赵进喜运用清热法治疗糖尿病经验

Zhao Jinxi's experience in treating diabetes with clearing heat method

摘要

赵进喜认为糖尿病的基本病机是“热伤气阴”。内热包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、痰热内扰、瘀热内结等多种表现形式，在糖尿病发生发展中具有重要地位，清泄结热、清化湿热、清解郁热、清化痰热、化瘀清热等是临床治疗糖尿病的常用方法。内热伤阴耗气，又可致气虚、阴虚，或气阴两虚，表现为虚实夹杂之证。治疗时，根据患者具体临床表现，在灵活选用清热法的基础上配合益气、养阴等法，常可取得较好的疗效。

Abstract

Diabetes is a common endocrine metabolic disease. Professor Zhao Jinxi believes that the basic pathogenesis of diabetes is "heat impairs qi yin". Internal heat plays an important role in the occurrence and development of this disease, including various manifestations such as gastrointestinal heat stagnation, damp heat in the spleen and stomach, stagnation heat in the liver meridian, internal disturbance by phlegm heat, and internal accumulation of stasis-heat. Clearing away heat stagnation, clearing away damp heat, clearing away stagnant heat, clearing away phlegm heat, removing blood stasis and clearing away heat are commonly used in clinical treatment of diabetes. Internal heat can damage yin and consume qi, and can also cause qi deficiency, yin deficiency, or both qi and yin deficiency, manifested as a combination of deficiency and excess. During treatment, according to the specific clinical manifestations of the patient, on the basis of flexibly selecting clearing heat method, combined with methods such as tonifying qi and nourishing yin, good therapeutic effects can often be achieved.

关键词

糖尿病 / 清热法 / 热伤气阴 / 赵进喜

Key words

diabetes / clearing heat method / heat harming qi yin / Zhao Jinxi

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的内分泌代谢病，常继发心、脑、肾、眼底等多种并发症^[1]。近年来，我国糖尿病患病率显著增加^[2]。中医药在改善临床症状、减少降糖药物使用、改善胰岛素抵抗、保护胰岛β细胞功能及延缓糖尿病并发症发生发展等方面具有独特优势^[3-4]。赵进喜教授长期从事糖尿病及其并发症临床、科研与教学工作，临床经验丰富。赵进喜强调，“热伤气阴”是糖尿病的基本病机，临床上灵活运用清热法随证加减，取得了较好的疗效。

1 热伤气阴为核心，谨守病机求其因

《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”病机是疾病发生发展的关键。糖尿病基本病机以阴虚为本，燥热为标。赵进喜结合历代医家对糖尿病的论述和自身临床实践，在传承国医大师吕仁和学术思想基础上，认为“热伤气阴”是糖尿病基本病机。热为阳邪，容易耗伤津液；热为壮火，“壮火食气”，故临床常出现口渴多饮、倦怠乏力等表现。《黄帝内经》谓“有者求之，无者求之”，即是强调病机的重要和把握病机之难。内热是贯穿糖尿病发展始终病机。临床观察发现，糖尿病患者在血糖控制较好时热象并不明显，一旦停用口服降糖药或胰岛素，常出现烦渴喜饮、舌红脉数等热象，提示内热在糖尿病中的重要作用。赵进喜指出，糖尿病内热病机包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、痰热内扰、瘀热内结等多种表现形式，需结合具体临床表现分析。

2 内热性质需分明，标本兼顾邪热清

赵进喜指出，糖尿病患者内热性质不同且可相兼为患，应结合具体临床表现判定。内热可伤阴耗气，出现气虚、阴虚、气阴两虚等证候，表现为虚实夹杂之证^[5]。治疗时，除了辨别内热性质，在清热治法的同时也应注意配合益气、养阴等治法，体现中医治疗疾病的圆机活法。

2.1 二阳结热谓之消，三黄清泄其法高

《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。”王冰云：“二阳结，胃及大肠俱热结也。肠胃藏热，则喜消水谷。”强调胃肠结热在糖尿病发病过程中的重要地位。赵进喜指出，此证多见于平素身体健壮，胃口较好，又过食甘甜油腻者，精微物质不能及时转化，内蕴于胃肠，日久生热，表现为口渴多饮，消谷善饥，心胸烦热，大便干结，或数日1行，舌质红，苔黄而干，脉数。治当清泄结热为主，选用三黄丸合增液承气汤加减。常用药为黄连、黄芩、熟大黄、生地黄、玄参、知母、地骨皮、仙鹤草、荔枝核。方中黄连、黄芩苦寒直折、清热泻火；大黄承降胃肠之热，且熟制后泻下之力减而清热之力专；胃肠结热，耗伤津液，故用生地黄、玄参养阴增液，二者又兼滋肾之功，以防胃热下竭肾水，意在先安未受邪之地；知母清热泻火、养阴润燥；内热伤阴耗气，故用地骨皮滋阴清热，仙鹤草补气而不助火，配合荔枝核入血分兼以散结，预防糖尿病并发症“微型癥瘕“形成，有治未病之意。后三味药为赵进喜治疗糖尿病的常用药串，现代药理研究亦显示其有降糖功效^[6-8]。若口渴明显，可加生石膏、天花粉清热生津；若消谷善饥明显，可加玉竹、黄精以抑制食欲；若热盛成毒，头面生疮，可加漏芦、连翘清热解毒。

2.2 脾胃湿热渐成消，芩连平胃是妙招

《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”强调过食肥甘，内蕴湿热，或伤及脾胃，运化失职，发为消渴。故脾胃湿热是糖尿病发病基础，治疗需芳香醒脾，去除陈腐之气，湿去脾旺，水津四布，则消渴自止。赵进喜指出，此证多见于平素脾虚失运者，加之饮食不节或偏嗜，湿邪内生，日久化热，内蕴脾胃，表现为口干黏腻，纳食不香，脘腹胀满，小便黄赤，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治当清化湿热为主，选用葛根芩连汤合平胃散加减。常用药为葛根、黄芩、黄连、苍术、白术、陈皮、茯苓、蚕沙、地骨皮、仙鹤草、荔枝核。方中葛根生津止渴，《神农本草经》谓其“主消渴”，其性主升而胜湿，又能助脾气之升发；黄芩、黄连清热燥湿；苍术运脾燥湿，施今墨称其能“敛脾精”，配白术健脾燥湿，恢复脾胃健运之功；陈皮燥湿行气，和胃助脾；茯苓利湿健脾，导湿邪自小便而出；蚕沙燥湿，《本草求真》言：“燥热而见消渴不止，得此辛以润之”，研究^[9]显示蚕沙提取物可抑制α-糖苷酶活性以降低血糖。若湿热下注，湿疮瘙痒，可加黄柏、薏苡仁清热利湿；若小便淋漓涩痛，可加土茯苓、石韦清热通淋；若湿热伤脾，气虚较显，可加太子参、山药健脾益气，亦可配伍少量人参，赵进喜团队用黄连、人参药对进行随机对照研究，发现其可调节人体肠道菌群，抑制炎性因子，从而降低血糖^[10]。

2.3 肝经郁热成消病，清解郁热柴胡用

《河间六书·三消论》云：“消渴者，耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成。”认为情志失调，郁热内盛可致消渴。《四圣心源·消渴根源》云：“消渴者，足厥阴之病也……乙木遏抑，疏泄不遂……是以燥渴也。”亦强调情志因素及肝胆的重要作用。肝经郁热是糖尿病发病的重要原因。赵进喜指出，此证多见于平素情绪不畅，易生闷气者，肝失疏泄，郁而化热，表现为口渴引饮，口苦咽干，胸胁满闷，太息频频，头晕目眩，失眠多梦，舌质红，苔黄，舌边有浊沫，脉弦数。治当清解郁热为主，选用小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。常用药为柴胡、黄芩、桑叶、菊花、夏枯草、栀子、薄荷、白芍、北沙参、地骨皮、仙鹤草、荔枝核。方中柴胡疏肝解郁，黄芩清肝泻火，二者配伍，清解郁热；桑叶、菊花、夏枯草清灵宣透，清肝解郁以畅气机而无伤正之虞；栀子味浓气薄，清利肝胆之热；薄荷疏肝行气，透郁热外达；白芍养阴柔肝，护肝体以助肝用；北沙参清肺养阴，使肺气下降，助肝气上升，复左升右降之理。若郁热上扰，视物模糊，见于糖尿病视网膜病变者，眼底检查示微血管瘤形成，可加茺蔚子、浙贝母活血化瘀、化痰散结；若郁热灼伤目络，络迫血溢，可加大黄粉、三七粉清热凉血、化瘀止血；若郁热伤阴，阴虚阳亢，头晕目眩，见于糖尿病合并高血压者，可加槐花、钩藤清肝泻火、平肝息风。

2.4 痰热内扰消病成，黄连温胆清化行

《石室秘录·论气虚多痰》云：“肥人多痰。”糖尿病多发生于肥胖人群，痰邪是其重要原因。《医醇賸义·三消》云：“上消者……当于大队清润药中，佐以渗湿化痰之品……中消者，痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁……下消者，肾病也，急宜培育真阴，少参以清利。”认为三消治法除了运用清润、滋阴之品外，始终应该重视清热化痰治法，提示痰热内扰是糖尿病发病的重要因素。赵进喜指出，此证多见于脾虚失运或情志失调之人，脾失健运，湿邪内生，日久聚痰生热；肝失疏泄，津液停滞，生痰化热，表现为体型肥胖，口干口黏，头晕沉重，心胸烦闷，失眠多梦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治当清化痰热为主，选用小陷胸汤合黄连温胆汤加减。常用药为黄连、瓜蒌、法半夏、竹茹、枳壳、陈皮、茯苓、荷叶、绞股蓝、地骨皮、仙鹤草、荔枝核。方中法半夏燥湿化痰，配合黄连清热泻火，无温燥伤阴之弊；瓜蒌、竹茹清热化痰；枳壳、陈皮行气和胃，发挥行气化痰之功；茯苓利湿健脾，以杜绝生痰之源；荷叶清热祛湿，绞股蓝健脾化痰，能祛除痰热之邪，降低体质量以减轻胰岛素抵抗^[11-12]。若痰热致瘀，痹阻脑络，半身不遂，腹胀便秘，见于糖尿病脑血管病者，可加胆南星、生大黄化痰、通腑；若痰热耗气伤阴，心悸乏力，见于糖尿病心脏病者，可加太子参、麦冬、五味子益气养阴；若痰热阻隔，上热下寒，心烦而脚凉者，可加肉桂与黄连相配，清上温下、交通心肾。

2.5 瘀热内结消病生，下瘀血汤瘀热清

《读医随笔》云：“血如象舟，津如象水……若津液为火所灼竭，则血液为之瘀滞。”认为内热可煎熬津液，停滞成瘀。《血证论·血瘀》云：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴。”瘀热内结，耗伤津液，阻滞津液输布，均可导致口渴。赵进喜指出，此证多见于情志不畅之人，气滞则血瘀，日久酿热。气虚推动无力，阴虚血流不及，均可致瘀，故瘀热内结证亦常见，表现为口干口渴，但欲漱水不欲咽，夜间为甚，肌肤甲错，口唇色暗，妇女月经不调，颜面瘀斑，舌质紫暗，脉弦涩。治当化瘀清热为主，选用桃核承气汤合降糖活血方（祝谌予经验方）加减。常用药为桃仁、酒大黄、葛根、丹参、当归、赤芍、鬼箭羽、木香、地骨皮、仙鹤草、荔枝核。方中桃仁活血化瘀，性润而不伤血；大黄酒制，活血之力强而泻下之力弱；葛根、丹参为祝谌予常用药对，开活血化瘀法治疗糖尿病之先河；当归活血补血，赤芍化瘀清热，可防止热伤阴血；木香行气和胃，使气行则血行，又防清热之品伤及胃气；鬼箭羽破血通经，消络脉瘀结，以预防并发症。若瘀阻肾络，微型癥瘕形成，损伤肾体，影响肾用，小便多泡沫，见于糖尿病肾脏病者，可加莪术、鳖甲、牡蛎等化瘀散结；瘀阻四肢经络，肢体麻木疼痛，见于糖尿病周围神经病变者，可加水蛭、土鳖虫等逐瘀止痛；瘀热化毒，伤及血脉，足趾破溃，见于糖尿病足者，可加金银花、玄参等解毒凉血。因糖尿病并发症多病程日久，常见内热伤气之证，故赵进喜临床常根据患者气虚轻重加用黄芪，取其益气活血之功。

3 病案举例

王某，女，41岁。2023年11月21日初诊。主诉血糖升高20 d。体检时发现血糖升高，空腹血糖6.27 mmol·L^-1，糖化血红蛋白6.3%，于北京中医药大学东直门医院门诊行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，结果示空腹血糖6.67 mmol·L^-1，餐后2h血糖12.51 mmol·L^-1，诊断为2型糖尿病。患者拒绝服用西药，为求中医治疗就诊于我科。刻下症：口干口苦，无多饮多食，偶有乏力、手指麻木，双目干涩，按之心下有压痛，平素易生闷气，急躁易怒，纳可，多梦，小便正常，大便每日1次，偏干。舌暗红，苔腻，边有浊沫，脉细弦。既往甲状腺结节、高脂血症、脂肪肝病史。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病，肝经郁热证。治法：清解郁热。处方：小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。方药组成：柴胡9 g，黄芩9 g，桑叶15 g，菊花9 g，夏枯草15 g，葛根25 g，丹参25 g，鸡血藤30 g，赤芍30 g，白芍30 g，生地黄30 g，山茱萸15 g，知母15 g，玄参30 g，浙贝母12 g，连翘12 g，瓜蒌30 g，黄连12 g，法半夏12 g，地骨皮30 g，荔枝核30 g，仙鹤草30 g，蚕沙30 g，生甘草6 g，甜叶菊3 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2023年12月5日复诊：诸症好转，偶有胃部不适，大便每日1次，不干。舌暗红，苔腻，脉弦。近查空腹血糖6.1 mmol·L^-1，餐后2h血糖波动在8.1～11.8 mmol·L^-1。上方去赤芍、白芍、连翘、浙贝母，加陈皮12 g行气和胃。14剂，水煎服，日1剂。

患者坚持门诊服药，2024年5月随诊，空腹血糖5～5.7 mmol·L^-1，餐后2h血糖6～8 mmol·L^-1，糖化血红蛋白5.9%，病情控制平稳。

按语：本患者辨证以肝经郁热证为主，故治以清解郁热，选用小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。方中柴胡与黄芩配伍，清解肝经郁热；桑叶、菊花、夏枯草为赵进喜治疗肝经郁热致双目干涩常用药串；葛根、丹参配鸡血藤治疗手指麻木；赤芍、白芍同用，养肝活血，柔肝体以助肝用；生地黄、山茱萸、知母、玄参清热滋肾，标本兼顾；地骨皮养阴清热，仙鹤草补气而不助火，荔枝核行气散结防微型癥瘕形成；因多梦、苔腻、心下按之疼痛，有甲状腺结节病史，痰热之象显露，故配合小陷胸汤清热化痰，连翘、浙贝母清热散结；蚕沙药理研究具有降血糖之效，体现了对病论治、中西互参之思路。二诊诸症好转，偶有胃部不适，考虑所用药物偏凉，故去赤芍、白芍、连翘、浙贝母等，加陈皮行气和胃。治疗过程中始终重视清解郁热治法，取得了较好的临床疗效。

4 小结

“热伤气阴”是糖尿病的基本病机。赵进喜强调，内热在本病发生发展中具有重要地位，内热有胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、痰火内扰、瘀热内结等不同表现形式。治疗时，以清热治法为主，灵活选用清泄结热、清化湿热、清解郁热、清化痰热、清热化瘀等治法，并根据患者具体临床表现加减化裁，常可取得较好的疗效。

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基金资助

国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(zyyzdxk-2023255)