贾玫从三焦论治甲状腺结节

Jia Mei's treatment of thyroid nodules based on the sanjiao theory

摘要

甲状腺结节发病与人体整体功能失调密切相关，属中医“瘿病”范畴。贾玫认为甲状腺结节根本病因为情郁、食滞、劳倦，核心病机是三焦三道不通：气道不畅致气滞，水道不利生痰浊，血道不通成血瘀；遂以通畅三焦三道为总治则，以攻坚汤为核心基础方，结合三道失衡偏盛证型辨证加减，调治气、水、血运行复常，构建从三焦视角论治甲状腺结节中医诊疗思路。

Abstract

Thyroid nodules fall under the category of "goiter" in traditional Chinese medicine (TCM), and their occurrence is closely related to systemic functional dysregulation. Professor Jia Mei believes that the root causes of the disease are emotional stagnation, dietary stagnation, and physical exhaustion, with the core pathogenesis being the obstruction of the "three pathways" (qì pathway, water pathway, and blood pathway) of the sanjiao. Obstruction of the qì pathway leads to qì stagnation, dysfunction of the water pathway results in phlegm turbidity, and blockage of the blood pathway causes blood stasis. Accordingly, the general treatment principle is to "unblock the sanjiao and its three pathways", with Gongjian Decoction as the core foundational formula. This is combined with syndrome differentiation and modification based on the patterns of imbalance and excess of the three pathways, implementing regulation of qì, blood, and water. This forms a systematic TCM diagnosis and treatment approach for thyroid nodules from the perspective of the sanjiao.

关键词

甲状腺结节 / 三焦 / 名医经验 / 贾玫

Key words

thyroid nodules / sanjiao / renowned physician's experience / JIA Mei

甲状腺结节（thyroid nodule，TN）是甲状腺细胞异常增生后形成的局部团块。我国甲状腺结节患病率随年龄和体质量指数（body mass index，BMI）增加而升高，多数结节属良性^[1]。甲状腺结节患者常无明显症状，部分因结节压迫出现声音嘶哑、呼吸困难，或伴有甲状腺功能异常相关表现。多数良性结节建议定期随访，若生长缓慢且无症状，通常无须特殊治疗，少数需手术、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗或¹³¹I治疗；恶性结节以手术为主要治疗手段。部分甲状腺结节患者因焦虑接受过度诊治，尤其对于＜1 cm结节，其风险可能大于获益^[2]。手术治疗存在复发风险，术后常需终身服药维持甲状腺功能，并可伴发甲状旁腺及神经损伤^[3]，严重影响患者生活质量，增加心理负担，可能导致复发或引起其他健康隐患^[4]。中医药治疗甲状腺结节强调整体调节，在改善临床症状、缩小结节、减轻术后并发症等方面优势显著，标本兼治，既着眼于局部结节消融，又注重整体内环境调节，降低复发率，提高治疗依从性^[5]。贾玫认为甲状腺结节发病与三焦功能失常密切相关，主张从三焦论治，并构建了以三焦为核心的一体化诊疗思路。本文系统总结贾玫从三焦论治TN的临床经验，报道如下。

1 情郁、食滞、劳倦为甲状腺结节根本病因

甲状腺结节发生主要与情志、饮食、劳逸等因素相关，属中医学“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”等范畴。《灵枢·本神》谓：“愁忧者，气闭塞而不行”，长期情志抑郁或突发情志刺激，可致气机郁滞，升降失常，甚则闭塞不通，影响气血津液输布。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节，过食肥甘生冷或辛辣刺激，损伤脾胃，运化失职，水湿内停，聚湿成痰，阻碍气机。《素问·举痛论》载：“劳则气耗”，过劳或过逸皆可伤气，劳力过度则耗气，劳神过度则耗血，过逸少动则气血运行迟缓，“气不行则水不化”，进一步影响水液代谢。三焦为气、血、水运行之通路，情志、饮食、劳倦等因素均可壅遏三焦，阻碍气、水、血运行。甲状腺位于颈前咽喉部，《灵枢·脉度》载：“喉咙者，气之所以上下也”，颈部为气机升降要道，上焦宣发之门户，因其解剖狭窄，气、水、血运行至此易滞，终致气滞、痰凝、血瘀互结，形成甲状腺结节。

2 三焦“三道”不通为甲状腺结节核心病机

从整体观念出发，三焦为气、血、水运行之通道，《难经·三十一难》谓：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”；《类经·藏象类》言三焦“总领五脏六腑、营卫经络、内外上下左右之气”，表明三焦通过通道结构沟通全身。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”描述了水谷精微的输布过程，倚赖中焦受纳、上焦宣发、下焦泌别，三焦是物质传输的枢纽^[6]。气、水、血三道相互关联，一者阻滞，余者皆受影响。甲状腺结节患者因病因差异，三道阻滞有先后主次之别，疾病不同阶段可表现为气滞、痰凝或血瘀为主，临床症状亦相应变化。

2.1 气道不畅：气滞不行

《难经·三十八难》曰：“三焦者，原气之别使，主持诸气”，说明三焦既为气机运行之通道，又可主持气化。情志抑郁，气机失畅，气道壅滞，气滞日久，影响水血运行，终致结节形成。该阶段以气滞为主，症见颈部结块处有憋胀感，随情绪波动加重，伴胸胁胀闷、善太息、嗳气；气郁化火，可兼见急躁易怒、口苦咽干。岑思婷^[7]基于195篇医案数据挖掘发现，肝郁气滞为良性TN的核心病机，与《济生方·瘿瘤论治》“喜怒不节，忧思过度，而成斯疾”论述相符，表明气道不通为甲状腺结节发生的重要诱因。

2.2 水道不利：痰浊凝聚

《素问·灵兰秘典问》曰：“三焦者,决渎之官,水道出焉。”认为三焦是水液运行的通道,可通调水液代谢。气滞日久或饮食失节，中焦运化失常，水湿内停，聚湿成痰，随气升降，无处不到，窒塞气道与血道，形成结节。该阶段以痰凝为主，见颈部结块质软、光滑、随吞咽移动，形体偏胖，胸闷痰多，大便黏腻，舌苔白腻，脉滑。张娇娇^[8]对217例患者进行回归研究分析显示，甲状腺结节中医证型主要以气郁痰阻型为主。《医学正传·瘿病》言：“瘿病多由痰气郁结而成”，表明水道不利为甲状腺结节病机的重要组成部分。

2.3 血道不通：血瘀内生

《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，论述了中焦化生精微，注于肺脉方为血，表明三焦亦为血行通道。《素问·灵兰秘典论》将三焦喻为“决渎之官，水道出焉”，强调三焦在人体水液代谢中的主导作用。水血同源，津血互化，“血中有津，津中有血”，三焦在行使通调水道功能的同时也参与血液输布与运行，可作为三焦亦为血行通理论依据。气滞痰凝日久，或劳倦耗气伤血，致血道不畅，瘀血内停。血瘀阻气、停水，进一步加重气道与水道阻滞，终成气滞、痰凝、血瘀互结。该阶段以血瘀为主，见结节质硬、压痛、活动度差，面色晦暗，舌暗有瘀点，脉涩。血瘀内阻，血不偱经，部分患者可能出现结节内出血。后期多兼虚象，虚实夹杂。现代研究^[9]表明甲状腺血供丰富，更易因气痰阻滞形成血瘀，酿生结节。《外科正宗》亦指出瘿瘤乃“五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明血瘀既是病变后期的关键病机，也是病理发展的必然结果。

3 “通畅三焦三道”为辨治甲状腺结节总纲

贾玫在辨治甲状腺结节时，以“通畅三焦三道”为总纲，认为该病可从三焦体系进行全程论治。针对三焦“三道”不通核心病机，主张分别以通畅气道、通利水道、通化血道，并遵循“整体调治与重点攻坚相结合”原则。临床以攻坚汤作为整体调治基础方，再根据气、水、血三者阻滞侧重不同进行辨证加减，实施针对性攻坚，三焦之道得通，气、水、血运行复常，则结节失去生成之基础。

3.1 核心主方：攻坚汤：“通畅三焦三道”基础方

攻坚汤由紫苏子、夏枯草、王不留行、生牡蛎四味药组成，是山西名老中医刘绍武先生创制，首载于《千家妙方》，具有软坚散结、行气活血化痰之效，常用治肿瘤与结节类疾病^[10]。贾玫以攻坚汤为基础方调治甲状腺结节，贯穿始终，其组方思路紧扣“气郁、痰凝、血瘀”病理本质，通过行气、化痰、活血恢复三焦通畅。紫苏子归肺、大肠经，性属上焦，主行气滞，通畅气道。《本草经疏》载紫苏子“主下气，除寒温中……化痰降气”，对于气机郁滞或上逆者，紫苏子能降气逆、开郁结。紫苏子为种子类药材，富含油脂，有润肠通便之效；肺与大肠相表里，通腑亦可助三焦气机通达。气行则津布，故紫苏子通过行气亦有助于消痰。现代药理研究^[11]表明，紫苏子中紫苏油可诱导肿瘤细胞凋亡，具有抗血栓、促进胃肠蠕动等作用，可间接调节水液与血液代谢，有助于控制甲状腺结节发展。夏枯草归肝、胆经，主入中焦，主化痰浊，通利水道，为治瘿瘤结气之要药。《神农本草经》载夏枯草“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮，破癥，散瘿结气”，明确提出其散结消瘿之功。夏枯草苦寒之性可燥湿化痰，痰消则结散。现代药理研究^[12]发现，夏枯草中黄酮类及三萜类成分能调节脂质代谢、减少黏液样物质沉积，并可抑制成纤维细胞增殖，防止结节硬化，与中医“化痰软坚”功效吻合。王静^[13]基于350首方剂数据挖掘发现夏枯草为治疗甲状腺结节使用频率最高的药物，凸显其临床重要性。王不留行归肝、胃经，性属下焦，主化血瘀，通化血道。《本草纲目》记载王不留行“利小便，出竹木刺……通血脉，疗痈肿”，尤其善于通利下焦血道。王不留行“走而不守”之力可通行全身血脉，改善局部气血循行，促进瘀散新生，改善结节局部的血液供应。现代药理研究^[14]发现王不留行皂苷类、黄酮类成分具有抗肿瘤、调节血管平滑肌及抗凝作用，有助于改善甲状腺结节血瘀微环境，减轻结节硬度。生牡蛎归肝、胆、肾经，主软坚、潜降。《本草纲目》言：“牡蛎咸以软坚”，针对痰瘀互结之有形实邪有软化消散之力。生牡蛎质重下行，可潜降因气滞痰瘀而上逆之气，防通散药物耗伤正气，使全方散中有收、通而勿耗。现代药理研究^[15]提示，牡蛎中含多种多肽、矿物质及钙盐成分，具有抗肿瘤、调节免疫及甲状腺代谢的作用。四药相合，共奏行气、化痰、活血、散结之效，兼顾三焦三道，故为治疗甲状腺结节的核心方。

3.2 辨证加减：分道论治，精准攻坚

贾玫临证强调应在攻坚汤基础上，根据气、水、血阻滞之主次，灵活化裁，分道施治，整体调治与重点攻坚相结合方能疗效明显。

3.2.1 通畅气道

贾玫认为甲状腺结节形成主要责之于三焦气道不通。《诸病源候论·瘿候》载：“瘿者，由忧恚气结所生”，可见情志抑郁，导致气道壅滞、气机失畅的核心病机，在攻坚汤基础上，常合逍遥散加减以行气解郁。《神农本草经》称柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，认为柴胡可疏通三焦壅滞之气，其轻清升散之性，能上达上焦疏解气道郁滞，中调中焦运化结气，下通下焦消散积聚，为三焦气机运转的核心药；当归、白芍养血柔肝，防辛散伤阴；茯苓、白术健脾益气，以助中焦运化；生姜、薄荷助其宣散上焦郁滞。研究^[16]发现，逍遥散可以调控甲状腺激素合成通路，改善肝郁气滞症候。药理研究^[17]发现，逍遥散成分具有治疗甲状腺疾病作用。若气滞甚者，可加枳壳宣通上焦，厚朴降中焦滞气，川楝子疏泄下焦郁热，均有抗肿瘤及调节胃肠功能之效^[18-20]。

3.2.2 通利水道

三焦水道不利、痰浊内生是甲状腺结节痰凝病机的关键环节，《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“瘿瘤……多由痰气凝结而成，宜以清痰理气为主”，针对水道不利、痰浊内生的关键环节，在攻坚汤基础上，常合二陈汤或消瘰丸以加强化痰散结之力。二陈汤中半夏味辛温燥，《名医别录》载二陈汤“消心腹胸膈痰热满结”，善化中焦湿浊，配以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，恢复中焦运化。消瘰丸中玄参“清养结合、通利上焦”，清上焦虚火燥热，养阴生津改善上焦水液代谢；浙贝母主化中焦痰热；牡蛎软坚散结、引痰浊下行，清利下焦。研究提示^[21]消瘰丸可通过PI3K-AKT等多通路调节甲状腺功能。若痰浊胶结较甚，可加茯苓、薏苡仁健脾利湿，竹茹清化热痰，海藻、昆布增强软坚散结之力，均有抗肿瘤、调节免疫及促进代谢的作用^[22-25]。

3.2.3 通化血道

《医林改错》载：“结块者，必有形之血也”，表明三焦血道瘀阻、瘀血内停是甲状腺结节血瘀病机的关键环节。针对血道不通、瘀血内停的病理转变，贾玫在攻坚汤基础上常加水蛭、土鳖虫破血逐瘀、搜剔通络，当归养血活血，皂角刺、鳖甲通络软坚。《神农本草经》称水蛭“逐恶血、瘀血、月闭，破癥瘕积聚”，药力峻猛，可通利上中下三焦壅滞血道，尤其善散颈部甲状腺局部瘀结，为破瘀要药，《本草备要》载土鳖虫“破血逐瘀，续筋接骨”，走窜力强，长于修复受损脉络，防血瘀复聚，有复道之功，均在抗血栓、改善微循环、抗肿瘤等方面作用显著^[26-29]。

若兼见虚证，则须扶正与攻坚并举。脾胃气虚者加黄芪、党参、白术，脾肾阳虚者加附子、干姜、菟丝子，阴虚火旺者加麦冬、玉竹、知母，气阴两虚者加太子参、沙参、五味子，以求攻补兼施、标本同治。

4 病案举例

李某，男，48岁，2025年1月20日初诊。主诉：咽部不适1个月余。现病史：患者1个月前无明显诱因出现咽部不适，表现为咽异物感，偶伴吞咽梗，无咽痛、声音嘶哑、发热、咳嗽咳痰、饮水呛咳，于当地医院查甲状腺超声示甲状腺峡部可见低回声结节，结节大小0.9 cm×0.8 cm，边缘尚清，可见少量彩色血流信号；右叶可见等回声结节，结节大小0.7 cm×0.5 cm，边界清，未见彩色血流信号。甲状腺功能（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb）均在正常参考范围，当地医院建议定期随访观察，患者因咽部不适持续存在，要求口服中药治疗。刻下症：咽部不适，自觉吞咽艰难，伴胸胁胀满，口苦口干，纳差，眠可，大便调，小便正常，平素易多思多想，近期体重无明显变化，无怕热、多汗，无乏力、畏寒，无颈部肿胀疼痛感。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无重大手术史，无颈部外伤史，无输血史；否认家族中甲状腺疾病病史。体格检查：颈部对称，无肿胀、畸形，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；甲状腺峡部可触及1个质韧结节，大小约1.0 cm×1.0 cm，边界尚清，活动度可，无压痛，右叶可触及1个质软结节，大小约0.5 cm×0.5 cm，边界清，活动度可，无压痛，左叶未触及明显结节，甲状腺整体无肿大、触痛，未触及震颤；双侧颈部Ⅰ-Ⅵ区淋巴结未触及肿大、压痛及黏连。甲状腺处未闻及明显杂音。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病，痰气交阻证。治法：行气解郁，化痰散结。方选攻坚汤合逍遥散、消瘰丸加减。方药组成：黄芪20 g，炒紫苏子10 g，夏枯草15 g，王不留行10 g，当归10 g，白芍10 g，北柴胡10 g，茯苓10 g，生白术10 g，薄荷6 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，玄参10 g，皂角刺10 g，竹茹10 g，醋鳖甲15 g，射干6 g，桔梗10 g，蝉蜕10 g。配方颗粒14剂，水冲服，每日1剂。

2025年2月5日二诊。患者诉咽部不适感减轻，吞咽艰难缓解，胸胁胀满明显改善，口苦口干减轻，纳食较前增多。舌暗，苔薄黄腻，脉弦滑。体格检查：未触及甲状腺结节。处方：上方去蝉蜕，加海藻10 g，昆布10 g，浙贝母增至15 g，14剂，服法同前。

三诊2025年2月19日。患者咽部无不适，吞咽正常，胸胁无胀满，口苦口干消失，纳眠俱佳，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦。体格检查：未触及甲状腺结节。处方：上方去竹茹、射干，黄芪减至20 g，14剂，服法同前。随证调方，后复查甲状腺超声示甲状腺峡部低回声结节消失，右叶可见等回声结节，结节大小0.3 cm×0.4 cm，边界清。

按语：本案例患者初诊时，患者超声检查提示甲状腺结节，以咽部不适、吞咽艰难、胸胁胀满、口苦口干、纳差为主要症状，结合舌暗、苔黄腻、脉弦滑，辨证属痰气交阻证。患者平素易多思多想，情志郁滞，少阳枢机不利，三焦气道壅滞，气机失畅则津液输布失常，聚而成痰，痰气互结于颈部而成瘿瘤。气道不畅故见胸胁胀满；气郁化热则口苦口干；痰气交阻于咽喉，故见咽部不适、吞咽艰难；痰浊困阻中焦，脾胃运化失司，故见纳差。治疗上以“行气解郁、化痰散结”为法，以通畅三焦气道、通利水道为主要目标。方选攻坚汤为基础方，通畅三焦“三道”；合逍遥散行气解郁以通畅气道；配合消瘰丸化痰散结以通利水道。另加皂角刺、竹茹、鳖甲增强化痰软坚之力；射干、桔梗、蝉蜕利咽开音；黄芪益气托毒，扶正祛邪。二诊时，患者痰气交阻稍减，咽部不适及吞咽艰难改善，故去蝉蜕之轻散，加海藻、昆布以增强软坚散结、通利下焦水道之力，并增大浙贝母用量以增强化痰散结之功。三诊时，痰气渐消，气道、水道得通，故去竹茹、射干等清化之品，减黄芪用量，防其甘温壅补。全方治疗过程中紧扣“气道不通、水道不利”之病机，行气以解郁，化痰以散结，通中有补，祛邪而不伤正，终使三焦通畅，气顺痰消，结节得以消散。

5 小结

贾玫认为甲状腺结节发生发展与三焦紧密相关，以三焦“三道”（气道、水道、血道）不通为核心病机，治疗以“通畅三焦三道”为总治则，以攻坚汤为核心基础方，结合三道失衡偏盛证型辨证加减，助力恢复三焦通畅。

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基金资助

中华中医药学会委托课题(2024XS-001)