基于“思伤脾亦损及心”探讨心脾同治在胃癌中的应用

Exploration of the application of simultaneous treatment of the heart and spleen ingastric cancer based on the theory of dual impairment of the spleen and heart by excessive thinking

摘要

胃癌患者多伴抑郁、焦虑等负性情绪，基于《黄帝内经》“思伤脾”“思则心有所存”衍生“思伤脾亦损及心”是胃癌情志异常及进展的关键病机。七情皆源于思，负性情绪以思为总领，思伤于脾则精微运化无权，营养失调，思损及心则心神失养，卫表无以御邪，免疫失衡，共同导致胃癌。心脾同治既健脾改善营养代谢，亦宁心神重塑免疫机能。探讨营养代谢重编程、免疫重塑与心脾同病的关系，为中医治疗胃癌提供新思路，也为“思伤脾”等情志致病理论拓展新领域。

Abstract

Gastric cancer patients often experience negative emotions such as depression and anxiety. Based on the concepts of "excessive thinking impairs the spleen" and "cognitive preoccupation stagnates the heart" in the Huangdi Neijing, it has been derived the notion of "dual impairment of the spleen and heart by excessive thinking", which is a key pathological mechanism for abnormal emotions and progression of gastric cancer. The seven emotions all originate from thought. Negative emotions are governed by thought. When thinking impairs the spleen, it leads to impaired transportation of refined nutritive substances, leading to nutritional imbalance; If excessive thinking impairs the heart, it will lead to malnourishment of the heart spirit, failure of the defensive exterior to resist pathogens, and immune imbalance, collectively contributing to gastric cancer. Simultaneous treatment of the heart and spleen not only strengthens the spleen to improve nutritional metabolism but also calms the mind to remodel immune function. This paper explores the relationship between nutritional metabolic reprogramming, immune remodeling, and the simultaneous involvement of the heart and spleen in disease, which provides new insights for traditional Chinese medicine in treating gastric cancer and expands the new areas of emotional pathogenesis theories such as "excessive thinking impairing the spleen".

关键词

胃癌 / 心脾同病 / 负性情绪 / 中医

Key words

gastric cancer / simultaneous disease of the heart and spleen / negative emotions / traditional Chinese medicine

胃癌为我国常见恶性肿瘤，2022年我国胃癌新发病例数为35.8万，死亡病例数为26万，为我国第三大癌症死因。我国在上世纪六十年代已启动肿瘤的系统防治工作，但时至今日我国的胃癌负担仍然严重，2022年发病与死亡率分别占全球胃癌37%和39.4%^[1]，说明胃癌防控工作任重道远。胃癌的发生发展与多种因素相关，抑郁、焦虑等负性情绪或心理困扰是其中之一。临床观察发现胃癌患者中大约1/3存在心理困扰，并且较无心理困扰者生存预后更差^[2]。中医强调“形神一体”，重视“身心同调”，结合历代典籍，我们基于“思伤脾亦损于心”提出胃癌应心脾同治，健脾运、宁心神，改善胃癌营养代谢及免疫重塑，从而提高生活质量、延长生存时长。

1 “思伤脾亦损及心”可导致“心脾同病”

“思伤脾”出自《黄帝内经》，其中《素问·阴阳应象大论》中提出“怒伤肝，喜伤心，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾”的情志致病理论。在《黄帝内经》中涉及“思”的阐述有两类，一者为认知之思，如《素问·举痛论篇》“思则心有所存”和《灵枢·本神》“因志而存变谓之思”，都是指思维意识的活动；二则为情志之“思”，即《素问·天元纪大论篇》中所述“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，指思虑、思慕等情感。古人认为，大脑和心都是人的思维器官，大脑负责思考，心负责感知，二者结合即把事情放在内心、头脑中思考便是“思”。张介宾在《类经》中也有“心为脏腑之主，而总统魂魄……思动于心则脾应”之说，并且提出“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。现代学者结合《杂病源流犀烛》中“思者，心与脾病”及《素问·本病论》中“忧愁思虑则伤心”等理论，提出“思亦伤心。”^[3]可以看出“思”既为脾之所主，也源于心且受其影响，即“思伤脾亦损及心”。

心属火而为脾土之母，二者在生理上母子相及，病理上亦会相互影响，出现母病及子、子病及母或母子同病。当所思太过、无法正常调节思绪、节制情感，则出现“思伤脾亦”，不仅脾之功能被伤，心神亦受其害。《素问·举痛论》将其进一步解释为“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《灵枢·口问》也指出“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”。《灵枢·经脉》也提出心与脾经络相连，“脾足太阴脾之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”，脾经气血充盈则可荣养于心，心主得安，反之思虑伤脾导致气血亏虚，亦使心失所养。《黄帝内经太素》卷六注释中也有相关阐述：“脾为四藏之本，意主愁忧。故心在志变动为忧，即意之忧也。或在肺志为忧，亦意之忧也。若在肾志为忧，亦是意之忧也。故愁忧所在，皆属脾也”。提示思出于心，而脾应之，均说明思虑过度伤及脾气的同时亦损伤心的功能，导致气机受阻。后世医家亦多有阐发，如《类证治裁》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损经年不寐”，《重订严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》指出：“思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘”。清代医家翁介寿在《吴医汇讲》中对思伤脾亦损及心导致心脾同病进行论述，认为“况思虽为脾志，而实本乎心，心者，脾之母也。今以多思而心营暗耗，母气既虚，则所以助脾者亦寡矣”。均说明思虑太过使脾化生气血不足，进而脾虚血亏，心神失养，气结于内，导致心脾同病。

2 “思伤脾亦损及心”的现代医学阐释

“思伤脾”中的“思”与现代医学强调的“急慢性心理应激”高度吻合，虽然七情中“悲、忧、怒、恐”与焦虑、抑郁等相关，但各种情绪的产生皆有赖于思，是个体在不同事件或环境刺激下，经感性或理性思考而产生的心理活动。因此对于涵盖多种负性情绪或心理困扰的“急慢性心理应激”而言，从“思”入手较之于单纯从郁或忧论治更为适宜。长期心理应激状态下产生的焦虑、抑郁等负性情绪可能引起包括食欲下降、消化不良等躯体症状，这种心理应激引起的病理改变过程可视为“思伤脾”的现代生物学内涵之一。心理应激理论认为，应激以情绪变化作为中介，通过神经-内分泌-免疫系统调控相应神经递质及激素水平的改变，引发异常病理变化。情绪变化也通过调控该系统影响疾病发展及预后。抑郁症患者转录激活因子3（transcription activator factor3，STAT3）、雷帕霉素靶标（mammalian target of rapamycin，mTOR）等通路信号分子的mRNA表达量及白细胞介素（interleukin，IL）-6、转化生长因子-β（transforming growth factor-beta，TGF-β）水平改变可扰乱中枢神经系统内环境稳态，引起认知功能障碍，并且与药物治疗反应相关^[4]。如在肝癌患者中，抑郁情绪评分与IL-6、IL-10和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）表达水平均呈正相关，抑郁导致的炎性因子水平升高影响肝癌预后^[5]。骨癌痛-抑郁共病实验动物中也观察到Janus激酶/信号转导与转录激活因子3（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription 3，JAK/STAT3）信号通路激活、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）表达升高^[6]。

当过度思虑、精神紧张或压抑影响消化系统功能，导致不思饮食、纳食减少、腹胀便溏等“思伤脾”临床表现时，消化道局部炎症、胃肠激素及肠道菌群也参与脑肠轴对消化功能及情绪的调控，如血管活性肠肽激素具有神经传递、调节内脏感觉及运动功能，并且可通过影响脑肠轴诱导功能性消化不良焦虑抑郁样表现^[7]。说明思伤脾亦损及心，心神不明表现出抑郁、焦虑等情志异常，通过调控下丘脑-垂体-肾上腺轴使神经系统与免疫系统相互作用，促进糖皮质激素释放，抑制机体免疫系统，引起如淋巴器官萎缩、T淋巴细胞及B淋巴细胞溶解、抗体与细胞因子释放减少、NK细胞活性减低等一系列改变，导致免疫识别、免疫杀伤能力下降，形成有利于肿瘤形成与进展的免疫抑制微环境。心亦主血脉，当过度思虑损及心神时也会导致气滞、痰凝、血瘀等病理产物阻滞脉络，使血行异常，与慢性应激状态下血管内皮生长因子显著升高、肿瘤微血管密度表达相符^[8]。

3 心脾同病为胃癌进展的关键

抑郁、焦虑等慢性心理应激是影响胃癌预后的重要因素，但其机制尚未明确，“思伤脾亦损及心”引起的脾气亏虚、心神不明涵盖现代医学的消化功能障碍、营养不良及免疫失衡等多重病理过程，是胃癌进展这一复杂生物学机制的高度凝练。

3.1 “思伤脾”则脾虚不化，出现营养代谢失常

《素问·举痛论篇》指出“百病生于气也”，思虑过度损伤脾气，脾与胃相表里，脾失健运则不能为胃行其津液，脾失升清则气机失于升举，精血津液等精微物质无法上承布散，脏腑经络失于濡养。《素问·经脉别论》中阐明脾胃在水谷化生中的相互关系：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，即水谷入胃后，经脾脏气化作用升清输布，濡养全身。脾胃又共为气机升降之枢纽，脾胃一伤则气机停滞结聚，即“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。而气机停滞亦影响脾胃运化，导致无法升清降浊。脾以升为顺，胃以降为通，脾胃共同为一身气机升降之枢纽，思虑过度导致气结阻碍脾胃气机升降，使精微不得输布四周、灌溉四傍，糟粕不能下传六腑、排出体外，精微与糟粕壅塞于中焦则脘腹胀满，酿生浊毒，四肢百骸无法得到精微滋养则无力御邪。《灵枢·决气》中则指出心在营养代谢中的调节作用，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”阐明心阳温煦促使精微物质化生血液。思虑困脾、气结于内，使心阳无法温煦，水谷精微难以化生血液，营养物质代谢失常。

3.2 “思伤脾”则心神不明，导致免疫失衡

《灵枢·邪气藏腑病形》云：“愁忧恐惧则伤心”，说明思虑过度亦伤心神，加之脾胃运化不及，气血阴阳虚损，则心神失养。一方面心为五脏六腑之大主，所谓“主明则下安，主不明则十二官危”，心神失养、心主不明导致气机壅塞，无法代谢痰浊、瘀血等有形实邪则酿生癌毒，无法烛照百脉则使癌毒流窜或伏邪复萌。明代张介宾在《景岳全书》中提出：“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也”，即心神不明则使阳气失于温煦，气机流转失常，卫气难以抵御外邪。说明气机流转失常使正气卫外防御之能下降，出现免疫失衡促进肿瘤发展，影响抗肿瘤治疗效果，如免疫炎症反应对胃癌预后具有重要影响，中性粒细胞与淋巴细胞比值升高可能引起CD3T细胞浸润，这种免疫炎症反应导致胃癌新辅助治疗客观缓解率下降^[9]。

4 心脾同治为“思伤脾亦损及心”的治法实践

心与脾在生理病理上具有密切联系，五脏之中心脾为火土相生、母子相及，二者又以经络相互关联，《灵枢·经脉》所云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”阐明了心脾之间借由经络沟通联系。心主神明，不仅主司一身血脉循行、主导神志清明，亦有“君主之官”“五脏六腑之大主”等职，对其他脏腑乃至一身整体功能皆有统领作用。所谓“主不明则十二官危，形乃大伤”，养心调心对于疾病治疗有重要影响。脾属中土，土为万物化生、长养之本，《灵枢·本神》云：“脾气虚则……五脏不安”，顾护脾气、健脾扶脾亦是多种疾病的主要治则。

针对胃癌而言，心脾同治可兼顾脏腑之主与气血生化之本，在治疗中往往能够事半功倍。如胸痹的发生发展亦属心脾同病，《备急千金要方》记载：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣”。现代医学研究^[10]也发现肠道菌群通过氧化三甲胺等代谢产物作用于远端器官，参与冠心病发生发展的病理过程，为心脾同治提供了理论基础与生物学证据。其病位在胃，心与胃位置相邻、五行相关、经络相连，如《证治准绳·心痛胃脘痛》指出：“胃脘之受邪，非止其自病者多，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心”。赵献可在《医贯·五行论》中也提出：“若夫土者随火寄生……故补胃土者补心火”，皆说明心失其养可波及胃脘使其亦受邪侵，因此对于胃癌治疗更应注意心脾同治。

5 心脾同治在胃癌中的应用

5.1 明心主，实脾卫—改善免疫微环境

心为五脏六腑之大主，心主神明促使脏腑气血有序运行；脾者主为卫，脾气助水谷精微布散周身，可防御病邪。调和心神，使其御下昌明，可通过神经-内分泌-免疫网络调节一身生命活动，并在肿瘤发生发展中产生作用。心气不足者迷走神经及交感神经功能减退，二者敏感性和协调功能紊乱，副交感神经功能亢进，植物神经功能紊乱，中枢神经机能障碍，淋巴细胞转换试验、花环试验均低于正常人，提示心主不明是对神经-内分泌-免疫调控网络失衡的整体概括^[11]。健脾可通过靶向树突状细胞，影响其表面CD80、CD86、CD40、MHC-II等表达，调控其摄取、处理、递呈病毒能力，进而调节免疫水平^[12]。实脾卫亦是调节肿瘤免疫微环境，通过提高CD3、CD4、CD4/CD8细胞、抑制CD4⁺CD25⁺、CD4⁺FOXP3⁺、CD25⁺FOXP3⁺调节性T细胞等，改善免疫微生态环境，增强免疫细胞抗肿瘤能力^[13]。

调心神在消化系统疾病中的应用逐渐受到重视，如针对胃癌伴焦虑、抑郁患者应用养心安神、健脾养心、温通心阳等治法，施以甘麦大枣汤、归脾汤、苓桂术甘汤等加减，可减轻负性情绪，改善预后^[14]。宁心神配合调脾胃、化瘀血等治法也体现了“形神同调”，可减轻胃癌相关抑郁症状^[15]。

5.2 宁心神，健脾运—改善肿瘤营养代谢

广义心神涵盖人整体生命活动，心神不宁、妄念杂生则五脏不能正常行使其功能。既往研究^[16]表明心神的科学内涵包括肠道微环境，宁心神改善肠道菌群失调，对厚壁菌门、杆菌纲、乳杆菌目、普雷沃氏菌属、梭状杆菌属等菌群有回调作用，逆转失调的维生素B₆代谢、鞘脂代谢、甘油磷脂代谢等。通过改善肠道菌群失调、调控肠道菌群-肿瘤微环境互作，从而提高营养状态，防治胃癌复发转移^[17]。宁心神也可调控能量代谢，如应用调神针法改善淀粉样前体蛋白/早老素1（amyloid precursor protein/presenilin 1，APP/PS1）小鼠认知功能，其机制与调控鞘磷脂信号通路、D-氨基酸代谢通路、线粒体自噬相关通路相关^[18]。针刺印堂、百会、太冲等具有疏肝调神作用的穴位也具有铁代谢平衡、减轻脂质过氧化，抑制铁死亡的作用^[19]。

健运脾土，增强其运化水谷精微、化生气血及输布周身之能，从而提高营养状态，改善胃癌预后^[20]。例如促进多不饱和脂肪酸吸收以促进肿瘤细胞凋亡、提高化疗敏感性^[21]，调控谷氨酰胺代谢可改善肿瘤细胞微环境、影响巨噬细胞极化以逆转胃癌细胞的曲妥珠单抗耐药^[22]，调控Wnt/β-连环蛋白（Wnt/beta-catenin，Wnt/β-catenin）信号通路抑制胃癌细胞增殖与迁移能力，阻滞细胞周期^[23]。健脾类中药调控代谢抑制胃癌进展，如化裁自经典方剂六君子汤的扶正逆增汤可调控谷胱甘肽代谢，诱导细胞铁死亡^[24]。也有研究^[25]发现对胃癌前病变小鼠应用健脾中药复方可抑制其胃黏膜萎缩，影响肠化生、干细胞去分化以预防胃癌，其机制与抑制有氧糖酵解相关。

6 小结

“思伤脾”为《黄帝内经》中经典理论，对于后世消化系统疾病、心身疾病治疗皆有重要影响，而“思伤脾亦损及心”是在此基础上结合《黄帝内经》中其他相关理论衍生而来。基于这一理论，总结为思虑过度对心与脾皆有所伤，导致脾失运化、心神不明，进而气血循行无序，阴阳消长失衡，痰浊瘀血内壅而酿生有形秽浊，卫表无力抵御而使外邪伺机侵入，内外之邪凝聚胃腑发为胃癌。故治疗上当以心脾同治，既健脾和胃，使水谷运化，精微四布以保证气血阴阳正常运行，有形之邪无以化生；也要宁心解郁，使心神昌明则一身气机流转得宜，可抵御外邪、清除内邪。

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基金资助

国家科技重大专项(2024ZD0521301)

湖南省中医药科研计划项目(C2022007)

湖南省自然科学基金(2022JJ80077)

湖南省自然科学基金(2025JJ60568)

湖南省中医药管理局“十四五”中医药科技创新平台建设(湘中医药函〔2022〕93号)