仝小林“独藏”辨识治疗跟痛症

Treatment of calcaneodynia through identification of the only core symptom hidden in many symptoms by Tong Xiaolin

摘要

跟痛症包括足底筋膜炎、跟骨骨刺等多种疾病，临床上采用止痛、手术等对症治疗很难获得满意疗效。仝小林提出“独藏”辨识理论，以抓主症为核心，可精准、快速治疗跟痛症。立足“独藏”辨识思路，提炼跟痛症特征性“独藏”症为“久站后足跟酸胀疼痛”，予六味地黄丸为基础方，随证灵活加减化裁，经临床实践验证取得满意疗效。

Abstract

Calcaneodynia is a general term for a group of clinically common diseases, including various diseases such as plantar fasciitis and heel spurs. These diseases are interrelated and influence each other, so symptomatic treatments like pain relief and surgery can not achieve satisfactory results in clinical practice. Professor Tong Xiaolin proposes the "Du-cang" (the only core symptom hidden in many symptoms) differentiation theory, which focuses on identifying the main symptoms in order to achieve precise and rapid treatment of calcaneodynia. Based on the "Du-cang" differentiation approach, this article identifies "soreness and swelling pain in the heel after prolonged standing," a characteristic "Du-cang" symptom in the course of heel pain. And Liuwei Dihuang Pills are used as the basic formula, and flexibe adjustments and modifications are made according to the individual's condition. Satisfactory therapeutic effects have been achieved through clinical practice verification.

关键词

跟痛症 / 六味地黄丸 / 独藏 / 仝小林

Key words

calcaneodynia / Liuwei Dihuang Pills / the only core symptom hidden in many symptoms / Tong Xiaolin

跟痛症患者主要表现为足跟部疼痛，多见于中老年人^[1-3]。跟痛症是一个概括性术语，包括跟骨骨刺、足底筋膜炎、神经卡压等。非甾体抗炎药、镇痛药及小剂量肾上腺皮质类固醇等可暂时缓解跟痛症患者疼痛症状，保守治疗效果不佳的患者可考虑手术治疗^[4]，但术后复发率较高。导致足跟痛的疾病之间互相关联，因此临床上采取非甾体抗炎药、手术等针对单一疾病的治疗方法很难起到满意疗效^[5]。

基于仝小林“独藏”辨识理论^[6]，治疗跟痛症应从具体症状入手，从复杂症状中找出隐藏在其中独有的核心症状，溯源病因、寻求病机，以实现准确和快速诊疗^[7]。中医学认为足跟痛的成因主要是由于外伤、劳损或外感邪气致足部气血运行不畅、经络阻滞，或肝肾亏虚、筋脉失养而致足跟痛。不同证型的足跟痛疼痛性质以及疼痛时间不同。肝肾阴虚证足跟痛主要表现为酸痛，并且在久站后加重，休息后缓解。本病案中根据“久站后足跟酸胀疼痛”可判断为肝肾阴虚型跟痛症^[8]，予六味地黄丸加减治疗，疗效显著，报道如下。

1 病案举例

患者，男，48岁，2024年12月2日初诊，主诉：足跟疼痛5年，加重1周。刻下症：双腿酸重感，不耐久站，久站后足跟酸胀疼痛，或是休息后起身活动时疼痛，但行走活动后疼痛减轻，手足心热，自觉足跟发热，腰膝酸软。乏力，精神不振；性功能下降，盗汗，纳眠可，二便调。舌边有齿痕，舌质暗，舌苔微腻，脉偏沉缓。既往史：2型糖尿病4年。个人史：无吸烟饮酒史。辅助检查：糖化血红蛋白5.7%，空腹血糖6.45 mmol·L^-1、三酰甘油1.86 mmol·L^-1。西医诊断：跟痛症，2型糖尿病。中医诊断：骨痹（肝肾阴虚，阴虚火旺证）。处方：六味地黄丸加减，方药组成：熟地黄30 g，山萸肉30 g，云苓30 g，泽泻30 g，牡丹皮15 g，炒杜仲60 g，知母15 g，黄柏15 g，28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2025年1月7日二诊，服上方28剂，双足跟痛较前明显缓解，性功能及腰膝酸软较前改善，仍手足心热、盗汗，故在前方基础上，知母用量加至30 g。28剂，每日1剂，早晚饭前服。

2025年2月17日三诊，服上方28剂，诸症较前改善。24 h尿蛋白定量138 mg，故在前方基础上加水蛭粉3 g，大黄3 g，淫羊藿30 g。28剂，每日1剂，早晚饭前服。

按语：本案患者以“足跟疼痛”为主症就诊，病程迁延五载，近1周症状加重，属中医“骨痹”“筋伤”范畴。辨证需把握的核心并非“足跟疼痛”的普遍表象，而是“久站后足跟酸胀疼痛”的特异表现：此症既为患者最突出的困扰，亦为破题辨证的关键抓手。

患者年近五旬，先天之本已渐亏虚，加之既往有消渴病史，阴虚之体阴液暗耗，久病缠绵更致虚损。《黄帝内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。足跟既为肾经循行之要处，又为筋脉汇聚之所，肝肾阴虚则筋脉失濡，骨失所养，故久站会出现足跟酸胀疼痛。

由“久站后足跟酸胀疼痛”核心症状延伸推导，肝肾同虚是贯穿全病程的核心病机。腰为肾之府，膝为筋之会，故见腰膝酸软；阴虚内生虚热，虚火内扰则手足心热、盗汗，且虚热循肾经下注足跟，故伴足跟发热；虚火上炎扰动心神，加之精气亏乏、脏腑失养，则乏力、精神不振；肾藏精主生殖，肾阴不足则相火妄动，宗筋失于濡润，进而出现性功能下降。综上，以“久站后足跟酸胀疼痛”为核心指征，综合患者全身诸症，其病机总属肝肾阴虚、虚火内浮、筋骨失养、络脉不利。治当以补益肝肾、滋阴降火、强筋壮骨为主，佐以通络，方用六味地黄丸加减，正切病本，疗效显著。

二诊时足跟痛及腰膝酸软减轻，然手足心热、盗汗仍在，乃虚火未清，故加重知母用量以增强清热滋阴之力。三诊诸症续减，查尿蛋白偏高，此为久病阴虚及气，气虚不固，精微下泄，兼有瘀浊内阻。故加水蛭粉活血通络、大黄化瘀泄浊，两者合用祛瘀生新；入淫羊藿温补肾阳，取“阳中求阴”之意，亦防寒凉太过。全方滋阴与温阳并用，清热与化瘀兼施，标本兼顾，终获良效。六味地黄丸源自宋代钱乙《小儿药证直诀》，原治小儿肾怯失音、囟门不合、神不足等证。知柏地黄丸即是在六味地黄丸基础上加知母、黄柏而成，用于肾阴虚内热较甚患者。

2 讨论：以抓主症为核心的“独藏”辨识

跟痛症病位在筋骨，属“骨痹”“痹症”“筋伤”等范畴^[5]，其相关记载最早见于《黄帝内经》，称之为“踵痛”。隋代《诸病源候论》以“脚跟颓”描述其症；元代朱丹溪在《丹溪心法》中称其为“足跟痛”。历代医家对其病因病机的阐述主要围绕虚实两端展开。实证多责之于外邪侵袭或外伤导致气血瘀滞，“不通则痛”^[9-10]，如《医宗金鉴》载“脚跟着冷或遇风侵袭于血脉，气血瘀滞而生成”，《简明医彀·足跟痛》认为“如患风寒疟邪等而足跟痛”。虚证多与肝肾亏虚相关。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……别入跟中”“肾主骨髓”，肝主筋，肝肾精血充盛则骨髓得养，筋骨强健；精血不足，筋骨失于濡养，可致“不荣则痛”。此虚实之辨，奠定了后世论治跟痛症的理论基础。

古代医家对足跟痛的辨证，尤重审症求因，常以疼痛性质、皮色等为切入点进行鉴别诊断。《张氏医通》言：“肾藏精阴虚者，则足胫热而足跟痛”，并指出湿盛者“重著而肿”；《本草备要》载“有足跟痛者，属肾虚，不与脚气同论。”强调肾虚致痛与脚气病的区别，提示定位定性需明确。《三指禅·脚气痛脉论》曰：“掀肿而红，名曰阴虚脚痛……与湿有大不相侔者。”以局部“掀肿而红”为特征，辨析阴虚与湿邪所致疼痛的本质不同。

在前人基础上，现代中医将跟痛症分为肝肾阴虚证、肾精亏虚证、寒凝血瘀证、瘀血阻络证、湿热内蕴证等证型^[9，11]。肝肾阴虚证以足跟酸痛、坐卧时疼痛消失，起身行走时疼痛加重，活动后缓解，但行走时间久后疼痛又加重为主症；肾精亏虚证主要表现为足跟隐痛或酸痛，喜揉按，触之痛减；寒凝血瘀证以疼痛拒按、喜热怕凉为特点；瘀血阻络证以足跟部刺痛或刀割感，疼痛拒按，行走受限为主要表现；湿热内蕴证表现为足跟部红肿，有热感，压痛明显^[12]。本案患者主诉为“足跟疼痛”，病程5年。既往无外伤病史，故排除外伤所致；无明显怕冷倾向，说明非寒邪所致；局部无红肿热痛等，说明非湿热内蕴证；足跟部无刺痛感，说明非瘀血所致。“久站后足跟酸胀疼痛”为其特征性主诉。患者久站后疼痛，说明是由于足跟失于濡养所致，负重后其虚益显，故痛作。应鉴别本病是肝肾阴虚证还是肾精亏虚证，结合患者全身症状来看，腰膝酸软、手足心热、盗汗等症，提示肝肾阴虚的病机本质。故选用“独藏方”六味地黄丸作为基础。又因患者兼见明显虚火内扰之象，遂加知母、黄柏清热降火，合为知柏地黄丸。

仝小林在多年临床实践中发现中老年足跟酸痛患者连续服用六味地黄丸汤药或中成药3～6个月，足跟痛可以大幅度缓解。若患者兼有阴虚内热之象，可加知母、黄柏清热降火。此外，建议患者适度减重，以减轻足跟的负重。

3 小结

仝小林“独藏”辨识通过抓住跟痛症中“久站后足跟酸胀疼痛”这一“独藏”症，对应肝肾阴虚核心病机，采用“独藏方”六味地黄丸加减治疗，滋阴补肾，肝肾同调，取得满意疗效。

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基金资助

中西医协同慢病管理研究项目(CXZH2024076)

河南省科技攻关项目(252102311016)

河南省代谢病中医药防治工程研究中心(豫发改高技〔2024〕260号)

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