喻文球基于“热盛油出，水升油浮”论治脂溢性皮肤病经验

Yu Wenqiu's experience in treating seborrheic skin diseases based on the theory that excess heat triggers sebum secretion and fluid accumulation leads to cutaneous oil surfacing

摘要

“热盛油出，水升油浮”理论是喻文球以中医取类比象之法，针对脂溢性皮肤病油脂溢出异常增多的病理现象，推演湿热之邪煎灼水液，迫津外出，“膏、脂”浮于水上，溢于肌表而形成脂溢性皮肤病的发病过程。脂溢性皮肤病包含多种临床皮肤疾患，发病因素不离湿与热，基于“热盛油出，水升油浮”理论内涵，可从热之虚实，湿之来源分析脂溢性皮肤病的发病病机，并以清热利湿祛油为治法，以达到热退水行油衡，附验案1则以佐证。

Abstract

The theory that "excess heat triggers sebum secretion and fluid accumulation leads to cutaneous oil surfacing" was proposed by Yu Wenqiu using the method of analogy in traditional Chinese medicine (TCM). This theory addresses the pathological phenomenon of abnormal increased sebum secretion in seborrheic skin diseases, deducing that damp-heat pathogenic factors scorch the body fluids, forcing them to escape outward, causing "grease and fat" to float on the water surface and overflow onto the skin, thus forming the pathogenesis of seborrheic skin diseases. Seborrheic skin diseases encompass various clinical skin disorders, whose pathogenic factors invariably involve dampness and heat. Based on the connotation of the theory that "excess heat triggers sebum secretion and fluid accumulation leads to cutaneous oil surfacing", the pathogenesis of seborrheic skin disease can be analyzed from the deficiency or excess of heat and the source of dampness; And the treatment method focuses on clearing heat, promoting diuresis to eliminate dampness, and removing excess oil to achieve heat reduction, fluid circulation, and oil balance. One proven case is attached for verification.

关键词

脂溢性皮肤病 / 痤疮 / 脂溢性脱发 / 湿热证 / 喻文球

Key words

seborrheic skin diseases / acne / alopecia seborrheica / damp-heat syndrome / Yu Wenqiu

脂溢性皮肤病（seborrheic dermatitis，SD）是一种与皮脂分泌异常相关的慢性炎症性皮肤病，主要表现为红斑、油腻性鳞屑、瘙痒，常发生于头皮、面部（鼻翼、眉弓）、胸背等皮脂腺密集部位，严重时可出现脱屑、渗液或继发感染，对患者生活质量造成一定影响^[1]。目前，脂溢性皮肤病的确切病因尚不明确，可能与感染、皮脂代谢异常等多种因素有关。皮脂中含有三酰甘油、蜡酯、角鲨烯等油性和蜡状性质物质，有助于减少皮肤表面水分流失，具有抗微生物活性、调节体温的功能^[2]。皮脂分泌异常增多导致皮肤常驻菌的大量繁殖，易引起皮肤发生局部炎症反应^[3]。脂溢性皮肤病可归属于中医学“痤疮”“面油风”“白屑风”“蛀发癣”范畴。中医学认为皮脂属“精”，亦为膏脂外显之态，膏脂代谢稳态的关键在于中焦运化。若脾胃运化失调，清阳不升则精微不布，浊阴不降则湿浊内蕴，郁久化热，湿热胶结，热力蒸动湿脂，煎油上浮即面浮油光。

喻文球是国家级名老中医，在治疗脂溢性皮肤病方面有着丰富的经验，其提出的“热盛油出、水升油浮”理论，为皮肤多油现象的病因分析提供了新思路^[4-5]。笔者师从喻文球，现将“热盛油出、水升油浮”理论治疗脂溢性皮肤病之经验总结如下，以期引起同道共鸣。

1 “热盛油出，水升油浮”理论内涵

“热盛油出，水升油浮”理论以物理现象取类比象，油的密度（约0.7～1.0 g•cm^-3）小于水的密度（1.0 g•cm^-3），水受热膨胀上升，形成对流带动油滴更快聚集到表面，水相和油相之间的界面张力增加而油滴聚结，最终分离为纯油层而析出^[6]。“热”即由于阳盛有余，或阴虚阳亢而产生火热内扰、机能亢奋的病理状态。“湿”分为内湿、外湿，致病特点为重浊、黏腻。《礼记·内侧》记载：“凝者为肪为脂，泽者为膏为油。”膏者，神之液也。皮肤分泌的膏脂为皮之精粹，以滋养润泽为长。热邪最易攻犯上焦，湿亦与热结，蒙上流下，热盛煎灼油脂外出，皮脂与汗液在皮肤表面乳化形成皮脂膜，浮在汗液之上的油脂增加了皮肤表面反射光，此为皮肤“油光”的来源^[7]。

湿与热为脂溢性皮肤病病因，机体内部膏脂津液受湿热之邪煎灼，油脂浮于水面而外溢为核心病机。“油出、油浮”为症状，“热煎津液、水液升腾”为病理过程。《灵枢识·九针十二原》记载：“中焦之气，蒸津液，化其精微，发泄于腠理……膏即言其油，乃属于脾。”^[8]中焦脾胃运化水谷，将津与液转化为精微物质，以弥散状态润泽全身肌肤。饮食不节或劳倦伤脾，中焦转输失司，水液代谢障碍呈现“湿滞中州”之态，湿邪蕴结生热，热力蒸动水湿如沸，浊脂物质反浮于表，形成颜面垢腻秽浊。中焦沤渍失常，治疗需清热利湿祛油以恢复“水油运化”，使皮脂膜回归清透润泽。

2 基于“热盛油出，水升油浮”理论推演临床皮肤疾病类象

SD中医核心病机乃湿热交蒸，油脂外溢。西医认为此类疾病多与皮脂腺分泌异常增加，过量的油脂堆积堵塞毛囊有关^[9]，两者皆认为油脂分泌过多参与了该病的发生，因此基于“热盛油出，水升油浮”理论，选取痤疮、SD、脂溢性脱发作为代表性疾病推演其病因及共性特质，为中医临床诊疗提供新的辨证思路。

2.1 “热盛油出，水升油浮”与痤疮发病的联系

痤疮是一种累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病^[10]。《诸病源候论·头面身体诸疮候》言：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉，气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。”^[11]痤疮发病与湿热相关，痞坚之处，必有伏阳，伏于患处的阳热之邪灼伤肌肤故见红色炎性丘疹；热迫浊脂外泛即油浊蒙面，郁火腐肉可发为脓疱；湿为浊之渐，浊为湿之极，热盛焦灼水液上腾，浊脂浮在水面堵塞毛孔，但见角质栓、黑头粉刺。

2.2 “热盛油出，水升油浮”与脂溢性皮肤病发病的联系

SD以红斑及油腻性鳞状斑片为皮损特征^[12]。王肯堂在《证治准绳·疡医》中提出：“面游风此积热在内，或多食辛辣浓味，或服金石刚剂太过，以致热壅上焦，气血沸腾而作。”^[13]SD以湿热为主要致病因素，多因饮食不节，恣食膏粱厚味、辛辣之品，肺胃热盛燔烧湿邪向上向外熏蒸。湿热蒸汽熏灼皮肤出现红斑、渗液，即“热盛、水升”表现；热迫油出，膏脂浮于水液之上外溢于皮肤，皮肤油腻伴油性鳞屑则是“油出、油浮”征象。

2.3 “热盛油出，水升油浮”与脂溢性脱发发病的联系

脂溢性脱发以头发油腻、发量稀少、发质细软为主要表现，常伴有头皮潮红、瘙痒、脱屑等症状^[14]。中医常称之为“发蛀脱发”“蛀发癣”。《外科证治全书》所载：“蛀发癣，头上渐生秃斑，久则运开，干枯作痒，由阴虚热盛，剃头时风邪袭入孔腠，搏聚不散，血气不潮而成。”^[15]脂溢性脱发因风热之邪乘虚而入，热邪燎上而湿邪上升。“热盛”则痒，头皮如虫行；“水升”即水汽上蒸巅顶，湿热腐蚀发根而脱发，“油出”浊脂黏于发根则现皮屑浊垢。

3 基于“热盛油出，水升油浮”理论辨析脂溢性皮肤病的病因

3.1 热盛油出之热-分清虚实

实热是皮肤多油致病的主因：包括风热、湿热、血热、热毒等。现代人多食辛辣烧烤、煎炸之物，久而损伤脾胃，运化失司，则湿热内生，或因情志不畅，肝郁化火，或因外感风热邪气，入里化热，热伏于血，外发肌肤，此类肝脾肺实火煎煮水液，津液化为蒸汽托举油脂溢出皮肤，临床致病多见红色疖肿、脓疱、油性鳞屑，伴舌红苔黄腻，脉滑，小便短赤，大便秘结等症状，以一派实热之象为辨证要点。

虚火是皮肤多油致病的次因：朱丹溪认为“西北之人阳气易于降，东南之人阴火易于升”。结合现代人工作压力大、情志不畅经常熬夜，肾阴不足，相火妄动，迫皮精外泛，可见皮肤多油^[16]。王寅凯^[17-18]等从微观角度论述虚火致SD发病的机制，认为无生物活性且处于稳定状态的人白介素1β前体蛋白质（prointerleukin-1β，proIL-1β）符合中医阴阳理论中“阴”的特征，当阴阳平衡被破坏，proIL-1β经加工切割转运形成具有极强促炎效应的白细胞介素-1β（interleukin-1 beta，IL-1β），参与诱导皮肤炎症反应的发生，符合“阴虚火旺”的“虚火”征象。临床常见暗红色的结节、囊肿质硬及脓出不畅等。

3.2 水升油浮之湿-辨其来源

外感之湿为SD的诱因：东南之地，晨夕雾昏，春夏雨淫，一岁之间，蒸湿过半，患者久居湿地、涉水淋雨、湿邪侵袭人体多湿病。《阴阳应象论》云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”闽南地区气候湿润，湿气为处于水火交蒸的氤氲状态，上蒸头面，脂质浮于体表，临床多见皮肤油腻、渗液、头发脱落，伴身重肢倦、胸闷脘痞、苔白腻，且常于夏季加重。

内生之湿是SD的源头。SD初起多因湿邪困表，外邪引动内湿，内外合邪，渐而传里。湿与膏油密不可分，均与脾主运化失调，泌别清浊相关。SD患者素体脾胃虚弱，或饮食不节，嗜食肥甘厚味或思虑伤脾，中焦运化失司，湿郁化热，热邪蒸腾亢盛加之湿邪重浊黏滞，迫使湿热蒸汽上腾，油浮头面。

4 基于“热盛油出，水升油浮”理论论治脂溢性皮肤病

4.1 热退-清实热，降虚火

SD发生之初多见风热之证，发于上焦头面，患者见面部潮红，皮温增高，伴瘙痒，舌尖红，苔薄白，治宜凉血五花汤，加桑白皮、桑叶、升麻疏风清热，引经上行；胃肠湿热者证见面部油性鳞屑，结节脓疱，头发根部油腻，大便黏腻，舌苔白腻，脉滑数，选用平胃散健脾燥湿，加金银花、蒲公英清热解毒；油腻鳞屑较多，喜食辛辣食物，舌红，苔黄腻，大便干，小便赤，此为肝胆实热，用蒿芩清胆汤加龙胆泻肝汤，清肝胆热、祛湿止痒。

疾病反复发作可见虚火征象，丘疹颜色暗红，根脚散漫，多伴有五心烦热，舌红少苔，脉细数等，常给予二至丸加六味地黄丸滋肾降火，调其阴阳。亦或实火与虚火伴见，相火浮越，红斑隐隐，心火炽盛，口舌生疮，选用三心汤以清心火。疾病后期，炉火余烬阴液耗损，多见干性鳞屑，骨蒸潮热，失眠，则用增液汤滋阴降火，加青蒿、鳖甲、地骨皮，透邪不伤阴，滋阴不留瘀。

4.2 水行-化外湿，利内湿

湿邪从外而来，停留肌表，患者出现热蒸头胀，肢体困重，舌苔白腻，脉濡缓，选用藿佩饮加三仁汤，以藿香、佩兰、荷叶芳香化湿，宣通肺卫以疏表湿，杏仁宣肺于上，白蔻仁燥湿于中，薏苡仁淡渗于下，三仁顾三焦，湿得化也。

湿邪从内而生，中气虚则病在太阴，湿困脾脏，眼睑、唇周红斑水肿，舌质淡，有齿痕，苔白，脉滑，常用五苓散，茯苓、白术、猪苓健脾化湿，运脾转枢，使湿去热孤；若伴有舌尖红，小便不利，加木通、淡竹叶清热利湿，湿从二便而去。

4.3 油衡-控油祛脂

SD主要以油脂分泌异常增多为主要表现，控油祛脂为治疗此类疾病的关键。常用山楂降浊祛脂，身体肥胖，血脂较高，油脂较多的患者，利用其含有的黄酮类物质降血脂，调控脂肪生成^[19]。以布渣叶利湿祛脂，荷叶宣通净脂，调节脂肪代谢；丹参抗菌祛脂，抑制雄性激素分泌，控制油脂分泌。

5 病案举例

范某，女，40岁。2022年10月14日初诊。主诉：头顶部及发根多油，脱发5年。现病史：数年前患者无明显诱因出现脱发，掉发逐渐增多，毛发稀疏且发亮泛油光，顶部见少许白色糠秕状鳞屑，面部皮肤红斑油腻，以鼻翼及眉间为主，寐差。观其舌脉：舌淡，有齿痕，苔薄白，脉细。西医诊断：脂溢性脱发；中医诊断：发蛀脱发（阴虚火旺，脾虚湿阻证）。治法：滋阴清热、健脾除湿。处方：“脂脱方”加减，生地黄10 g，麦冬10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，地肤子10 g，徐长卿10 g，防风10 g，侧柏叶15 g，远志10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，首乌藤15 g，桑葚10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次内服。另予洗屑方中药外洗，方药如下：黄柏30 g，川楝子30 g，墨旱莲30 g，蛇床子30 g，金银花30 g，荆芥30 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次外洗。

2022年10月21日二诊：头部油腻较前好转。舌脉同前。内服方同前加何首乌10 g。三诊、四诊：同二诊方，患者脱发止、顶部油腻显著减轻，新发始生。

按语：根据SD的“热盛油出，水升油浮”理论，辨治思路如下：患者顶部油腻、脱发，属脂溢性皮肤病类，故首辨热的虚、实，再分湿之来源。此患者寐差，肾阴不足，虚火上扰，热源于肾，属虚火，湿源于脾脏为内生。肾其华在发，肝肾阴精不足，难以生血，发根失去精血濡养，故而脱落；阴血不足，化燥生风，所以患者出现头皮脱屑、瘙痒；阴虚火旺煎熬油脂外溢但见头面油腻。本病案证为阴虚火旺，脾虚湿阻证，故治疗上予“脂脱方”加减，方中女贞子、墨旱莲、桑葚，滋肾阴，降虚火；生地黄、麦冬滋阴清热；徐长卿、防风、地肤子疏风止痒；侧柏叶、首乌藤生发乌发；远志安神定志；茯苓、白术祛湿健脾。诸药合用，有滋阴清热、健脾祛湿之功效。热去湿化，脾胃运化水液功能恢复正常，外溢皮肤的油脂恢复平衡。

6 小结

湿与热博结于肌肤是皮肤多油的病因，根据SD皮肤多油的共性特质，以首分热之虚实、再辨湿之来源的辨治思路，并以此指导遣方用药，取得了较好的临床疗效，故总结如上，以飨同道。

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