基于“火郁发之”理论分期辨治不明原因发热

Stage treatment based on syndrome differentiation of fever of unknown origin based on the theory of Huo Yu Fa Zhi

摘要

“火郁发之”理论源自《素问·六元正纪大论》，可因势利导消除体内火郁之患，透发体表火郁之热，故常用于临床辨治发热类疾病。不明原因发热（FUO）常因致热源不明而多采取抗炎、退热等经验性治疗，热势反复，热程迁延。基于“火郁发之”理论认为“火郁”是不明原因发热关键病机，强调分期辨治：健脾助运祛初期火郁之始，调气祛湿解中期火郁之核，祛痰化瘀降极期火郁之势，顾护阴血清后期火郁之余，大辛石膏发诸时火郁之热。

Abstract

The "Huo Yu Fa Zhi" theory was first proposed in "Su Wen · Liu Yuan Zheng Ji Da Lun", aiming to eliminate internal fire depression by following its natural tendency and to dissipate superficial fire depression heat. Therefore, it is often used to guide treatment based on syndrome differentiation of fever-related diseases. In clinical practice, fever of unknown origin (FUO) is often empirically treated with anti-inflammatory and antipyretic measures due to unknown pyrogenic sources, yet the fever is recurrent and the course of fever is prolonged. Based on the above theory, the key pathogenesis of FUO is summarized as "fire depression", and stage treatment based on syndrome differentiation is emphasized, namely strengthening the spleen and assisting transportation to dispel the beginning of fire depression in the early stage, regulating qi and dispelling dampness to resolve the core of fire depression in the middle stage, dispelling phlegm and resolving blood stasis to lower the momentum of fire depression in the extreme stage, caring for the yin and blood and clearing up the remaining fire depression in the late stage, and Daxin gypsum generates the heat of fire depression at various times, in order to provide new ideas for clinical stage treatment based on syndrome differentiation of FUO.

关键词

不明原因发热 / 火郁发之 / 分期辨治

Key words

fever of unknown origin / Huo Yu Fa Zhi / stage treatment based on syndrome differentiation

不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）为发热时间超过3周，体温多次高于38.3℃并在门诊或住院检查1周后仍不能明确病因的疑难疾病^[1]。不明原因发热缺乏特征性表现或特异性检查指标，病因诊断耗时长且多不明确^[2]，故缺乏系统规范的治疗方法，临床主要采用对症降温、抗感染等经验性措施^[3]，治疗后发热仍反复发作、病程迁延，加重病患的医疗与心理负担。不明原因发热属中医“内伤发热”范畴，中医辨证治疗退热疗效显著。本文基于火郁发之理论，将不明原因发热分为四期：初期脾虚失运，乃火郁之始；中期气滞湿阻，为火郁之渐；极期痰瘀互结，致火郁之炽；后期阴伤血少，成火郁之余，并提出治疗时应健脾助运遏郁始，解郁散热除郁势，滋阴养血清余火，以供临床参考。

1 火郁发之的理论溯源及内涵

“火郁发之”源自《素问·六元正纪大论》中“水运太过、火运不及”而生“火郁”。《诸病源候论》认为“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足”是病热候的主要病机；金元时期刘完素提出湿邪等外感六气皆可郁而化火，火亦可化生六气，其中以湿邪易因火热之邪而生；李东垣认为脾胃虚弱而升降失常是“阴火”内生的核心，并据此提出“甘温除热”治法；朱丹溪以郁为核心，提出“气有余便是火”，中焦脾胃气机郁滞是郁热产生的关键，善以越鞠丸总解气、血、痰、湿、食、火六郁；张锡纯阐明外感、温病等伏气化热之病机，在热病治疗中重视使用石膏，并善配轻清宣透之药增强宣透之力。目前，“火郁发之”可总括为补虚、祛邪、宣清郁热，因势利导消除体内火郁之患，透发体表火郁之热治则。

2 基于“火郁”理论FUO病机

长期反复不明原因发热属于中医内伤发热范畴，七情、饮食、劳倦等多种因素均可导致火郁，郁热熏蒸于内而发热表现于外，随着病程延长，六淫病邪等外因亦可入里引起或加重机体内伤而发热。基于火郁发之理论，不明原因发热可概括为早期脾虚则中焦不运，故成气滞、湿阻等火郁之始因；中期气滞湿阻，久停不行，火郁渐生；极期血停痰聚，痰瘀互结，火郁炽盛；后期火郁余势迁延，耗伤阴血而病势缠绵。

2.1 早期：脾虚失运，火郁之始

内伤发热首责脾胃。《诸病源候论》指出“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足……故为病热也”。脾为后天之本，“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”，脾又为气血生化之源，脾气亏虚则枢机不利、痰湿内生，中焦为全身气机之枢纽，脾虚则周身之气郁滞不行，而生气郁，“气为血之帅”，气滞则血停，故生血瘀；湿土同气，脾虚而湿生，湿邪久滞，外湿为合，湿患愈加，聚而生痰，痰湿乃成。故而脾虚失运、枢机不利为火郁之始，乃不明原因发热初期，多呈热势不高或低热不显。

2.2 中期：气滞湿阻，火郁之渐

中焦为一身气机升降之枢纽，总司升清降浊，若因六淫、七情、饮食、劳倦而中焦受损，则升降失常致气机郁结，引起“上焦不行，下脘不通”；若中焦气机升降失常日久，病损及阳则“不能升达，降下阴分而发热”。少阳亦为气机升降之枢机，又为出入之门户，肝随脾升，胆随胃降，其功能亦赖脾胃之升降，升降不利则出入不行，少阳病则经脉之气不得开阖，气机失常。气机升降出入不行，郁于中焦，“气有余便是火”，故热渐成。中焦脾胃主运化输布水液，脾气不足则运化失职，水液输布失常，湿邪内生而郁于体内；脾又应长夏且喜燥恶湿，长夏主湿，“客邪再至，内外相引”，故脾在长夏时节多因同气相应而为内外湿邪所困，则湿郁愈加为患，湿邪重浊黏腻，难以根去，湿郁则热著。不明原因发热中期，气滞与湿郁常互为因果，生火郁之核心，致热势之渐长。

2.3 极期：痰瘀互结，火郁之炽

血瘀之由，或滞或热。血之输布又赖于肝之疏泄，肝随脾升，“脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，而肝血不升，随气而滞，化为瘀血；或病热已成，弥漫周身，入于血络则或迫血妄行，血不循经，血热互结，煎熬血中津液而成瘀，“凡病，昼病在气，夜病在血”，而见发热昼轻夜重。脾为生痰之源，痰为湿之聚，故水湿潴留中焦，久聚而生痰，且易阻滞局部气机，加重气滞，而津液输布更为受阻，痰浊更甚；火郁已成，蒸炼津液为痰，“老痰、郁痰结成黏块……或随气而停周身，或滞而成有形之患”“瘀之日久，则发而为热”，痰瘀交阻，则为“久久之病”，故在不明原因发热极期可见高热之势已成，痰瘀久结而难愈。

2.4 后期：阴伤血少，火郁之余

气滞、血瘀、湿郁、痰阻已成火郁，“热邪锢结，阴液渐渐暗耗”，其病迁延难愈，日久伤津耗液，兼杂失治误治，则阴血亏虚更甚。火热为阳邪，其性开泄，“疏泄偏盛，最伤阴液”，火郁由内发散于表，致使腠理开张，迫津外出而汗泄，表热随津外泄而内郁不除，故病势反复为患；火郁煎熬阴血，阴愈损而郁愈结，若未明病机，见标治标，余火未去而阴血更伤，正虚无以抗邪于外，故不明原因发热后期反见热势变缓，然实则病势愈重，缠绵难治。

3 基于“火郁发之”理论辨治不明原因发热

3.1 健脾助运遏郁始

不明原因发热初期，脾虚运化无力则气滞血瘀、水湿痰饮为患，宜健脾益气以助脾运。临床常将黄芪、当归配伍，并加太子参、红景天共同健脾助运。黄芪为补气要药，可通过调节水通道蛋白表达，促进脾虚湿困大鼠水液代谢^[4]，与当归合为芪归药对，二药甘温，可温补脾胃，使元气渐充、阴阳自维，达到退热之效。不明原因发热发病机制与炎症及免疫紊乱相关^[3]，脾虚常伴随免疫功能减退^[5]，芪归药对有效提高T、B淋巴细胞免疫功能^[6]。红景天能“治大热”，可通过干预炎症介质分泌、免疫细胞分化而抗炎、调节免疫^[7]。太子参为清补之品，益气而不升提、生津而不助湿、补虚而不峻猛、扶正而不恋邪，善渐补脾胃之虚，其多糖可改善脾虚大鼠吸收功能、调节胃肠道激素水平、保护肠黏膜^[8]。脾运得健，以绝诸郁之源。

3.2 调气祛湿解郁核

不明原因发热中期，气滞湿阻为火郁之核，故应调气解滞祛湿。临床治疗常用蝉蜕-姜黄、柴胡-黄芩宣发气机。蝉蜕-姜黄药对出自升降散，可升清降浊，调节气机之枢，复脾胃升降以宣郁散热，蝉蜕、姜黄^[9]单药均能发挥抗炎作用。柴胡-黄芩药对首见于小柴胡汤。《本草汇言》提出“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表”，柴芩二药合用，共奏解表清里之效，其槲皮素、黄芩素等成分可调节体温中枢正调质、抑制致热原合成或释放而有效退热^[10]。三焦为水道之官，湿郁宜从三焦论治，上焦湿邪常用藿香-佩兰以芳化，二者主利水道，味辛而散，相须为用可悦脾醒脾，宣畅气机；且相对于单味药，药对中新增柠檬烯、异丁香烯等成分，能够抑制炎症细胞因子发挥抗炎作用^[11]。中焦湿邪宜用黄芩以苦燥，除与柴胡相须调畅气机外，黄芩亦可内燥脾湿。黄芩可减少肠腔水液，从而发挥祛湿作用^[12]。下焦湿邪需用薏苡仁以淡渗，《雷公炮制药性解》言薏苡仁“利肠胃，消水肿，祛风湿”，其水煎液可治疗因脾虚所致胃肠功能紊乱，抑制肠腔水液吸收以利湿^[13]。三焦并治而湿邪自除。

3.3 祛瘀化痰降郁势

吴又可谓：“因邪而发热，但能治其邪，不治其热而热自去”，故不明原因发热极期重在化瘀祛痰，邪去热自退。临床常以丹参-蒲黄活血化瘀，陈皮-半夏祛湿燥痰，痰瘀重甚则以全蝎-地龙搜痰祛瘀。丹参、蒲黄合用见于《兰室秘藏》泻血汤，二药均为行血之良品，“行瘀血而敛新血”，丹参总酚酸提取物可减少缺氧诱导因子及信息调节因子活性而发挥抗炎作用^[14]。肝主藏血，蒲黄独入肝经而多功于血，“性寒，能清瘀凉血”，可降低胰岛素抵抗细胞内炎症基因IL-6表达，降低炎症反应^[15]。陈皮-半夏为二陈汤中经典燥痰配伍，半夏“体滑性燥，行水利痰”，陈皮“统治百病，皆取其理气燥湿之功”，二药辛温入脾，故可燥脾之湿痰。若痰瘀互结已久，则“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，病深难解，故选搜剔痰瘀、深透病根的全蝎-地龙，其中全蝎以剂量依赖性方式显著降低IL-6、COX-2等促炎细胞因子分泌，发挥抗炎作用；《饮片新参》言地龙“宣散络脉瘀热”，又长于通经活络，能搜风剔痰，显著抑制炎症反应^[16]。

3.4 顾护阴血清余火

不明原因发热后期伤阴动血，津伤重而邪热轻，临床常用青蒿-鳖甲药对益气养阴兼祛邪外出。“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，二药合用，共奏先入后出之效，且青蒿“苦寒，能从诸药入肌而解热”，鳖甲“入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪”，青蒿-鳖甲可通过调节肠道菌群治疗发热^[17]，且二者均具抗炎作用，前者诱导巨噬细胞极化为M2表型、抑制上皮-间充质转化起效^[18]；后者通过抑制NF-κB信号通路激活实现^[19]。若阴血大亏而邪热炽盛，则选用《伤寒论》黄连阿胶汤中黄连-阿胶药对，“邪火横逆，非至苦至寒之品不能退其热”，黄连苦寒直折，清郁热，坚真阴；阿胶补血润液，养真阴，“取一刚以御外侮，一柔以护内之义也”，黄连“泻湿热之浸淫也”，阿胶“壮生水之源，补坎中之液”。滋阴养血而清余火，扶正不留邪，祛邪不伤正。

3.5 大辛石膏发郁热

石膏味辛，主发散，《长沙药解》谓石膏“泻郁烦”，在郁热病症中使用广泛；《名医别录》言石膏能治身热、三焦大热、皮肤热；孔伯华谓石膏“凡内伤外感，病确属热，投无不宜”。石膏可干预体温调节中枢及免疫系统，直接或间接起到解热作用，与其他物质共同煎煮，还可通过分子间的交互作用，形成配合物发挥更优的退热作用^[20]。现代医家总结临床经验认为石膏性属微凉，故多以10～30 g为小剂量、30～50 g为中剂量、50～100 g为大剂量，其中30 g为临床常用剂量^[21]，广泛应用于包括高热在内的诸多疾患中。

4 小结

不明原因发热患者常需繁重复杂检查检验排除其他诊断，发热病情反复迁延，严重影响患者生活质量。中医辨证论治具有明显优势且疗效显著。本文基于“火郁发之”理论基础，将不明原因发热分为初、中、极、后四期，治疗思以健脾助运、调气祛湿、化瘀祛痰、顾护阴血兼清余火。不明原因发热虽属内伤发热范畴，但需重视发病长夏时节外来湿邪对疾病的影响；治标之散热药物另备，专攻发热症状，味厚效著，起到即病即治作用，且不影响非发热时间段患者整体气血阴阳调整恢复，在正虚邪实阶段可酌予应用。

参考文献

[1] 张文宏，李太生.发热待查诊治专家共识［J］.上海医学，2018，41（7）：385-400.

[2] JIANG L， WU H， ZHAO S，et al. Structured diagnostic scheme clinical experience sharing： a prospective study of 320 cases of fever of unknown origin in a tertiary hospital in North China［J］. BMC Infectious Diseases，2023，23（1）：452.

[3] HAIDAR G， SINGH N. Fever of unknown origin［J］. New England Journal of Medicine，2022，386（5）：463-477.

[4] ZHAO W， DUAN C， LIU Y，et al. Modulating effects of Astragalus polysaccharide on immune disorders via gut microbiota and the TLR4/NF-κB pathway in rats with syndrome of dampness stagnancy due to spleen deficiency［J］. Journal of Zhejiang University-Science B，2023，24（7）：650-662.

[5] 乐娜，姜砚馨，余淑惠，等.臻源胶囊对免疫力低下脾虚证小鼠增强免疫力和健脾功效研究［J］.吉林中医药，2023，43（8）：950-956.

[6] 马艳春，胡建辉，段莹，等.当归补血汤研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2023，25（2）：10-13.

[7] 李茜，李欣.红景天苷抗炎机制研究进展［J］.中兽医学杂志，2022（1）：95-96.

[8] 付杨.太子参多糖口服液对脾虚大鼠肠道功能的影响［D］.重庆：西南大学，2021.

[9] 黄懿，吴锦琳，李书成，等.经典名方升降散研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2025，27（10）：56-62.

[10] 谢虹亭，谢飞宇，龙思丹，等.基于网络药理学和分子对接技术探讨柴胡-黄芩药对治疗癌性发热的作用机制［J］.广西医学，2022，44（23）：2771-2779.

[11] 陈怀远，张丽，张珊珊，等.广藿香、佩兰药对与其单味药的挥发油成分GC-MS分析［J］.中药新药与临床药理，2017，28（6）：781-785.

[12] 胡小勤，陶美霖，曾雪霞，等.黄芩、苍术对湿阻中焦证大鼠燥湿作用的性效关系［J］.海南师范大学学报（自然科学版），2023，36（2）：150-157.

[13] 韩晓春，季旭明，张亚楠，等.薏苡仁不同组分对脾虚水湿不化大鼠空肠基底膜相关基因的影响［J］.北京中医药大学学报，2016，39（6）：466-469，475.

[14] LIU Q， ZHANG Y， SONG X，et al. Tanshinone IIA prevents LPS-induced inflammatory responses in mice via inactivation of succinate dehydrogenase in macrophages［J］. Acta Pharmacologica Sinica，2021，42（6）：987-997.

[15] 胡立宏，房士明，刘虹，等.蒲黄的化学成分和药理活性研究进展［J］.天津中医药大学学报，2016，35（2）：136-140.

[16] 周凡星，童明慧，刘娟，等.药用动物源蛋白质多肽化学组成和生物活性的研究进展［J］.中国药学杂志，2024，59（1）：7-17.

[17] 林笑颖，余怡然，刘秋萍，等.青蒿-鳖甲药对配伍对系统性红斑狼疮小鼠肠道菌群的调节作用［J］.中华中医药杂志，2021，36（11）：6743-6746.

[18] HUAI M， ZENG J， GE W. Artemisinin ameliorates intestinal inflammation by skewing macrophages to the M2 phenotype and inhibiting epithelial-mesenchymal transition［J］. International Immunopharmacology，2021，91：107284.

[19] 廖彭莹，张天丰，邓纭宁，等.鳖各部位的成分和药理作用研究进展［J］.中药材，2024，47（4）：1053-1061.

[20] 皮雯敏，韩娜娜，袁枝花，等.基于“干法+湿法实验”和“配位化学”探讨石膏解热配伍规律及物质基础［J］.中草药，2022，53（5）：1471-1482.

[21] 李婷，袁慧敏，宋丹萍，等.王庆国临证应用生石膏经验［J］.现代中医临床，2024，31（3）：94-98.

基金资助

国家自然科学基金面上项目(81973640)

国家科技重大专项项目(2023D0502702)