阮诗玮基于“玄府-气液-肾络”辨治肾性血尿

Ruan Shiwei's treatment based on syndrome differentiation of renal hematuria based onthe theory of Xuanfu-Qi fluid-renal collaterals

摘要

总结阮诗玮辨治肾性血尿（RH）的临证经验。阮诗玮认为，RH的病因病机为“玄府-气液-肾络”功能失调。其中，“风邪袭扰，玄府失宣”为RH的始动诱因；“气液怫郁，玄府窒闭”为RH的中心环节；“肾络瘀阻，玄府虚滞”为RH的病理结局。据此，确立“调玄府、畅气液、通肾络”的治疗法则。针对RH不同病机特点，阮诗玮相应选用翘荷汤以开玄祛风、疏表透邪，王氏清暑益气汤以解玄清热、宣气布津，理冲汤以疏玄畅络、扶正伐瘀，旨在为RH的中医药治疗提供参考。

Abstract

This article summarizes professor Ruan Shiwei's clinical experience in treatment based on syndrome differentiation of renal hematuria (RH). Ruan Shiwei believes that the etiology and pathogenesis of RH are the dysfunction of the "Xuanfu-Qi fluid-renal collaterals" system. Among them, "wind pathogen invasion leading to Xuanfu obstruction" is the initiating factor of RH; "stagnation of Qi fluid resulting in Xuanfu occlusion" constitutes the central pathological link; and "renal collaterals stasis with Xuanfu deficiency-stagnation" represents the pathological outcome. Based on this, the therapeutic principle of "regulating Xuanfu, promoting the flow of Qi fluid, and unblocking renal collaterals" is established. In response to the distinct pathological characteristics of RH, Ruan Shiwei chooses Qiaohe Decoction to open Xuanfu, dispel wind, and release exterior pathogens; Wang's Qingshuyiqi Decoction to clear heat from Xuanfu, diffuse Qi, and distribute fluids; and Lichong Decoction to regulate Xuanfu, unblock collaterals, reinforce healthy Qi, and eliminate stasis. This approach aims to provide valuable references for the traditional Chinese medicine treatment of RH.

关键词

肾性血尿 / 玄府 / 气液 / 肾络 / 阮诗玮

Key words

renal hematuria / Xuanfu / Qi fluid / renal collaterals / Ruan Shiwei

肾性血尿（renal hematuria，RH）是多种肾脏疾病的常见症状^[1]，其发生机制主要为各种原发或继发因素损伤肾小球滤过屏障，致使红细胞渗入尿液^[2]。RH临床以镜下血尿和肉眼血尿为主要特征，具有早期症状隐匿、病情反复发作、治疗周期长的特点^[3]。研究^[4]显示，血尿与慢性肾脏病的病情进展密切相关。目前，针对RH的治疗，现代医学尚无特效药物，多根据具体病情采取对症措施，但疗效仍有待提高^[5]。

中医学将RH归属“尿血”“溺血”等范畴，总属本虚标实为患，其病因病机离不开“风、湿、热、瘀、虚”^[3]。“玄府-气液-肾络”系统与肾脏的微观结构及生理功能高度吻合。现有研究^[6]表明，基于该理论治疗肾脏疾病已取得显著疗效。然而，从“玄府-气液-肾络”理论辨治RH的研究尚未见报道。

阮诗玮系国家临床重点专科（中医专业）肾病科学术带头人、福建省闽山中医肾病学术流派创始人、第二届福建省名中医，并担任第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事临床工作四十余载，深谙肾脏病中医诊疗之辨治精髓，提出RH的核心病因病机在于“玄府-气液-肾络”功能失调，据此确立“调玄府、畅气液、通肾络”的基本法则。临证中灵活选用翘荷汤、王氏清暑益气汤、理冲汤等经典方进行化裁，疗效显著，为构建RH“理法方药”一脉贯通的辨治体系奠定了理论基础。现将其治疗RH的经验总结如下。

1 “玄府-气液-肾络”理论内涵

1.1 玄府司开阖：气液升降出入之门户

“玄府”一词最早记载于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”此处玄府特指汗孔。至金元时期，刘完素在《黄帝内经》基础上阐发玄府之微旨，认为玄府为“玄微之府”，即幽微的孔隙结构，其分布内连五脏六腑，外络四肢百骸、形体官窍，具有宣通气液、和调血气、流注营卫、运转神机之特性。正如《素问玄机原病式》所云：“玄府者，谓玄微府。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……乃气出入升降之道路门户也。”^[7]玄府作为气液升降出入之门户，在机体生命活动中发挥关键性枢纽作用^[8]。RH的核心病理机制与肾小球滤过屏障损伤有关。现代研究^[9]表明，肾小球滤过屏障的结构与玄府的细微孔径在形态学上具有高度相似性，其维持体液平衡的功能与玄府主司气液宣通的生理功能相一致。可见，玄府开阖功能失调是RH发生的始动因素。

1.2 肾络主通利：津血渗灌循行之道路

“络脉”一词首见于《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉遍布广泛、数目众多、层层分支、纵横交错，由内而外，联系周身，形成复杂的网络系统^[10]。肾络是分布于肾之络脉的统称，贵通忌滞，喜达恶郁，具有保障气血津液正常渗灌运行、环流周身的功用。肾络的通利是气液运行至脏腑、四肢百骸的重要保障。现代医学^[11]认为，肾脏周围细窄迂曲、环环衔接的毛细血管网与肾络的结构特征相契合。此外，肾络具有“易入难出、易瘀易滞、易息成积”的病理特性，这决定了RH后期多表现为“肾络瘀阻”。因此，治疗上恢复肾络“渗灌津血、输布通利”之功能具有关键性意义。

1.3 气液和阴阳：沟通“玄府-肾络”之纽带

气液作为人体精微的总称，囊括了精气、血气、营卫等基本物质。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”深刻揭示了气液宣通对人体生命活动的重要作用。气液流行于肾络，宣通于玄府，使得一身气机周流而不滞。当气液怫郁，可酿生湿、痰、瘀、毒等病理产物，进而导致玄府开阖失司、肾络瘀堵，最终引发多种病症。由此可见，气液不仅是沟通“玄府-肾络”的关键纽带，更是维系阴阳和合的核心要素。因此，气液的宣通流布是“玄府-肾络”系统功能正常发挥的重要物质基础。

综上所述，“玄府-气液-肾络”体系深刻阐释了中医学对肾的微观结构和生理功能的整体认识。其中，玄府之“门户、孔窍”特点与肾络之“道路”相互为用，二者共同形成“孔-道”微观结构，这一特征与肾脏的网状孔隙和管状结构相类似。气液作为维系“玄府-肾络”体系的核心介质，通过其渗灌滋养之功，既保障玄府开阖有度，又维持肾络充盈通利。生理状态下，玄府调控气液出入，肾络输布精微物质，气液濡养玄府与肾络，三者共同维系肾中气血阴阳平衡。病理情况下，三者相互影响，形成“玄府失司-气液怫郁-肾络瘀阻”的恶性循环，最终导致气液失宣、玄络共病、肾体失养、肾用颓废。

2 基于“玄府-气液-肾络”理论探析RH病因病机

阮诗玮认为，RH发生之初，外邪侵袭，以风为首，风扰玄府，影响其开阖，致玄府失宣，血不循经；RH病变中期，邪气在玄府不解，传变入里，壅塞气液，内生湿热，抟结不解，致玄府窒闭，络损血溢；至RH晚期，久病玄府馁弱，肾络虚滞，顽瘀胶停。因此，“玄府-气液-肾络”功能失调是RH的核心病机。

2.1 风邪袭扰，玄府失宣为RH之始动因素

玄府作为气液流通与内外交换之微观门户，其宣通开阖对维持肾络和调、血循常道具有关键作用。风为百病之长，其性轻扬开泄、善行数变，易袭阳位，常兼夹湿、热等邪气，渗入玄府，致使玄府郁闭，开阖失常，继而气液留滞，气机壅塞，津液不布，肾络受扰，络损血溢，发为尿血，正如《诸病源候论·小便血候》所言：“风邪入于少阴，则尿血。”^[12]研究^[13]表明，RH的发生可由风邪诱发，常见咳嗽恶风、咽痛红肿、舌边尖红、脉浮数等表现，提示病邪仍在气分，故治疗首当疏风透邪、开玄通络，意在先安未受邪之地，以截断病势传变。辨证应以起病急、肉眼或镜下血尿伴风邪表证为要点，治疗则重在开玄府、祛风邪，使邪有出路，血循常道。

2.2 气液怫郁，玄府窒闭为RH之中心环节

气液流通于玄府，渗灌于肾络，是沟通“玄府-肾络”的核心物质，其宣通流布是维持肾络和畅、血循有序的关键。若风邪羁留玄府未解，或他邪入里，缠遏三焦，可致气失宣展而郁结化热，液布障碍则聚湿生浊，湿热搏结，怫郁不散，进一步窒塞玄府，形成“玄府闭-气液郁”之恶性循环。玄府郁闭既甚，气不行津，热灼湿聚，浊瘀内生，既可滞络成瘀、痹阻肾络之用，亦可直接损伤肾络之体，致血不归经，溢为尿血。此阶段病机以邪实蕴结为主，湿热浊瘀胶着难解。辨证须着眼于湿热蕴结、气液缠滞与络损血溢之间的动态关联，治疗当以解郁开玄、清热利湿、宣畅气液为法，旨在复其通泄之机，邪祛则络自安。

2.3 肾络瘀阻，玄府虚滞为RH之病理结局

RH迁延不愈，由气入血，由经入络，终致玄府虚滞、肾络瘀阻，为本病深重难复之病理转归。湿热浊瘀等邪气缠结玄府，久羁不退，耗伤正气，致使玄府开阖无能，气液失宣，渗灌不足，形成“玄府虚滞”之态，与现代医学中肾小球足细胞裂隙隔膜损伤及其蛋白骨架修复功能衰退具有相通之处^[14]。当玄府窒闭，气液怫郁，血行涩滞，湿、痰、瘀、浊、毒等相互搏结，损伤玄府，内舍于肾，既凝痼肾体，又窜炼肾用，终致玄府虚滞，顽瘀聚络，玄络共病。正如《类证治裁》云：“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络。”^[15]络体受损，血不归经，溢泄成血尿，实质反映了肾小球滤过屏障结构破坏如基底膜断裂、内皮窗孔损伤及毛细血管袢内微血栓形成^[16]。此阶段属虚实夹杂，“虚”在于玄府功能衰惫与肾络气血渗灌不足，“实”在于痰瘀浊毒胶结壅阻、络道窒塞不通，形成因虚致瘀、瘀久损络之恶性循环。因此，肾之体用颓败，络脉空虚，既虚且滞为RH晚期反复迁延、缠绵不愈之夙根。辨证须把握络虚瘀结、体用俱损之特点，治疗当以畅玄府、通肾络、补虚涤瘀为法，疏通之中兼以扶正，方有望扭转痼结。

3 基于“玄府-气液-肾络”探析RH的治疗策略

阮诗玮基于“玄府以开为顺，气液以行为贵，肾络以通为用”的生理特性，认为RH临证治疗当遵循“调玄府、畅气液、通肾络”的核心法则，并根据其病机特点进行针对性治疗。

3.1 开玄祛风，疏表透邪，调节气液之宣通

风邪常挟他邪渗透玄府，导致血不循经，溢于脉外。此时，RH治疗亟当开玄祛风，给邪气以出路，以防闭门留寇。针对玄府病变，本团队以《温病条辨》之翘荷汤为基础方进行化裁，方中连翘疏风清热、薄荷辛凉透表，二药共奏开达玄府之效，桔梗、栀子苦辛并用，使清升浊降，玄府开阖有常，气液宣通有度；生甘草既清热解毒，防邪热壅滞，又调和诸药。结合闽地“湿热氤氲”的特点，常易绿豆皮为赤小豆，作用有二：一则清气分湿热，二则凉血分瘀热。妙在荷叶一味，质轻升浮，既升举清阳，透邪达表，又清暑利湿、化瘀止血，恰与RH病机契合。全方辛苦同用，重用辛药，借助其散、行、通、化之力，外开玄府之壅，内散肾络之滞，共奏宣表通里之效，体现“源洁流自清，下病上取”之义^[17]。倘遇火热之象偏重者，可酌加金银花、马勃、牛蒡子、蝉蜕，以增强清透邪气之力。

3.2 解玄清热，宣气布津，分消玄府之湿热

邪气久羁玄府，致气液怫郁，酿蒸湿热，肾络受伐而尿血。此时，RH治宜解玄清热，恢复气液正常运行。针对湿热相抟为患，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，此时当清热祛湿，两者兼顾，不可偏执，方选王氏清暑益气汤加减。方中西瓜翠衣清暑解玄，利湿除热；黄连苦寒折玄、燥湿清热；淡竹叶甘寒护玄、渗湿泻热，三药合用，从不同途径分消玄府湿热之邪。黄柏与知母相配，滋气津、养气液、斩湿热。因湿热之邪最易耗伤气阴，故易西洋参为太子参，将粳米替换为山药，加石斛、麦冬培气濡阴，充盈肾络，使气液循行有常。荷叶一味，相较于荷梗，更长于升发清阳、祛湿敛血，于此处既能助气液升腾，亦能封络止溢，且无论虚实之证均可用之^[18]。此阶段RH虚实并存，若证属湿热更甚者，则加以大蓟、小蓟、白茅根以宁络止血；偏于气液亏虚者，多加以三七、女贞子、旱莲草固络止血；若尿血病势急者，可酌情使用蒲黄、茜草、藕节等，临证亦可巧用炭剂以增强止血之力。

3.3 疏玄畅络，扶正伐瘀，攻散肾络之癥结

玄府虚馁，肾络不通，顽瘀阻塞，发为尿血。病程日久，络脉愈虚，顽瘀愈盛，累及肾元，劫夺肾体，戕伐肾用，这体现了从功能态到聚散消长态最终演变为癥瘕形成态的过程^[19]。此时肾脏生理结构逐渐被破坏，肾络微型癥瘕日趋形成，正衰邪鸱，病难速已。RH治宜疏玄畅络，寓通于补，从而蠲除顽瘀、消剔癥积，本团队选用《医学衷中参西录》之理冲汤为基础进行加减。方中以党参、黄芪、白术、山药斡旋中土，通补启玄；妙在三棱、莪术，张锡纯认为其善消磨癥积却无耗损气血之弊，且三棱、莪术得参、芪诸药之补益而瘀祛新生、血气不伤；参、芪诸药得三棱、莪术之鼓舞而元气渐壮、血气流通，二者相得益彰。更佐以桑椹、槲寄生、菟丝子滋肾体、荣肾用，功在化气运玄、行瘀畅络。针对RH顽瘀不除、虚瘀并存之症结，常加鬼箭羽、仙鹤草二药：前者善除旧瘀生新血，《冯氏锦囊秘录》称其“善疗血气……破癥结”；后者功可补虚止血^[20]。临证遵叶天士“络以辛为泄”之训，常加全蝎、地龙、僵蚕、土鳖虫等虫类药，取其“飞升走降”之性，搜剔络中余邪，每获良效。

4 病案举例

患者，男，3岁。2023年12月2日初诊。主诉：发现尿隐血3月余。家属代诉：患儿3月余前因身材瘦小于外院体检，查尿常规提示尿隐血3+，红细胞计数每微升119个（高倍镜视野下21.42个）。当地医院建议保守治疗，暂未用药。期间定期复查尿常规，尿红细胞波动在每微升100～200个，半月余前转诊至福建省人民医院儿科，泌尿系彩超及胡桃夹彩超未见明显异常，左肾静脉未见压迫声像。基因检测无异常，予口服中药治疗，尿隐血未见改善。刻下：平素口臭，寐时易汗出，易受惊啼哭，易感冒；否认泡沫尿、肉眼血尿；纳寐一般；大便质软成形，每日1～2次。查体：咽充血，双侧扁桃体II度肿大，舌红，苔薄黄，脉弦。既往史无特殊。否认家族遗传病史。2023年9月16日于外院查尿常规：尿隐血3+，红细胞每微升173个（高倍镜视野下31.14个）；尿蛋白阴性；红细胞形态非均一性，畸形率82%。西医诊断：慢性肾小球肾炎；肾性血尿。中医诊断：尿血（风客玄府，燥火内郁证）。治法：开玄祛风，辛凉透表。方选翘荷汤加减：连翘6 g，荷叶3 g，薄荷3 g，炒栀子3 g，豆豉3 g，桔梗3 g，赤小豆10 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，蝉蜕3 g，玉竹10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后分服。

2023年12月9日二诊。家属代诉：口臭减轻，无受惊啼哭，仍寐时易汗出；纳寐一般；大便同前。查体：咽部充血减轻，双侧扁桃体I度肿大；舌红，苔薄黄，脉弦略数。2023年12月8日查尿常规：尿隐血2+，红细胞每微升131个（高倍镜视野下24.9个）；尿蛋白阴性；红细胞畸形率78%。处方：初诊方去豆豉，加石莲子10 g，大蓟6 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后分服。

2024年1月6日三诊。患儿自行停药1周，家属代诉：药后无明显口臭，纳食改善；近期入睡困难，易受惊啼哭，夜寐欠安；二便同前。查体：咽稍充血，左侧扁桃体I度肿大；舌红，苔薄黄腻，脉细弦。2024年1月2日查尿常规：尿隐血1+，尿蛋白阴性，红细胞每微升53.9个（高倍镜视野下9.7个）；畸形率76%。处方：二诊方加生地黄10 g，淡竹叶3 g，滑石6 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后分服。

此后患儿每2周复诊1次。随访至2024年6月，尿常规红细胞控制在每微升50个左右，病情稳定，嘱其不适随诊。

按语：患儿纯阳之体，素禀内热蕴蓄，熏蒸血气，逼津外泄，故见口气臭秽、寐时易汗出；热极生风，故易受惊啼哭；玄府失司，藩篱不固，风邪易袭，故平素易感冒。风热客犯玄府，致玄府开阖失司，气液流通受阻，郁热不得透达，进一步煎灼津血，燥火内郁，损伤肾络，迫血妄行，血渗尿中，故见镜下血尿。虽症似隐匿，然咽红、扁桃体肿大为邪郁玄府、气液怫郁之外候，恰合《灵枢》肾经“循喉咙”之论，揭示咽-肾经由玄府气液相连，共构病机，是谓“独处藏奸”之关键。患儿咽部体征是“咽肾相关”的病理表现，亦是“风客玄府，燥火内郁”之明证，故拟翘荷汤加减以开玄祛风为主，助宣畅气液、清郁安络。方中连翘、薄荷、牛蒡子、蝉蜕轻清开泄，开玄祛风，通达玄府，令风热之邪从表而解；桔梗宣肺利咽，启上以通玄府；栀子配豆豉取栀子豉汤之义，宣发郁热，透热外达，使气液得畅，契合“火郁发之”之理；取玉竹滋濡之性，谨防客热损及阴津；赤小豆既入气分除湿热，又入血分凉血热，使血循常道，肾络自安。全方重在“开玄府-畅气液-清血络”，使邪祛络安，血归常道。二诊患儿咽部充血、扁桃体肿大好转，然脉象略数，考虑气分郁热虽减，玄府虽开而血分之热犹存，故守上方去豆豉之宣透，加大蓟以增强凉血化瘀止血之效；虑患儿仍夜寐欠安，加石莲子清心除烦、益肾涩精。三诊见寐差易啼哭、苔腻未化，此乃心火热郁、湿浊残留玄府、余湿流连之征，故仿导赤散之义，遵《温热论》“通阳不在温，而在利小便”之旨，使气液宣行、热从小便而解，亦寓“通玄府即安肾络”之机。加生地黄、淡竹叶、滑石以清心火、荡余湿，防炉烟虽熄，灰中有火，以巩固疗效。纵观全程，总以“玄府-气液-肾络”轴系为纲，风散热清、液畅络和，则血尿自缓。

5 结语

RH的发生发展呈现复杂动态的病理演变过程，故从单一病机切入往往难以全面把握病情。阮诗玮基于玄府、气液、肾络的紧密联系，从“玄府-气液-肾络”系统之整体性出发，认为“风邪袭扰，玄府失宣”是RH形成的始动环节，“气液怫郁，玄府窒闭”是RH进展的关键因素，“肾络瘀阻，玄府虚滞”是RH转归的病理结局。治疗上分别采取开玄祛风以启门户、解玄清热以畅气液、疏玄畅络以祛瘀滞，从而恢复“玄府开阖有度，气液宣通有序，肾络畅达无阻”的生理状态，旨在为RH的中医药治疗提供新的思路。

参考文献

[1] 张守琳，谢院生，魏连波，等.肾性血尿的诊断及中医治疗思路与方法［J］. 中国中西医结合肾病杂志，2020，21（3）：270-272.

[2] COLLAR J E， LADAVA S， CAIRNS T D，et al. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes［J］. Kidney International，2001，59（6）：2069-2072.

[3] 刘洋，郭璐萱，郝娜，等.肾性血尿的中医药治疗进展［J］.中国实验方剂学杂志，2023，29（19）：267-274.

[4] ORLANDI P F， FUJII N， ROY J，et al. Hematuria as a risk factor for progression of chronic kidney disease and death：findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort （CRIC） Study［J］. BMC Nephrology，2018，19（1）：150.

[5] 许正锦，徐明，张倩，等.肾性血尿的中医治疗思路与评价［J］.中华中医药杂志，2017，32（8）：3361-3364.

[6] 艾思南，王珍，王耀献.基于玄府理论探讨中医治疗肾脏疾病［J］.环球中医药，2024，17（1）：106-109.

[7] 刘完素.素问玄机原病式［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

[8] 罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”：藏象理论的微观结构［J］.中医杂志，2011，52（16）：1354-1356.

[9] 陆鹏，刘丽香，潘迪，等.论肾玄府络脉与肾小球滤过屏障［J］.中医杂志，2016，57（21）：1888-1890.

[10] 吴以岭.中医络病学说与三维立体网络系统［J］.中医杂志，2003，44（6）：407-409.

[11] 黄一珊，符馨文，王旭，等.从“肾络三态论”探讨糖尿病肾病的临床辨治［J］.中国中西医结合肾病杂志，2019，20（6）：559-561.

[12] 巢元方.诸病源候论［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.

[13] 刘蓉，王丽君，王耀光.王耀光从肺论治肾性血尿经验［J］.山东中医杂志，2018，37（11）：920-921.

[14] 韩世盛，王怡，徐艳秋，等.“肾玄府”实质探讨——“玄府-足细胞裂隙隔膜”假说［J］.上海中医药杂志，2013，47（12）：28-30.

[15] 林佩琴.类证治裁［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.

[16] 朱勤，陈洪宇.浅议肾玄府理论及辛味风药在肾病中的运用［J］.中医杂志，2018，59（4）：281-284.

[17] 方潇婷，阮诗玮.阮诗玮运用翘荷汤论治邪热犯肺型慢性肾病血尿经验［J］.中医药通报，2015，14（4）：36-38.

[18] 许勇镇，陈晓玲，阮诗玮.阮诗玮医话3则［J］.江西中医药，2020，51（3）：30-32.

[19] 王耀献，刘尚建，付天昊，等.肾络微型癥瘕三态论探析［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2010，17（3）：17-18.

[20] 冯兆张.冯氏锦囊秘录［M］.北京：中国医药科技出版社，2011.

基金资助

国家中医药管理局阮诗玮全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

福建中医药大学附属人民医院中医临床优秀人才研修培养项目(闽人院〔2024〕217号)