基于经方体质理念治疗轻度认知障碍

Treatment of mild cognitive impairment based on the theory of classical prescription constitution

摘要

轻度认知障碍（MCI）是介于正常衰老与痴呆之间的病理性认知减退状态，可通过及时掌握疾病发展变化规律，调控风险因素延缓疾病发展。中医药治疗轻度认知障碍具有安全有效，不易产生耐药性等。黎明全以八纲辨证为基础，结合方证相应理论，运用黄煌“方-病-人”体质辨识方法诊治轻度认知障碍，疗效明显。分析黄芪桂枝五物汤医案，总结运用经方治疗轻度认知障碍经验，以期为临床治疗轻度认知障碍提供新思路。

Abstract

Mild cognitive impairment (MCI) is a pathological cognitive decline state between normal aging and dementia. There is evidence to suggest that Western medicine treatment can effectively delay the progression of MCI, but it is often associated with adverse event reports, while clinical treatment with traditional Chinese medicine has the advantages of being safe, effective, and less prone to drug resistance. Based on the Eight Principles of Syndrome Differentiation, combined with the corresponding theory of prescription and syndrome, Professor Li Mingquan applies Professor Huang Huang's "Formula-Disease-Patient" constitution identification method for diagnosis and treatment. This paper summarizes the experience of using classical prescriptions to treat MCI by analyzing medical cases of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction, and achieves favorable results.

关键词

经方 / 经方体质 / 方-病-人 / 轻度认知障碍 / 黎明全

Key words

classical formula / classical formula constitution / Formula-Disease-Patient / mild cognitive impairment / Li Mingquan

轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和痴呆之间的过渡阶段，具有一定的可逆性，但尚未达到痴呆的诊断标准，可通过及时掌握疾病的发展变化规律，调控风险因素延缓疾病发展^[1]。轻度认知障碍以记忆力下降为显著特征，还会导致注意力、言语能力、视空间能力以及日常生活活动能力下降^[2]。轻度认知障碍患病率与年龄增长呈正相关^[3]，给家庭、社会带来了严重的经济、医疗负担，因此早期干预延缓以及改善认知功能衰退具有重要意义^[4]。

根据“记忆力减退、思维迟缓”等临床特征，中医学将轻度认知障碍归为“健忘”“善忘”“痴呆”范畴^[5]。痴呆又名“呆病”，指以呆傻愚笨为主的神志疾病，早期以记忆减退为主，常出现近事遗忘，反应迟钝，沉默寡言等症^[6]。《辨证录》载：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然。”；《灵枢·海论》载：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”人至老年则精气衰败，肾脏虚衰，肾精无法化生脑髓致“髓海不足”，无法上荣于脑。“脑为元神之府”“脑为髓之海”，脑主司精神意识，主精神活动的机能正常，则精神饱满，意识清楚，思维灵敏，记忆力强，语言清晰，情志正常，若不能得到充分濡养便会出现意识思维及情志方面的异常。黎明全教授师从全国名中医经方家黄煌，深研经方理论，精勤临证实践，擅长运用经方诊治脑血管以及神经功能障碍疾病。黎明全将方证相应理论与八纲辨证结合，尤其注重寒热虚实四纲，认为疾病发生常伴有寒热虚实等表现，并采用黄煌“方－病－人”诊疗模式，广泛应用于治疗脑血管以及神经系统疾病，取得良效。

1 理论溯源

1.1 经方体质理论

中医体质学是指人体生命过程中，在先天禀赋与后天调养共同作用下形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面的固有特质^[7]。体质特征反应正气盛衰偏颇，可指导疾病辨证；体质是辨证基础，又可决定疾病证的类型。体质学可追溯至《黄帝内经》对“阴阳二十五人”的体质分类的记载，至汉代张仲景《伤寒杂病论》中“尊荣人”“羸人”“亡血家”等体质描述，已初步形成“体质决定病势”的临床思维^[8]。《灵枢·五变》言：“肉不坚，腠理疏，则善病风……五脏皆柔弱者，善病消瘅……粗理而肉不坚者，善病痹。”阐述了体质辨证与疾病易感性的关系，体质辨证是诊断的核心依据^[8]。黄煌长期从事经方研究，提出以“药人、方人”为核心的学术理论思想。黄煌经方体质学说主要由患者体型体貌构成，特别是面色、腹征、腿征、脉象、舌象等客观性较强的指征，以及患者行为心理特征、好发疾病等是参考的重要内容^[9]。

1.2 “方证相应”理论

《伤寒论》载：“病皆与方相应者，乃服之。”“方证相应”是经方医学的核心原则。经方指记载于《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，清代医家徐灵胎曰：“因知古圣治病方法。其可考者，惟此两书，真所谓经方之祖。”^[10]方证是方的适应症，《伤寒论》记载太阳病有太阳中风桂枝汤证“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发……桂枝汤主之。”太阳伤寒麻黄汤证“太阳病，头痛发热，……恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”二者同为太阳表证，但因不同证型需选用不同方剂，方证有与之相应证候及方剂，可以表述为方证是以方为名的证，方证即用方的指征与证据^[11]。清代柯韵伯提出“以方类证”思想，在《伤寒来苏集》中将《伤寒论》方剂按证候归类。黄煌提出“方-病-人”诊疗模式，该体系中蕴含着“方证”的核心理念，同时容纳了体质学说、疾病谱的总结、药证与方证的对应关系^[12]。“方-病-人”体系是“有是证，用是方”的具象化，为临床提供了“观体识病、据体选方”的核心纲领。从古至今，方证相应理论经过“实践-理论-体系独立-现代创新”的发展过程，围绕着“有是证用是方”的核心准则更新，逐渐现代化又易于理解，为经方应用于临床个体化提供新思路。

1.3 “方-病-人”理论

“方-病-人”诊疗模式是在“方证相应”理论基础上的延伸，核心主要为方、病、人。方是指经方，治疗疾病所选择的方药；病是病因导致的疾病以及病症；人是具有某些特定体质以及病理特征的群体^[13]。总而言之，方均有其特定的“病”和“人”与之对应，如当“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现血痹时应当用黄芪桂枝五物汤。黄煌经过长期临床经验总结出“方人”与“药人”概念，即“方人”指某经方对某一类人群且适用于长期服用某经方的体质类型，如黄芪桂枝五物汤人；“药人”指对某类药物敏感的体质类型，如“桂枝人”“黄芪人”等^[14]。“方-病-人”思维模式临床应用较灵活，危急重症者，以病为主，兼顾人；慢性调理者，以人为主，兼顾病；病情轻微时，以病为主，兼顾人；病情复杂时，以人为主，兼顾病；方病明确时，以病为主，兼顾人；方人明确时，以人为主，兼顾病；特异性方证出现时，“但见一证便是，不必悉具”；多个方证共同出现时，可合方使用^[15]。

1.4 经方体质诊疗思维

在古代的医家看来，轻度认知障碍的病位主要位于脑，黎明全将八纲辨证与经方体质结合形成基于八纲辨证的经方体质诊疗思维，即“八纲辨证-体质辨识-经方治疗”三位一体。该诊疗思维是以八纲辨证为总纲，以黄煌《中医十大类方》为指导，以体质具体证候特点为依据，以此判断带有八纲属性体质类型，根据体质类型指导选方用药。“八纲辨证”是中医诊断疾病的重要方法之一，分为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，可辨别病位部位深浅，病邪性质寒热，正邪关系以及阴阳属性^[16]。通过八纲辨证明确病变之表里、寒热、虚实及总体阴阳状态，把握疾病基本矛盾；继而深入辨析患者体质类型，探查其形体特征、神色形态、腹部体征、腿征及行为心理倾向等，判断其经方体质；将八纲辨证确定的“病性”与体质辨识锁定的“人体”结合，实现“方证相应”。基于八纲辨的经方体质诊疗思维兼顾“病位-病性-体质”三维诊断，强化方证相应，提升经方运用率，八纲辨证是寻找疾病共性规律，经方体质辨识个体特异性，二者统一可为患者细化治疗方案，实现中医“同病异治”“因人制宜”，提供个性化方案。

2 病案举例

孔某，女，64岁，2024年7月24日初诊，体质偏胖，腹大松软，面黄，主诉：头疼伴记忆力下降多年。现头部跳痛，记忆力减退，常自汗，下肢麻木，时有浮肿，散步后易乏力，偶有心慌，定向障碍，多食易饥，入睡困难，易醒，二便尚可，舌胖大，边有齿痕，苔白微厚，脉沉弱。初筛检查：简易精神状态检查量表（MMES）评分22分；蒙特利尔认知评估（MoCA）评分21分。患者记忆力减退，根据初筛符合轻度认知功能障碍。中医诊断：痴呆，气虚血瘀，湿浊内阻证。治则：益气活血，祛湿化浊。处方：黄芪桂枝五物汤加减，方药组成：黄芪40 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，生姜10 g，丹参15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，白芷10 g，中药饮片10剂，水煎服，每次取汁300 mL，每日1剂，午晚饭后温服。2024年8月6日二诊：头痛减轻偶有过电感，记忆力无明显改变，自汗乏力，下肢麻木浮肿情况减轻，入睡困难，舌红苔白，脉沉。二诊处方：前方加川芎15 g，10剂，服法同前。后期患者未曾复诊，电话回访述患者症状基本消失，记忆力未曾减退，有所好转。

按语：该患现处老年，记忆力减退，患有定向障碍，根据初筛检查可诊断为轻度认知功能减退，患者体质偏胖，腹大松软，面黄，舌胖大，边有齿痕，苔白微厚，脉沉弱。符合黄芪体质，也可总结为“尊荣人”。临床观察到此方人还具备恶风怕冷，易自汗，下肢麻木伴有浮肿，多食易饥，脉微弱等特征，从患者体型、面色、腹部形态、小腿形态肤色、饮食状况、汗出情况、二便、舌象、脉象等^[17]方面可判断患者属于典型黄芪体质，符合黄芪桂枝五物汤方人表现，用之方证相应。从八纲辨证角度分析，患者易出汗乏力，脉沉弱为气虚；记忆力减退，定向障碍，心慌为心气虚；舌胖苔白可见阳虚，故为“本虚”；患者头部有刺痛，下肢麻木伴有浮肿，苔白微厚为血瘀湿浊之征象，故为“标实”；患者面黄，舌胖苔白微厚，脉沉弱为寒象；患者虽多食易饥但无口渴、舌红、苔黄等热象，此为“脾虚胃强”。黎明全于此方加丹参，既可祛瘀止痛、活血通经又可清心除烦；《本草经疏》载：“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾”。故可逐瘀通经，引血下行，补肝肾，强筋骨，亦可利尿通淋，二者合用，活血化瘀通络之力强，水从小便去^[18]；《本草纲目》记载赤芍“散恶血，通血脉”，故通血脉，化瘀阻，通脑窍，现代研究^[19]表明，赤芍具有抗炎、抗氧化、抗衰老、保护心脑血管的作用。丹参、赤芍二者相配亦可加强活血化瘀之功，改善脑供血。白芷辛香上行，《本草纲目》记载白芷“通九窍”，能开窍醒神，升清降浊，尤其擅长开通头面诸窍，《神农本草经》记载白芷“行气血”，既可通头窍，又能行气血，有利于开窍醒脑。现代药理研究^[20]证实白芷具有抗氧化应激作用，可以减少炎症反应发生。二诊时患者仍有头痛并伴有过电感，考虑瘀滞脑窍，遂加川芎。《日华子本草》记载川芎具有“破症结宿血，养新血……，及排脓消瘀血”功效；川芎可改善脑络瘀滞，消散留于脑府脉络瘀血，改善脑血管微循环，减轻头痛、入睡困难等症状^[21]。方证相应，加减合理，遂取良效。

3 讨论

轻度认知障碍核心病机可概括为“本虚标实，脑络失养”。中医理论认为“脑为元神之府”“肾主骨生髓充脑”，轻度认知障碍以记忆力减退为主要表现，肾精亏虚、髓海不足为其根本，气虚、阳虚、血瘀、湿浊等病理因素交织，导致“脑络失养、神机失用”。 轻度认知障碍本虚以气虚、阳虚为主，标实多为血瘀、湿浊内阻，如《灵枢·天年》载：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰”，提示老年人群因气血渐衰、脑髓失充而易发认知衰退。

黎明全认为轻度认知障碍诊疗应立足于“病-人-方”三者统一。在“病”的层面，轻度认知障碍以记忆力减退为核心，伴随注意力、执行功能等多维度认知损害，发生发展与气血失调、痰瘀阻窍密切相关；在“人”的层面，体质是决定疾病发生、发展与转归的关键因素，如“黄芪体质”者多表现为面色黄、肌肉松软、易汗、乏力、下肢浮肿等气虚湿瘀特征，该类人群在轻度认知障碍进程中更易出现气虚血瘀、清阳不升的病理变化；在“方”的层面，黎明全主张“有是证，用是方”，如黄芪桂枝五物汤适用于“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”，其方证与轻度认知障碍气虚血瘀、营卫不和之病机契合。

黎明全治疗轻度认知障碍时通过询问病史、观察症状、辨识体征、辨清患者寒热虚实表现，与“方-病-人”理论紧密结合，辨识体质类型并选用适配经方，对轻度认知障碍进行整体干预，一方一人，保证经方的严谨性、治疗的有效性。若疾病复杂、诊断不明确或病程长，从体质切入更适合，抓住患者体质类型差异性，快速精准识别应选用经方，可使患者短期快速地缓解病情。在药物选择上，依据患者具体病症结合八纲辨证，在经方基础上化裁，使药物更加贴合病情，达到扶正祛邪、标本兼治效果。《伤寒论》曰：“病皆与方相应者，乃服之”，即方病相应，经方取效。临床实践发现将经方理论体系融入治疗轻度认知障碍中能够有效且快速改善患者认知功能，降低继续发展为痴呆等疾病的可能性，提高患者健康幸福指数，也为轻度认知障碍的治疗提供了新的视角和方法。

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基金资助

吉林省创新创业人才资助项目(2023QN29)