基于“络病”理论浅析儿童抽动障碍的研究进展

Research progress in the analysis of tic disorder in children based on the collateral disease theory

摘要

抽动障碍（TD）是儿科临床常见的神经精神障碍性疾病，现代医学主要依赖抗精神病药物治疗，但长期使用这些药物易引发不良反应。近年来，中医“络病”理论在TD的辨治中受到广泛关注。基于络病理论，TD的病因可概括为络脉之风、瘀、痰、虚，病机为邪气侵袭、络脉瘀阻、痰湿阻滞、脏腑虚损。以“络以通为用”为治则，提出祛风止痉通络、活血化瘀通络、化痰除湿通络、扶正补虚通络的原则性疗法，为TD的中医临床辨治提供新的思路和方法。

Abstract

Tic disorder (TD) is a common neuropsychiatric disorder in pediatric clinical practice. Modern medicine primarily relies on antipsychotic drugs for treatment, but long-term use of these medications can easily lead to adverse reactions. In recent years, the theory of "collateral disease" in Chinese medicine has received widespread attention in the diagnosis and treatment of TD. Based on this theory, the etiology of TD can be summarized as wind,stasis, phlegm,and deficiency in the collaterals, with the pathogenesis involving the invasion of pathogenic factors, collateral stasis, phlegm and dampness stagnation, and visceral deficiency. "Keeping the collaterals unobstructed in function" as the therapeutic principle, it proposes principled therapeutic methods including dispelling wind to stop spasms and unblock the collaterals, resolving blood stasis to promote blood circulation and unblock the collaterals, resolving phlegm and removing dampness to unblock the collaterals, and reinforcing vital qi to tonify deficiency and unblock the collaterals, which provides new ideas and approaches for treatment based on syndrome differentiation of TD in Chinese medicine.

关键词

抽动障碍 / 络病理论 / 病因病机

Key words

tic disorder / collateral disease theory / etiology and pathogenesis

抽动障碍（ticdisorders，TD）是一种起病于儿童或青少年时期，以运动性抽动和（或）发声性抽动为主要特征的神经精神障碍性疾病^[1]，临床症状多样，常伴随多种合并症^[2]。近年来，TD的患病率逐年增加，据调查，中国6～16岁儿童TD患病率为2.5%^[3]，且呈上升趋势。该病治疗周期长，易反复，部分患儿症状可自行缓解，但仍有部分患儿的病情可以延续到成年，一定程度上影响其日常生活、学习和心理健康。现代医学^[4]认为，TD的发生与遗传、免疫、心理和环境等多种因素相关，主要治疗方式包括抗精神病药物或α受体激动剂（如硫必利、阿立哌唑等），然而长期服用这些药物可能引起运动障碍、代谢紊乱和激素水平改变，且症状缓解后需要逐步减量以避免复发。尽管现代医学在TD的治疗中取得了一定进展，但其长期用药仍存在不良反应和复发的挑战，中医理论强调“辨证论治”，为TD的治疗提供了新的思路^[5]。

历代医学家多从“风、瘀、痰、虚”等角度探讨其病机，认为邪气相互夹杂，流窜经络，脉络痹阻，病情缠绵难愈是病机的关键。基于“久病入络”的理论，TD与络病理论紧密结合，“从络施治”已逐渐成为本病的重要原则之一，临床疗效显著。本文将从“络病”理论出发，系统论述TD的病因病机及临床研究进展，以期推动络病理论和治络方药在TD辨治中的深入运用。

1 “络病”理论的起源与阐释

络病泛指以络脉为主要病位、以络脉功能和（或）结构失常为主要病机的一类疾病。对于该理论的认识最早可以追溯到《黄帝内经》，其中虽未明确提出“络病”学说，但已对络脉有所记载，如《灵枢•脉度》中提出：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络。”为后世络病理论的形成奠定了基础。至汉代，张仲景不仅提出络病的病因病机，还给出相应的治疗方药，极大地丰富了络病理论的内涵。清代众多医家在继承前人理论的基础上，对络病理论进行了更为深入的探索与发展。喻昌在《医门法律•络脉论》中指出：“十二经生十二络……孙络之间尚有缠绊相互联结。”强调了孙络数量繁多、关系复杂，且对全身气血的运行与协调起着关键作用。叶天士在《临证指南医案》中指出：“初为气结在经，久则血伤入络。”将络病的认识从经络范畴拓展至血络层面，揭示了病程迁延可能导致络脉损伤并形成瘀血病理。王清任则专注于辨别络病与瘀血的关系，创制了血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等经典方剂，为络病的治疗提供了更为有效的手段。至此，络病理论在清代得以系统总结并日趋完善。

2 从络病理论认识抽动障碍的病因病机

根据现有研究^[6]发现，本病的主要病因在于络脉之风、瘀、痰、虚，而络脉之风包括内风、外风和伏风，风、瘀、痰、虚相互夹杂，侵袭机体而发病。

2.1 内外相合，络脉受阻

风有外风、内风之别。外风是自然界所生之风，内风是由于机体脏腑功能失调而产生的。《杂病源流犀烛》有云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”王敏华等^[7]进一步指出TD患儿脏腑娇嫩，外邪侵袭，肺先受之，腠理不固，络气不畅，脉络闭阻。夏鳌安等^[8]将TD的病因分为三期，初期以风邪侵袭、上焦和表位官窍痹阻为主，中期以水火攻冲、里位气机升降失常为主，后期以津血亏虚、官窍失于温煦濡养为主，病变由浅入深，进一步伤及络脉。古中医经典《医宗必读•痰饮》指出：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”周荣易等^[9]认为除“外风”外，还有“内风”，内风主要源于脾虚，小儿脾常不足，气血生化失源，络虚不荣，易受外邪内伤而致痰液内生，停于肺系，壅塞呼吸通道，阻碍肺气宣降功能，随气升降而致异常声响。李涛等^[10]则从肝的角度出发，认为TD属于内风，小儿肝阳亢盛，肝风易内动，若肝气郁结不畅，则气郁化火，进一步引发肝风内动，造成病理变化。

2.2 久病入络，络脉瘀阻

叶天士在《临证指南医案》中提出：“初为气结在经，久则血伤入络。”阐述了络病在病程中的发生发展规律，这表明络病是一个循序渐进的复杂病程，刘春蕾等^[11]指出瘀血阻络是TD的病因病机之一，小儿生机蓬勃，阳气偏盛，病证易从阳化热，煎血成瘀，或久病不愈，邪气入络而致血瘀等原因，导致瘀血内伏，存于虚处，在各种因素影响下，肝风与瘀血搏结，气血逆乱，从而引起抽动症状。史正刚认为TD成瘀的原因之一是风痰交阻，气血逆乱，血行不畅，血滞为瘀，痰瘀互结，筋脉失养，最终引起TD^[12]。常克则从脑窍角度探讨TD病机，认为瘀血停滞于脑窍，元神受扰，脏腑气乱，出现强迫症、睡眠障碍等合并症，从而使抽动症状更为复杂、病程迁延不愈^[13]。

2.3 痰湿阻滞，气络失畅

《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰饮……其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”齐金娜等^[14]指出小儿饮食不知节制，易伤脾胃，脾虚运化失司，湿聚成痰，阻滞气机升降，导致气机紊乱，气血生化乏源，肌肉失养，从而引发肌肉抽动。中医认为“脾为湿土之脏”，刘俊等^[15]从免疫角度出发，认为“脾虚”“痰湿”均与免疫功能密切相关，痰湿困脾，不仅使人体正气生化减少，正气无法抗邪，而且痰湿为患缠绵难愈，病程较长易复发，气络失畅，形神失调。在生理与病理演变中，形、气、神三者之间亦是相互影响的，痰气中阻，气机升降无序，可致脏腑失调、风气内动，进而变生抽动诸症^[16]。

2.4 脏腑虚损，脉络失养

《黄帝内经》有云：“邪之所凑，其气必虚。”崔文成认为“肾水不足、水浅不养龙”为其病机关键，患病前期以脾虚肝乘，风动痰扰为主，后期则表现为阴虚阳亢，龙雷之火上炎。小儿为纯阳之体，形气未充，加之喜食肥甘厚味，过度消耗肾水，肾水不能涵养肝木，阴不制阳，阳气亢逆无所制，龙雷之火妄动，引动肝风，出现抽动诸症^[17]。孙丽平等^[18]进一步指出土虚木亢，风痰合邪亦是TD重要病机。脾胃虚弱则气血生化不足，络脉失养，同时，脾胃运化失常，水湿代谢紊乱，易聚湿生痰，痰浊阻滞络脉，影响气血运行，也可导致TD的发生。肾藏元阴而寓元阳，总司一身精神活动，小儿生长发育迅速，若先天不足或后天失养，不能滋养五脏之阴阳，精血化生无源，不能濡养筋骨，则出现肢体抽动等症状^[19]。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”王晓鸣从肝脾论治，认为肝失疏泄，逆犯至脾，脾失健运，气血化生不足，肌肉筋骨失于濡养，患儿常表现为筋挛搐搦、喉咙异声等症状^[20]。

3 基于络病理论治疗抽动障碍的临床研究

3.1 祛风止痉通络

根据风邪的不同类型，TD的治疗亦有所侧重。当病症倾向于由外风侵袭所致，应以疏风解表、通络止痉为主要原则。王文丽认为银翘散可有效祛除外感风热之邪，其中银翘为辛凉之品，清热解毒，透邪外出；荆芥穗辛温而不燥，开腠祛邪；薄荷驱散风热，诸药合用，共奏疏风解表、通络止痉之效。若病症主要由内风引发，则宜平抑肝阳，平息内风，以恢复经络通畅^[21]。赵梦洁等^[22]在治疗外风引动证的TD患儿时，佐以当归、白芍养血活血，体现了“治风先治血，血行风自灭”的治疗思路，同时亦可制约诸风药之温燥，以防伤阴，对于伏风的治疗，亦以风药为主，但需结合五脏辨证，若伏风在肝，治以调肝；若伏风在肾，治以固本。通过辨证施治，可有效缓解抽动症状，恢复患儿健康。

3.2 活血化瘀通络

《丹溪心法·中风》曰：“治风之法，初得病即当顺气，及后日久即当活血，此万古不易之理。”由此可见，在TD的治疗中，化瘀通络具有重要意义。王晓畅等^[23]基于“瘀血内伏”理论，运用补阳还五汤治疗TD，方中赤芍、桃仁活血祛瘀，通顺血脉；川芎上行头窍，下行血海，通经活络；地龙活络通经，兼有抗凝、促纤溶之效，诸药合用，共奏行气补血、化瘀通络之功，可有效改善患儿血液循环，缓解TD症状。罗晨煜等^[24]认为久病之瘀与虚二者互为因果，紧密相连，“虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。”基于此，该团队运用血府逐瘀汤论治TD，该方在调理脏腑的同时，兼具养血、活血、行血、祛瘀等功效，诸药合用，共奏养血柔肝、熄风止痉之效，暗合“治风先治血，血行风自灭”之论。

3.3 化痰除湿通络

《丹溪心法·痰》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到……百病多有兼痰者。”可见痰证在疾病发生发展中作用广泛，TD亦不例外。蒋长庚认为风痰阻络是TD的关键病机，治疗上以搜风涤痰为大法，自拟搜风涤痰汤，并注重调理五脏，以杜绝风痰化生^[25]。韩雪辨证论治TD，对于以清嗓子、喉中异声为主要症状的TD患儿，可将其证型归属于痰气郁结证，运用半夏厚朴汤，使气机得疏，气畅痰消^[26]。黄丽伟等^[27]认为小儿脾胃功能薄弱，饮食失节易伤脾胃，脾失健运，水液代谢受阻，凝聚成痰，痰湿困脾，阻滞气机，风痰合邪横窜经络，致肢体抽动，临证常以二陈汤加减，选用辛开苦降、行气运脾之药，共奏健脾化痰、通络止痉之效。

3.4 扶正补虚通络

《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”可见，正气亏虚则易受邪侵，邪盛则病情加重。胎元不足的TD患儿，因心理发育未健，全身抗邪能力较弱，易受外邪侵袭。罗世杰^[28]在研究TD患儿合并睡眠障碍中指出，单纯依赖平肝药物难以根治，若从整体辨证出发，尤重心肾两脏，治疗效果更佳。中医认为：“心主神，肺主魄，肝主魂，脾主意，肾主志。”五脏皆藏神，而以心为主导。TD患儿因长期情绪困扰，忧思恼怒，致阳气过盛化火，火性炎上，阴液耗损，日久则气阴两虚，心神失衡。阴虚累及血分，血虚筋脉失养，生风而动，导致抽动反复发作。徐瑞等^[29]认为血虚生风可能是TD迁延难愈的关键病机，治疗上运用养血柔肝、熄风止痉法从“血”论治儿童TD，选用当归天麻饮为基础方，诸药合用，共奏养血活血、行气止痉之效。

4 小结

本文综述了近年来络病理论在TD治疗中的应用。分析表明，其病因病机涉及风、瘀、痰、虚，治疗上以祛风、祛瘀、化痰、补虚为核心，强调辨证论治。临床实践中，常选用经典方剂，辅以特色药物，以提高临床疗效。络病理论从中医整体观念出发，结合现代医学对TD的认识，为TD的治疗提供了新的思路。

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