从阴火理论探讨肥胖型多囊卵巢综合征的病机及辨治

Exploration on the pathogenesis and treatment based on syndrome differentiation of obese polycystic ovary syndrome from the perspective of yin-fire theory

摘要

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病之一，临床以肥胖型多囊卵巢综合征多见，以胰岛素抵抗、肥胖、代谢紊乱等为核心特征。基于李东垣“阴火”理论，认为肥胖型多囊卵巢综合征病位在脾肾，发病以脾虚湿阻、阴火初动而肥胖，痰瘀互结、阴火灼络而经乱，脾肾两虚、阴火浮越而不孕为核心，治疗以健脾除湿减肥、活血泻火调经、补肾固本归元为基本法则，以期为中医药治疗肥胖型多囊卵巢综合征提供一定的理论依据与参考。

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of the common reproductive endocrine diseases among women of childbearing age, with obese PCOS being the most prevalent clinically. Its core characteristics include insulin resistance, obesity, and metabolic disorders. Based on Li Dongyuan's "yin fire" theory, this article posits that the disease locus of obese PCOS lies in the spleen and kidney. The onset of the disease is characterized by spleen deficiency and dampness retention, initial activation of yin fire leading to obesity, phlegm and blood stasis intertwining, yin fire burning the meridians resulting in menstrual disorders, and spleen and kidney deficiency, yin fire floating excessively leading to infertility. The treatment follows the basic principles of invigorating the spleen to remove dampness and reduce weight, promoting blood circulation to dispel fire and regulate menstruation, and tonifying the kidneys to consolidate the foundation and return to the original state, aiming to provide certain theoretical basis and reference ideas for the clinical treatment of obese PCOS with traditional Chinese medicine.

关键词

肥胖型多囊卵巢综合征 / 阴火 / 脾胃论 / 李东垣

Key words

obese polycystic ovary syndrome / yin fire / spleen-stomach theory / Li Dongyuan

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病之一，严重影响育龄期女性身心健康和生活质量^[1]。育龄期女性中多囊卵巢综合征的患病率为5%～18%^[1-3]。目前，多囊卵巢综合征发病机制尚不明确，现代医学普遍认为胰岛素抵抗是其核心病理因素^[4-5]。肠道菌群失调与炎症因子等参与多囊卵巢综合征的发生^[6-7]。育龄期女性多囊卵巢综合征以肥胖型多囊卵巢综合征常见，且肥胖进一步影响内分泌代谢异常并导致心理问题^[8-9]。西医采用控制饮食、加强运动减低体质量治疗肥胖型多囊卵巢综合征，对症以降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗、口服短效避孕药调整月经周期，促排卵药物以辅助成孕^[10-12]。长期使用激素类药物可能会诱发胃肠道反应、高血压风险，且患者依从性差。

中医药防治肥胖型多囊卵巢综合征在减轻体质量、调整代谢水平方面优势明显^[13]。中医古籍中未见“肥胖型多囊卵巢综合征”明确病名，依据其典型临床表现，可归于“不孕”“肥胖”等范畴^[14]。傅山《傅青主女科》中首次提出“肥胖不孕”概念，认为“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病”，即脾虚水液不能正常代谢和输布，湿邪泛溢肌肤，最终导致肥胖与不孕。肥胖型多囊卵巢综合征病机以脾肾阳虚和痰湿郁结为主，脾胃运化功能失常，津液输布失序，水谷精微久积化生为膏脂、痰浊、湿热并留滞于体内导致肥胖、不孕^[15]。李东垣《脾胃论》提出“阴火”理论，指脾胃气虚、元气不足而化生的阴火致病。中焦脾胃气虚，气机升降失常，痰湿内阻，化生阴火，与肥胖型多囊卵巢综合征的病机演变契合。本文基于李东垣阴火理论从中西医结合角度探讨肥胖型多囊卵巢综合征的病机特点及辨治思路，以期为肥胖型多囊卵巢综合征临床应用及研究思路提供一定的参考。

1 阴火理论溯源

李东垣《脾胃论》载：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也。……火与元气不两立，一胜一负。”认为脾胃为阴火产生之源，脾胃气虚、元气不足，产生阴火，阴火与元气相搏。李东垣没有明确定义“阴火”，后世医家的理解各不相同。朱丹溪认为阴火妄动、君火不节，主张滋阴降火，保护真阴；张景岳认为阴火多由阴虚内热所致，治疗上注重滋阴补肾；叶天士强调阴液不足导致内热。普遍认为“阴火”致病是脾胃虚弱而致阴火内生的一种病理状态。若脾胃气机升降失常，阴火内生，久而凝聚痰湿，损伤其他脏腑功能，符合肥胖型多囊卵巢综合征的发病病机。

现代医家运用阴火理论治疗消渴、慢性胃肠疾病和原发性肾小球疾病等本虚标实、虚实夹杂的阴火病症，均因元气亏损、阴火伤津灼血以致津血不足、津凝成浊，血稠致瘀^[16]，治疗时需补脾胃，充元气，泻阴火，调气机。阴火理论也常应用于皮肤病的治疗。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心……诸逆冲上，皆属于火。”火热上炎，且郁滞于局部，治疗时补脾益气升阳，常可以用来治疗多囊卵巢综合征导致的痤疮等皮肤病。

2 阴火理论与肥胖型多囊卵巢综合征的相关性

“肾主生殖”，中医认为肾藏先天之精，主导女性生殖系统发育及功能维持。肥胖型多囊卵巢综合征患者肥胖、多毛、痤疮等临床表现与多种脏腑功能紊乱密切相关。脾胃失于健运，气滞湿阻，郁而化火，故见肥胖；泛溢肌肤，故见多毛痤疮，且肥胖型多囊卵巢综合征患者常出现便溏、舌淡等脾虚之象，与阴火证的病机契合。

西医认为多囊卵巢综合征患者存在内分泌和代谢紊乱、慢性低度炎症、氧化应激和线粒体功能障碍^[17-18]。“肠道菌群”内涵类似于中医之“脾胃”，有消化吸收、进行营养代谢功能^[19]。免疫力和肠道菌群、线粒体等功能下降，炎症和氧化应激细胞、因子等聚集，造成内分泌和代谢水平异常，此和脾胃气虚、元气不足，化生阴火切合。

3 从阴火理论探讨肥胖型多囊卵巢综合征病机

3.1 脾虚湿阻，阴火初动而肥胖

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾阳虚弱，水湿内停而生痰饮，可发为肥胖。“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气”。过食肥甘或劳倦伤脾，情志食伤，会损及元气。肥胖型多囊卵巢综合征女性常情志不畅，肝气郁结，影响脾胃气机升降，中焦气虚，运化失职，水谷精微不归正化，反聚为痰湿。清阳不升，浊阴不降，阳气不得输布于五脏，停滞中焦，湿郁化热，久而化火，此即“气虚阴火”。阴火内灼，扰动冲任，胞宫气血失和。临床常表现为口干不欲饮、烦热倦怠、头面烘热、痤疮频发、舌胖大边有齿痕、苔腻微黄等。《灵枢·逆肥顺瘦》云：“此肥人也……其血色黑以浊，其气涩以迟”，将瘀血、郁气视为肥胖发病的病理因素。后世医家故有“肥人血浊”的观点^[20]。郁气、瘀血与痰湿膏脂皆为万股之邪，且三者互为因果，而致肥胖型多囊卵巢综合征迁延难愈。

3.2 湿瘀互结，阴火灼络而经乱

脾虚日久，痰湿壅盛，阻滞气机，气滞则血瘀，气血运行不畅，湿性趋下，水液停留于胃肠之间不能转化为精气。痰涎过多，愈加其湿，必然湿气停留胞宫，日久不能去除。痰湿内盛，瘀阻于胞宫脉络，脉络不通，出现月经不调，经期推后或闭经，月经过少，甚至不孕。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》载：“脾胃气虚……阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减。”阴火内炽，煎灼津血，致痰瘀胶结于胞宫脉络，形成“痰瘀阴火”，痰饮壅塞冲任，则发为月经过少、闭经甚至不孕。阴火耗伤肾阴，肾精不充。《脾胃论》载：“脾胃虚弱，血气俱虚，而形体羸瘦”，强调脾胃与气血、肾的关系，精和血是维持人体生长、发育、生殖的重要物质。肾气封藏，精气充足，女性生殖功能正常；脾肾气虚，元气不足，阴火内生致精血不生，冲任二脉无以充盈，天癸失调。临床常表现为月经后期量少、经色暗夹血块、腰酸潮热、失眠多梦、舌暗红苔黄腻等。

3.3 脾肾两虚，阴火浮越而不孕

《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气是推动人体生长发育和维持脏腑功能正常运行的原动力，源于先天之精与后天水谷精气的结合。先天之精藏于肾中，水谷精微主要来源于脾胃，若脾胃气虚，运化功能减弱，气血生成匮乏。肾为先天之本，依赖充足的气血精微来滋养。气血生化不足日久累及肾脏，肾得不到充分营养供应，可能出现肾虚相关表现。脾虚日久及肾，脾肾阳气俱损。阴火无制，虚阳浮越，形成“虚阳阴火”。元气大伤，精血亏耗，临床常表现为形胖而畏寒、面浮肢肿、五心烦热、崩漏或闭经、舌淡胖苔剥、脉虚大无力等。

4 基于阴火理论辨治多囊卵巢综合征思路

4.1 健运中焦，升清降浊，除湿热以减肥

脾主统血，统摄血液在脉中正常运行。若脾胃不足，气机阻滞，气滞则血瘀，日久形成痰湿，损伤冲任，导致月经过少、闭经、不孕等代谢功能紊乱症。治疗多囊卵巢综合征时应调和中焦脾胃，脾气升清，胃气降浊，二者互相协调，则水谷精微得以运化，体内浊邪得以排除，人体代谢得以平衡，病邪无以而生。李东垣经典方剂升阳益胃汤能够益气升阳、清热除湿。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。甘者入脾，脾土喜燥而恶湿，用升阳益胃汤，助脾阳升发，主补气健脾，佐以清除湿气。方中黄芪、人参、白术、炙甘草补中益气，陈皮、防风理气醒脾，茯苓、泽泻泻热降浊，柴胡、羌活、独活除湿升阳，少佐黄连清热燥湿，以退阴火。诸药相配，脾气升清，胃气降浊，燥湿相济，中焦畅通，排除体内湿热。研究^[21]证明，升阳益胃汤加减治疗多囊卵巢综合征能够有效改善卵泡发育、提高排卵率，改善多囊卵巢综合征患者性激素水平。肥胖型多囊卵巢综合征常伴痤疮，治疗时可随症加减连翘、赤芍清热解毒、消结散肿。

4.2 益气活血，清泻阴火，通胞络以行经

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”对于多囊卵巢综合征应谨守病机，从疾病根本入手，注重补土益肾，充养元气之法，脾肾功能正常则气血通畅。补中益气汤为《脾胃论》代表方剂，能够甘温益气、清泻阴火。黄芪、人参、橘皮和白术补脾健脾。黄芪兼能升阳，白术除胃中热，橘皮既能补元气，又能导气上行，补脾气助脾气上升。黄芪、白术、橘皮直接作用于脾，由内而发升浮清阳，则五脏得以温养^[22]。柴胡、升麻等风药辛散升发，清泻阴火。方中应加入当归、桃仁、红花等活血药活血化瘀，穿山甲、皂角刺络散结，通胞络以行经。研究^[23-25]证明加味补中益气汤治疗多囊卵巢综合征能够明显降低患者体质量，调节性激素、子宫内膜容受性和糖脂代谢水平。

4.3 大补元气，温肾固本，归浮火以助孕

脾为后天之本，主运化水谷精微，脾虚长期未改善，气血生化不足、水湿内停累及肾阳，肾阳失去后天滋养而逐渐亏虚，且湿为阴邪易伤阳气，久则下注于肾，耗损肾中阳气。故治疗肥胖型多囊卵巢综合征可遵循“益火之源，以消阴翳”，同时补益脾肾之阳，先天与后天相互滋生，人体元气得以稳固^[26]。脾肾二脏阳气充足，精、血、津液运行如常。元气旺盛，肾阳充足，则天葵如期而至，促进成孕。史婵等^[27]自拟健脾益气化湿方，由龙江名医韩百灵治疗不孕症经验方化裁，治疗脾肾阳虚型多囊卵巢综合征不孕能够调节患者性激素水平，提高多囊卵巢综合征不孕患者排卵率和妊娠率。

5 小结

肥胖型多囊卵巢综合征发病率逐年递增，影响育龄期女性生活质量和健康问题。阴火理论从“元气-脾肾-阴火”失衡角度切入，认为肥胖型多囊卵巢综合征发病之初在于脾胃气虚，元气不足而化生阴火，日久累及肾阳。遵循“补土益肾、充养元气、清散阴火”原则治疗，为多囊卵巢综合征“本虚标实”提供了中医诠释。未来需进一步阐明阴火理论的科学内涵，建立中西医结合分阶段治疗方案，为多囊卵巢综合征精准防治提供新思路。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(82374286)