基于“肾藏精起亟”探讨糖尿病肾病合并焦虑抑郁状态的病机与治疗

Discussion on the pathogenesis and treatment of diabets nephropathy with anxiety and depression based on renal essence-storing and qi-arousing

摘要

糖尿病肾病合并焦虑抑郁状态是一种形神俱损的身心共病。“肾藏精起亟”理论强调肾精既是身心活力的根基，也是机体应对外界变化的必要支撑。基于“肾藏精起亟”理论归纳糖尿病肾病病机为早期精亏络空、应变失常、志乱恐生，中期精不化气、痰瘀阻络、志郁邪困，晚期精竭浊壅、阴阳失交、神志衰损。治疗糖尿病肾病应以补益肾精、恢复起亟为核心，分层次、统形神，构建中医治疗身心共病的整体观念。

Abstract

Diabets nephropathy with anxiety and depression is a psychosomatic condition harming both body and mind. The theory of "renal essence-storing and qi-arousing" emphasizes that kidney essence serves as both the foundation for physical-mental vitality and the essential support for the body's adaptation to external changes. From the perspective of this theory of "renal essence-storing and qi-arousing", the pathogenesis of the disease can be classified into stages: in the early stage, essence is deficiency and collaterals are empties, and there are impairing adaptability and fearful mental disarray. In the middle stage, essence's failure to transform into qi leads to phlegm and blood stasis blocking collaterals, resulting in mental depression and pathogenic entrapment. In the late stage, essence exhaustion triggers turbidity obstruction, yin and yang are disharmony, and cognitive function is deteriorating. Treatment should center on replenishing kidney essence and restoring its vital support function, using a layered approach to harmonize and treat both body and mind, thus establishing a holistic TCM concept for psychosomatic comorbidities.

关键词

糖尿病肾病 / 焦虑抑郁 / 肾精 / 藏精起亟 / 共病

Key words

diabets nephropathy / anxiety and depression / renal essence / essence-storing and qi-arousing / comorbidity

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病引起的肾脏并发症，临床表现为水肿、乏力、大量蛋白尿等特征，可进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）^[1-2]。随着身心医学的发展，糖尿病肾病相关心理障碍日益受到关注。患者因疾病不良预后、漫长病程、经济负担等多种原因，常对治疗失去信心，恐惧病情恶化，进而诱发心理障碍^[3-4]。情志异常影响患者生活质量，可加速肾功能恶化，增加其进展至终末期肾病风险^[5]。

肾主藏精。肾精充足，起亟正常，则脏腑充盈，精化成髓，髓充脑腑，聚元神，司精神。糖尿病肾病发展可致肾精亏耗，浊邪壅滞，水火失衡，影响情志条达，引发郁闷、低落、焦躁、恐惧、失眠等情志障碍。中医改善糖尿病肾病患者心理状态效果明显，本文基于“肾藏精起亟”理论阐释糖尿病肾病合并焦虑抑郁状态的病机，报道如下。

1 肾藏精起亟理论内涵

《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《医碥》载：“精者，一身之至宝，源于先天而成于后天者也，五脏俱有而属于肾。”肾兼具收纳先后天之精及他脏余精之功，较他脏精气盈盛，有调节脏腑、补充余脏之精不足之责^[6]，故肾主蛰，为封藏之本，乃一身精之处。《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也”，此“藏精”之职，核心在肾，故可言“肾藏精起亟”。

“起亟”体现了肾精固藏的核心意义。肾以藏精为体，以气化为用^[7]。肾络是肾脏功能的载体，包含肾小球出、入球小动脉间的毛细血管袢，以及延伸至肾小管的毛细血管网，这一纵横交错的结构，支撑着肾精贮藏与转运功能^[8]。起亟乃气化之过程。张景岳曾注：“亟，即气也。观《阴阳应象大论》曰：‘精化为气’。即此藏精起气之谓。”肾精化肾气，经肾络输渗至五脏六腑，统筹脏腑气机升降；肾气分阴阳，为脏腑阴阳平衡之本，阴阳互根互用，相互转化。阴精属凝滞有形之物，赖气化以布养周身；气化失司，则脏腑虚损，病理产物蓄积^[9]。肾精为阴精之代表，是卫外之阳的物质基础，《素问·阴阳应象大论》言“阴在内，阳之守也”。然御外之卫气出自下焦（《灵枢·营卫生会》），卫气生成之根是下焦肾精所化之元气。汪机^[10]言“外有所召则内数起以应也”，起亟亦有屡次之义。肾精通过持续不断为卫外之阳提供能量，以使其充分发挥抵御外邪入侵、适应外界环境变化之功能。因此，肾藏精“起亟”要义在于强调肾精之封藏既是机体本身活力的根基，亦是应对外界变化的必要支撑。

2 肾藏精不足、起亟失常是导致糖尿病肾病合并焦虑抑郁状态的关键

糖尿病肾病属“消渴”引发的“尿浊”“水肿”“关格”范畴。《太平圣惠方》云：“三消者，本起肾虚”。糖尿病肾病是消渴日久变证，耗气伤阴，久则更伤肾精^[11]，临床可见血尿、蛋白尿、水肿等表现。精微物质本由肾脏封藏，疾病时过度外泄，加之病程长、治疗久，正气耗伤，肾精渐损。肾精亏虚致气化不利，痰、湿、瘀蓄成浊毒，渐耗气血，终致阴阳水火失衡。中医认为，焦虑抑郁状态属情志病，与肾藏精起亟失常相关。《灵枢·本神》言：“肾藏精，精舍志”“两精相搏谓之神”，揭示肾精可调节情志。肾精充盈则神志安定，亏虚则髓海失养、志意失常。糖尿病肾病与焦虑抑郁状态有着共同的病理基础，随着肾精亏耗的进展程度，疾病呈现出不同的特点。

2.1 启：肾精亏耗、络脉空乏，无以起亟应外而志乱恐生

肾精藏于内、司外应，其丰盈程度是人体协调应对内外环境变化的关键。糖尿病肾病患者本有糖尿病病史多年，热耗气阴，肾水干涸，精损怫郁。肾中精气亏耗导致肾络空乏，络中气血运行乏力，肾络开阖、内外交通失常，故糖尿病肾病早期肾损害常表现为肾小球与周围毛细血管网广泛津液交换失常，部分本应封藏的津液及生理代谢产物随尿液排出体外，可出现持续微量蛋白尿^[12]，是加重肾精损耗的重要因素^[13]。此时期患者常出现担忧恐惧、情绪紧张焦虑、急躁易怒。《医方集解》言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰。”肾主之“志”，广义指一切情志活动，狭义上则指某一时期内相对稳定的心理活动^[14]。《黄帝内经素问集注》言：“肾藏志，志立则强于作用……伎巧施于外”，《医精经意》认为志可“御肾精，御心神……收肝魂”。“志”能维稳情志、约束精神，助人面对变化时内心稳定。这与现代医学的应激机制相似，即机体应对有害刺激时会产生非特异性防御反应，经历警觉、抗拒、衰竭等过程^[15]。《灵枢·九针论》指出“精气……并肾则恐”，“志”对应恐惧情绪。患者肾精耗损、“起亟”失常，面对外界变化会出现策应失司、志散意恐。研究^[16-17]表明，持续的害怕、恐惧既是焦虑症的致病因素，也是核心症状，且焦虑症患者在处理恐惧相关负性刺激时，会表现出广泛的脑区激活。同时，心理应激与神经内分泌网络密切相关，不良的心理症状会加剧糖尿病肾病患者代谢紊乱，促进肾功能恶化，形成恶性循环^[18]。

2.2 乱：精不化气，起亟不畅，无以畅通络脉而志郁邪困

《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气，阴成形。”肾之起亟，实为精气互化、有形无形相互转化的过程^[19]。糖尿病肾病中后期，肾精亏耗，气化不利，气血津液代谢障碍，痰、湿、瘀等病理产物胶着。《冯氏锦囊秘录》言：“穷于精者，万邪蜂起。”此既加速原发病进展，更加重情志不畅，患者常焦虑、抑郁并存。肝肾同源，肾气充则养木荣肝。若肾气化失司，起亟不畅，则肝气郁滞，则易怒、志郁。情志与疾病交织互损。肝疏泄失常，风火扰动精关，尿浊加重，水溢肌肤则见浮肿；肾气化不利，痰湿内生，《医贯·痰论》谓：“肾虚不能制水则水不归源……洪水泛滥而为痰”，《景岳全书》云：“痰之本无不在肾”。糖尿病肾病患者的体质分布研究发现，痰湿质比例显著较高，且随着病程延长其比例呈上升趋势^[20]。痰湿阻遏清阳则口干消谷，下注则溲浊，郁遏胸膈则抑郁胁胀，上蒙清窍则头昏、低落，化火则烦躁易怒、虚烦不眠；病精亏化热生瘀，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾之气血障碍，血脉挛缩，络痹瘀阻，肾体受损，浊气不出，尿素氮、血肌酐等代谢产物升高。肾体愈虚则积滞愈留而难去，痰瘀互搏，肾络痹阻，甚则生癥积，故肾脏可出现血液流变的异常、肾小球硬化等微循环障碍^[11]。瘀血阻络，继而上扰头目，影响情志，表现为神机不灵、郁闷不爽。血液凝结，可现健忘、反应迟钝、情绪不畅等，正如《医林绳墨》所说：“血乱，而神则失常也。”

2.3 败：精竭亟惫，浊毒蕴络，无以交通阴阳而神志俱损

《中藏经》言：“肾者，精神之舍，性命之根”。糖尿病肾病后期，精衰气弱，肾之开阖衰败，络脉空虚，不能贯通营卫，虚处易为邪踞。肾络迂曲，邪蕴成毒，壅滞弥漫三焦。患者肾小球滤过率剧降，肾实质严重损伤，尿毒症状显著，肾脏组织逐渐纤维化、硬化，终致功能丧失,需依赖透析等替代疗法清除毒素、维持内稳态。浊毒不仅损伤肾络，更循肾络上扰心神、脑络，致精神心理障碍^[21]。睡眠障碍也是透析过程中出现的显著症状^[22]，失眠又可加重患者抑郁焦虑状态。阴为阳之基，阳为阴之用，肾精起亟本系阴阳互根，精竭则阴损及阳，浊毒耗气，终致阴阳俱损、元气虚馁^[23]。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《备急千金要方》谓：“精竭则身惫……精耗则气衰，气衰则病至，病至则身危。”神附于形，形为神之处，形根于气。脏腑精气不足，下元亏虚，形损则神无所依，患者可现精神涣散、反应迟钝、记忆力下降、主动性下降、意志消沉^[24]。肾元衰败，“起亟”功能彻底衰败，阴阳失衡，水火相离，肾水亏凝，偏结于下，燥火独聚于上而扰乱心神，阳不入阴、阴不纳阳，故甚者还会出现昼夜颠倒、甚则谵乱等情况。

3 应用肾藏精起亟理论治疗糖尿病肾病合并焦虑抑郁状态的思路

3.1 补肾填精，亟动气机以调开阖、稳内外

肾纳藏精气，为元气之根与情志稳定之内在根基。对于糖尿病肾病早期合并焦虑抑郁状态者，应补肾填精以固其本，亟动气机以调开阖，可选用自拟填精起亟汤（熟地黄、枸杞子、山萸肉、菟丝子、牛膝、山药、茯苓、桂枝、柴胡、枳壳、葛根、防风、秦艽）化裁治疗。

精不足者当补之以味，精起亟汤融合左归丸填补真阴与风药畅通玄府之义。熟地黄为君，乃填补真阴、聚敛神气之要药，大剂用之。《景岳全书》言：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之。”熟地黄滋阴之力可定志养神，缓解焦虑志乱之态。药理研究^[25-26]佐证熟地黄可防糖尿病并发症的发展，干预抑郁、焦虑。菟丝子味辛性平，补益肾精，固涩交通内外之阴阳，《本草乘雅》言：“互交之机，惟兔丝有焉。设内无阴，则纤微之物，安能受气以生，诚得阴阳内外之枢纽。”此交通之性，正利于调和因精亏所致的内外失调、情志不安。枸杞子滋阴补阳、补肾益气，《本草蒙筌》言其“滋阴不致阳衰，兴阳常使阳举。”山萸肉可酸收固精，《医学衷中参西录》言其“味酸性温。大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性。”其收敛元气之用可固摄散乱之志，条达之性兼能疏解郁结。牛膝入肝肾，生精益气，引药下行，山药健脾、茯苓渗湿，先后天共护，补络气以固摄精微物质，充养精气。故而填补亏耗之肾精，方可使精足则志有所藏，为稳定情志、改善焦虑抑郁状态奠定物质基础。柴胡、桂枝、枳壳、葛根、防风、秦艽为辛散风药，其气清轻升浮，善透达内外，可通腠理、入孔窍。《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也”。此类药物核心作用在于“亟动气机”，与补肾填精药相伍促进精气转换，推动起亟功能，为面对外界变化而产生的情志活动提供充沛能量与协调机制；可调畅开阖，布散津液，促进肾络玄府透达，延缓糖尿病肾病肾损害进展。柴胡、枳壳枢转气机，推陈出新，引清气上行而顺阳道，畅达情志；桂枝可透达营卫，通阳化气；葛根布行津液，清除内热，缓解消渴；秦艽为风中润剂、散中补剂，防风发表达邪，逆流挽舟，二者祛风湿，通肾络，固开阖。故全方通过补肾填精固本安志，更借辛散之药亟动气机，内以固肾络开阖，外以增强机体应对外界变化，从而志定神闲而不惧。

3.2 通络补精，益肾复亟以消癥瘕、开郁结

糖尿病肾病中期肾精亏虚累及气化，痰瘀浊毒内生，此时应通络益气、化浊行滞以补精，从而畅通情志。《怡堂散记》言：“五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝。”糖尿病肾病中期可以肾炎防衰液^[27]化裁（生黄芪、当归、鳖甲、三七、生牡蛎、熟地黄、生麦芽、郁金、石菖蒲）为主方益肾化浊，祛瘀复神。方中生黄芪、熟地黄益气以填精，牡蛎、鳖甲软坚散结，消散积聚，三七、当归活血通脉，化瘀不伤正，郁金、石菖蒲化痰开郁、醒神解忧，生麦芽理气畅机，全方针对痰瘀阻络所致情志郁结，直接解郁开窍、舒畅情志。临证阳虚加仙茅、淫羊藿，气滞甚加柴胡、白芍、枳壳，痰湿重加半夏、陈皮、茯苓，湿浊加泽泻、土茯苓、穿山龙等，瘀甚加桃仁、川芎、赤芍，阴虚热加苦参、生地黄，便秘、浊毒阻络稍加熟大黄、芒硝。精损络痹，病理产物胶结阻塞肾络，可加入藤类药物，取其蔓延通络特性以引药入经，湿重者可选丝瓜络、青风藤化瘀通络、通利小便，瘀阻重者可选鸡血藤、首乌藤养血活血通络，偏寒者选石楠藤温阳通络化瘀，偏热者可选忍冬藤、络石藤清热消瘀。诸法合力，痰瘀消散则郁结开，补精益肾以复起亟。络通则气血畅，精复则神得养，情志自趋舒畅。

3.3 交亟水火、逐毒复元以挽颓势、安神志

糖尿病肾病晚期患者常伴发多种合并症，心理压力亦随之剧增，抑郁、焦虑等不良心理加重。治当交水火以复亟元，逐浊毒以通壅塞。临床可选引火汤化裁（熟地黄、肉桂、黄连、五味子、巴戟天、麦冬、茯苓、龟甲胶、积雪草、僵蚕、大黄）。阴阳亦水火，糖尿病肾病后期，精竭亟惫，阴阳失衡，水火失济，而致形神不安。《慎斋遗书》言：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”方中熟地黄大补真阴以填精，肉桂助阳化气，黄连清心降火，三者相合共奏引火归元、交通心肾之效，旨在平抑上扰心神之浮阳；麦冬滋养肺胃之阴，金水相生以润燥生津；巴戟天温润补肾阳而不伤阴；五味子酸收固精，兼具宁心安神之功，可改善患者焦虑抑郁状态；茯苓利湿渗浊，兼能宁心；龟甲胶为血肉有情之品，功擅滋阴潜阳、填补奇经以定志安神；积雪草清利湿热、解毒化浊，僵蚕、大黄通腑泄浊、解毒开玄。鉴于此期浊毒深痼肾络，非植物药所能攻散，故可在本方的基础上酌情加用动物药。痰瘀气滞可用地龙降泄通络、僵蚕升散化痰，升降相伍以通达痹阻之肾络；水毒弥漫，瘀水互结，可选水蛭、土鳖虫，破血逐瘀、通利水道，且效较为缓和，消瘀于无形而不伤正；浊毒攻窜，正气尚支，可用全蝎、蜈蚣之品祛风止痉、攻毒散结，但需注意此二者之毒性，小量、短时用之即可；虚损显著者可选鳖甲、鹿角胶之品，滋阴软坚、补通结合而消癥散结。

综合调护手段对于改善糖尿病肾病晚期患者焦虑抑郁状态疗效明显^[28]。针刺以中脘、关元、昆仑、太溪、董氏奇穴足三重为主穴稳固精血、补肾益气，肝郁气滞加行间、太冲疏肝解郁，心神不宁配神门、盘龙九针安神，水浊下注、肿甚者取三阴交、阴陵泉、水分利水消肿，痰浊壅盛选滑肉门、丰隆等化痰，瘀血阻络取血海、董氏奇穴制污穴下通血脉。耳郭按摩联合耳穴贴膏法（取心、肝、肾、枕、神门、皮质下、垂前等穴）对血液透析患者的睡眠障碍亦有显著改善之效^[29]。应给予患者心理疏导，《灵枢·师传》言：“导之以其所便，开之以其所苦”。研究^[30]表明，在糖尿病肾病透析患者常规护理基础上加入心理护理，患者焦虑、抑郁自评量表和匹茨堡睡眠质量指数评分均低于仅常规护理患者，且血糖水平更优，生活质量评分更高。

4 小结

糖尿病肾病病情发展与焦虑抑郁状态相互影响。治疗糖尿病肾病应以补益肾精为核心，恢复起亟功能，稳定内心以应变，运化气机以通络，平衡水火阴阳以保形神。诸法共用，综合施治，截断、控制原发病进展，畅通情志提高患者生活质量。

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基金资助

国家重点研发计划(2023YFC3503003)