰弱状态；从侧面映射出人的精神面貌等特征^[7]。《类经·针刺类》曰：“医必以神，故针以治神为首务。”可见针刺治疗PSD的基础环节在于醒脑调神，其对于疗效发挥至关重要。其次，全身脏腑气机失衡被认为是PSD发生的关键环节。如《喉科总论》中记载：“若脏腑充实，……，故令咽喉诸症种种而发。”且咽通天，喉通地，其功能与脑神活动关系密切。在治疗上，王保国多用颡大、玉英、照海三穴，使其由下而上疏肝益肾，扶正开窍；由上而下疏通阳气，畅达神明，发挥多经协同，脏腑并调，气机调和的作用。调节阴阳亦是调神的重要手段。《素问·生气通天论》载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”头位高气清，阳气之会所，易为病邪所蒙，致使神不导气，痹阻舌脉，从而发为PSD。因此王保国认为：阴阳协调，神机通灵，吞咽功能方可正常发挥。故临床治疗中常取申脉配照海，申脉属阳，主振奋阳气；照海属阴，善固护阴液，二者共奏调和阴阳之功。通过“醒脑开窍”调脑神、通调全身气机、平衡阴阳之用，以达神机畅达，气血和顺之效，从而改善吞咽障碍。

3.1 “通窍五针”调脑神

《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”，大脑作为人体活动功能的中枢，影响着语言表达、吞咽动作等功能^[8]。脑部的额区、顶区、枕区、双侧颞区可醒脑开窍，使神气相合、通调脑神。王保国“通窍五针”包括：神庭穴，神庭为督脉、足太阳膀胱经之会，位居额部。《针灸甲乙经》记载：“头脑中寒，鼻衄，目泣出”；《太平圣惠方》亦云：“风痫，癫风不识人，……头痛目泪，惊不得安寝。”现代临床研究^[9-10]表明针刺神庭穴可改善患者的头部血液供应及调节头顶功能区。通天穴，通天穴为足太阳膀胱经之经穴，位居头顶部。《针灸甲乙经》记载：“头项痛重，通天主之。”《针灸大成》亦曰：“主颈项转侧难，……口㖞，喘息”。实验^[11]表明针刺通天穴可正向调节脑梗死恢复期患者的自主神经功能。脑户穴，脑户为“脑病治疗之要穴”，位于枕外隆凸上方凹陷处，《针灸甲乙经》记载：“头重顶痛，喑不能言，刺脑户。”研究^[12]表明针刺脑户可给予中枢神经组织持续刺激并推动大脑皮质的发育进程，促进脑部血液循环供应，进而改善电生理活动。双侧悬颅穴，悬颅为足少阳胆经之腧穴，在颞肌中。《铜人腧穴针灸图经》记载：“热病，烦满汗不出。”《类经图翼》亦云：“主治头痛齿痛，偏头痛引目，热病汗不出。”针刺悬颅穴可激活患者脑区中枢神经系统^[13]。王保国临证常用“通窍五针”治疗神经系统疾病，通调脑神，以恢复大脑对吞咽功能的控制作用。

3.2 “通三才”疏调全身气机

王保国强调“一日刺六十六穴之法”其效微微然，如若定病机之所在，据穴施治，方见针刺要妙。王保国基于“是以立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰仁与义；兼三才而两之”的思想，提出“通三才”的诊疗思路，取“天部”-颡大、“人部”-玉英、“地部”-照海诊治。

颡大穴位于头正中线旁，额角发际上0.5寸。颡：额头；大：多也。指穴内的气血充盛之意，为足阳明胃经与足少阳胆经、阳维脉之交会穴，主清利头目、调畅清阳之气。《灵枢·根结》有云：“阳明根于厉兑，结于颡大”。可见此穴为气血交汇之所，针刺可激发胃经之气，促进气机流动^[14]。

玉英穴在胸部，前正中线上，平第3肋间隙，属任脉，为任脉气机外达之要穴，主司神明与通利咽喉。《类经图翼》记载：“喉痹咽肿，水浆不入。”可见任脉经气失调，咽喉气机阻滞，经气流注不畅，致喉痹咽肿、水浆难入，针刺本穴具有疏调任脉之气，激发中部气机枢纽之效。

照海穴，足少阴肾经之穴，内踝下缘边际凹陷中，为八脉交会穴，阴中之阳穴，通阴跷脉，主藏精养神、滋阴润喉。《针灸甲乙经》中记载：“照海，阴跷脉所生，在足内踝下一寸，刺入四分”，具有下养肾水、培护元气之效。研究^[15-16]表明，针刺此穴可上调胆碱能神经元功能，促进Ach合成以修复受损系统，又可调节阴跷脉开阖之机，宁心安神，恢复气机通利之性。王保国在针刺过程中始终强调“泻络远针，头有病而脚上针”的治病理念，其认为在治疗PSD的过程中不可执一而论，应从整体出发，方见奇效，故取此穴以沟通全身气机。

王保国在长期治疗PSD患者的临床实践中总结认为，本病虽病位在脑，实则乃全身气机失调所致。针刺取穴依循“天、地、人”三才之理，选颡大为天、玉英为人、照海为地，三穴并用，多经共调，统贯全身气机。颡大位居头顶，主清阳之升发，统领上部气机；玉英位于胸中，调和枢机之要，畅达经气；照海位于足部，下涵肾水，固护下元之气。三穴顺应太阴经为“多气”之经升降之势，贯穿阳明、少阳、少阴、任督、阴跷等多条经脉，形成经气交汇、气机联动的整体通道。王保国强调，三穴协同，可上启清阳，中畅神气，下培元气，促使内外经气贯通，阴阳协调，气血周流，最终实现疏调全身经气、整体调理之功。

3.3 跷脉二针调节阴阳

王保国在临床中灵活应用申脉与照海配穴，以调和阴阳、稳定情绪，协助卒中后吞咽障碍患者打破“吞咽困难-情绪波动-病情加重”的恶性往复。阳跷脉循行路线起自足外侧，沿踝关节上行至目内眦，在此与足太阳膀胱经及阴跷脉交汇，以沟通六腑气机、调和阳经气机为主。临床采用申脉穴针刺，可有效促进头部气血运行，起到醒脑调神之效，并有安定神志的作用。《针灸大成》亦言：“痫病夜发，灸阴跷，取照海穴。”阴跷脉自足内侧上行至目内眦，联系五脏，主调阴经气机，照海穴属阴跷脉之要穴，能滋阴安神，涵养内气。故申脉、照海二穴相配，通过调整阴阳、内外兼顾，使气机得以畅通，阴阳归于协调，神志安宁^[17]。

3.4 形神并治

王保国在临床治疗中，结合经络辨证施治的同时，亦高度重视患者心理情绪变化。《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》云：“喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气”，强调情志失调亦可引发疾病。临床观察发现^[18]：PSD患者多伴随负面情绪体验及环境压力，发病常与工作紧张、情绪波动或突发变故密切相关。基于此，王保国倡导身心兼治，通过倾听、心理疏导与积极交流等方式，引导患者参与运动疗法与五音疗法，帮助其缓解情绪，增强康复信心。

4 病案举例

赵某，男，33岁。主诉：吞咽困难伴右侧肢体麻木、言语不清10 d。现病史：患者于2025年4月16日晨饮温水时，突觉吞咽无力，继而饮水即呛，伴右上肢麻木、乏力，并出现言语不清，未见明显头晕头胀、视物旋转等症状。急赴安徽省立医院就诊，查体示右侧肢体肌力稍减，咽反射迟钝，行颅脑MRI提示：延髓左侧可见新发梗死灶，结合临床表现，诊断考虑脑梗死。住院时给予抗血小板聚集、改善脑循环、清除自由基及对症支持治疗，治疗期间患者进食、饮水均困难，易呛咳，遂予鼻饲以维持营养，病情趋于平稳后出院，现为求进一步治疗，遂转入我科就诊。病程中患者吞咽无力，言语不清，右上肢麻木无力，情绪低落，未见头晕头痛、胸闷胸胀，纳寐差，小便清长次多，大便稀溏，舌淡，苔白腻，脉细弱。查体：神清，精神差，咽反射消失，左上下肢肌力肌张力正常，右侧肢体轻瘫试验（+），双侧腱反射对称，右侧巴宾斯基征（+），洼田饮水试验5级，吞咽功能评分量表42分，表面肌电图检测吞咽5 mL流质时舌骨下肌振幅仅0.03 mV，吞咽时间3.56 s。西医诊断：1）卒中后吞咽障碍；2）脑梗死恢复期。中医诊断：中风（脾肾亏虚证）。治则：健脾益肾。取穴：颡大、悬颅、照海、列缺、阴陵泉、申脉（均取双侧）；玉英、孔最、太渊、公孙、三阴交、水泉（均取患侧）以及头部神庭、通天、脑户。操作：患者选取仰卧位，腧穴常规消毒，穴位均采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针。颡大、神庭、通天、悬颅，平刺入帽状腱膜下层，进针深度约25 mm，快速捻转1 min。孔最、列缺、太渊逆经而刺，公孙、三阴交、阴陵泉顺经而刺。水泉用提插泻法，玉英用提插补法。申脉透照海，以申脉为针刺方向沿照海透刺，以患者出现麻木酸胀感为宜。诸穴得气后留针40 min，其间行针2～3次，每日1次，每周6次为1个疗程。

2025年4月30日二诊。患者吞咽功能较前明显改善，右侧上下肢肌力恢复正常，洼田饮水试验3级，吞咽功能评分量表为30分，但仍诉纳食差，食之无味。在原治疗方案基础上，加天枢（双侧）、中脘穴行“龙虎交战”法针刺，得气后，刺手左旋9次，随之右旋6次，余方案继续巩固。

2025年5月14日三诊。患者吞咽功能正常，洼田饮水试验1级，吞咽功能评分量表为18分。2025年5月28日经电话随访患者吞咽功能正常，无不适。

按语：本案患者病程绵延，清阳升举乏力，经络闭阻，致脑络失于濡养，出现吞咽无力、肢体麻木等症状，属“本虚标实”之机。王保国临证一贯秉持“辨病、辨证、辨经”三法，明辨虚实、审定经络，立法周密，遣针得当。初诊时，辨其脾肾亏虚、正气不足为本，兼经络不畅为标，治宜标本兼顾。针刺以健脾益肾为主，兼扶正培元，配合“通窍五针”醒脑调神，颡大、玉英、照海贯通上下，申脉配照海以调阴阳、和营卫，使形神兼顾、经气自调，故而吞咽功能改善，神志平而夜寐安。二诊时，患者吞咽及肢体症状明显改善，但仍纳食不振、食之乏味，辨其中焦运化未复，于原法基础上加天枢、中脘，以“龙虎交战”法健运脾胃、升清降浊，调理气机。三诊时，患者吞咽功能基本恢复，肢体力量显著改善，情绪舒畅，纳眠皆佳，遂守原法以固其效，防其复。王保国辨治思路清晰，既抓脾肾亏虚之本，又兼气血不畅之标，循经配伍，形神同调、上下贯通，终得气血调和、经络通畅、吞咽功能恢复。

5 小结

PSD作为中风病的重要并发症之一，往往伴随着舌肌功能受损等症状^[19]。世界卫生组织发布的指南中明确指出，中风病人在发病后的前三天内，出现吞咽困难的比例明显升高，其中，约20%～41%的患者还伴有误吸的风险^[20]。现代医学治疗本病的核心在于干预原发病灶，如修复脑神经、改善血液循环等治疗方式，但尚未出现一种统一且有效的方法来治疗此病。研究^[21-22]表明针刺可提升脑组织血液灌注、增强吞咽肌活动力及加速吞咽反射机制的作用。王保国指出PSD多由痰瘀阻络、脾肾不足等因素所致，病因病机复杂多样，临床应注重疏利太阴经和调和经筋气血，以太阴经穴位为主，取孔最、列缺、太渊、公孙、三阴交、阴陵泉等，行气健脾补肾，直达病所。醒脑调神是卒中后吞咽障碍治疗的关键，王保国从多个方面综合考虑，以“通窍五针”为头部取穴，有利于醒脑调神，神静则心安；以颡大、玉英、照海调节全身气机；申脉、照海二穴维持阴阳平衡，兼形神并治，辅以“龙虎交战”法以提高PSD患者的治疗效果。

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基金资助

国家青年岐黄学者支持项目(国中医药人教函〔2022〕256号)

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作建设项目(国中医药人教函〔2022〕76号)

安徽省第一届卫生健康骨干人才项目(皖卫函〔2022〕392号)

安徽省高等学校科学研究重点项目(2023AH050820)

安徽省中医药高水平传承人才支持项目(皖中医药发展秘〔2024〕1号)

2024年安徽省中医药传承创新科研项目(2024CCCX032)