黄雅慧基于“气血分期”辨治溃疡性结肠炎经验

Huang Yahui's experience in the treatment based on syndrome differentiation ofulcerative colitis based on the qi and blood staging

摘要

溃疡性结肠炎（UC）属中医学“久痢”“休息痢”范畴。黄雅慧认为其核心病机为“气血失和”，临证创新性构建“气血三期”动态辨治体系，将病程划分为三期：初期病邪在气，病机关键为“肝郁气滞、湿热始生”；病进期邪深入血，病机转化为“湿热灼络、毒瘀胶结”；迁延期病势由实转虚，病及本源，表现为“脾肾亏损、气血失荣”。治疗强调分期论治，注重宏观辨证与微观镜检相结合，遣方用药体现分期与辨证统一，形成理法方药相贯通的诊疗方案，并以典型案例验证该体系调和气血、分期论治的临床价值。

Abstract

In traditional Chinese medicine (TCM), ulcerative colitis (UC) is classified as "chronic dysentery" or "intermittent dysentery." Physician Huang Yahui believes that its core pathogenesis is a "disharmony of qi and blood." Professor Huang has innovatively established the "Three-Stage Qi-Blood" dynamic diagnosis and treatment system in clinical practice, and she divides disease course into three phases: (1) Intial phase, pathogens reside in Qi, with the key pathogenesis being "liver depression, qi stagnation, and incipient damp-heat"; (2) The progressive stage, pathogens penetrate deeply into the blood, and the pathogenesis transforms into "damp-heat scorching the collaterals with toxin-stasis binding"; (3) The protracted stage, the disease tendency shifts from excess to deficiency, affecting the root, manifesting as "spleen-kidney depletion and malnourishment of qi-blood." Treatment emphasizes staged therapy, focusing on the integration of macro syndrome differentiation and micro imaging. Her prescriptions unify staging and syndrome differentiation, forming a coherent diagnostic and treatment plan that connects principles, methods, prescriptions, and herbs. Representative case studies demonstrate the clinical value of this system in harmonizing qi and blood and staged treatment.

关键词

溃疡性结肠炎 / 气血失和 / 分期论治 / 黄雅慧

Key words

ulcerative colitis / disharmony of qi and blood / staged treatment / Huang Yahui

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病变以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症为特征^[1]。根据其临床特点，本病可归属中医“久痢”“休息痢”“泄泻”等范畴^[2]。现代医学在控制急性症状方面具有一定优势，但存在药物依赖、不良反应及停药后复发等局限。中医基于整体观与辨证论治，通过调节整体机能状态并实施个体化治疗，在促进黏膜修复、维持缓解及减少复发方面展现出独特优势^[3]。

黄雅慧为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、陕西省名中医，从事脾胃病诊疗三十余载，学验俱丰。她深研《素问·调经论》“百病生于气也”及《血证论》“人之一身，不外阴阳；而阴阳二字，即是气血”等经典论述^[4]，在长期临床实践中逐步确立“气血失和”为UC的核心病机，并创立相应的分期辨治框架，形成系统的诊疗思路。本文系统总结黄雅慧“气血分期”辨治UC的临床经验，以期为临床诊治提供参考。

1 黄雅慧对UC核心病机认识

黄雅慧结合临床经验，基于《素问·调经论》“血气不和，百病乃变化而生”及《景岳全书》“人有阴阳，即为血气”的核心思想，系统提出“气血失和”是贯穿UC全病程的核心病机。她进一步融合《医学源流论》“始则气结在经，久则血伤入络”的传变理论，结合UC的临床特征，创新性地构建了UC的“气血三期”病机传变框架。具体而言，初期以气机郁滞为核心，湿热始生；病进期病邪深入，转为湿热灼络、瘀毒互结；迁延期则病及根本，呈现脾肾亏虚、气血化源不足之候。该框架紧扣UC的核心病机演变规律而建立，其分期依据在于疾病过程中气血功能状态呈现出的典型阶段性特征。虽以“气血”为名，但其内涵与温病学中“卫气营血”的传变层次判然有别。本框架系统阐释了UC从气机郁滞，渐至络损瘀结，最终演变为气血本源衰败的完整动态病理过程，从而为分期论治确立了明确的病机传变节点。下文将据此对各期病机特点展开详细论述。

1.1 初期病机：气机郁滞、湿热始生

肝郁气滞，枢机失司为本阶段病机的关键。《素问·六元正纪大论》“木郁之发，民病胃脘当心而痛”^[5]揭示肝郁致中焦壅滞之机，情志失畅首伤肝之疏泄，枢机既滞，气郁遂犯中焦而升降逆乱，以成本病发展之病机基础。气郁不解，则肝木横逆乘脾，脾失健运，湿浊内生，久蕴化热，终成《医贯》“气郁湿滞，湿滞热壅”之胶结病势^[6]。此期湿热虽已蕴结，但热势未炽，病机仍以“气滞湿阻为主，蕴热为次”，属湿热始生之态。故临床以气滞湿阻之象为显，如见里急后重、便黏不爽，或偶见赤白黏液；若湿热之邪偏盛，则可见暴注下迫、赤白脓血等热伤血络之变。其微观征象于肠镜下可见黏膜充血水肿伴点状糜烂或浅溃疡，覆黄白色渗出物等表现，符合UC活动期特征^[7]。若此期失于调治，湿热壅盛，灼络成瘀，则向“毒瘀胶结”之病进期传变。

1.2 病进期病机：湿热灼络、毒瘀胶结

此期核心病机形成源于湿热灼络致瘀、离经之血化毒，二者互搏难解。黄雅慧认为，邪热燔灼迫血妄行与湿热阻滞致血行涩滞是形成“毒瘀”的两个关键环节。二者常相互交织，但在临床症状与内镜微观下各有体现：若湿热偏盛，临床以便下脓血、色泽鲜红、肛门灼痛、里急后重显著为特征；肠镜下可见黏膜充血水肿严重，表面覆有大量黄白苔或脓性分泌物，此乃湿热炽盛、熏灼肠络之象。正如叶天士《临证指南医案》所言：“初病湿热在经，久则瘀热入络”，若病势不解，则从“经”之湿热向“络”之瘀毒深入^[8]。当瘀毒偏重成为矛盾核心，则见便下血色暗红或夹紫黑血块、腹中刺痛、舌质暗紫有瘀斑；肠镜下对应溃疡深大、基底暗滞，周边黏膜紫暗或见假息肉、血管纹理紊乱消失^[9]，此为病邪深入血分、瘀毒结络之征。《金匮要略》“热之所过，血为之凝滞”阐释了热灼血络、伤血成瘀的病理变化；而《血证论》“凡离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合”则阐明离经之血失其濡养之功，反成瘀毒之理。两者前后承接，共同揭示了从“热灼络伤”至“瘀毒内结”的完整病机演进过程。因此，壅阻于肠络的离经之血，与湿热相搏即化为瘀毒，反成新的致病因素，既可加重血络损伤，亦阻碍新血化生，形成恶性循环。有鉴于此，本期治疗当据湿热与瘀毒二者孰轻孰重，灵活选方，随证加减。

1.3 迁延期病机：脾肾亏损、气血失荣

病至迁延期，病机由实转虚，以脾肾亏损、气血失荣为主要特征。《景岳全书》指出：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾”，揭示UC迁延阶段“久病及肾，脾肾双损”的根本病机^[10]。脾为气血生化之源，肾藏精而化血，二者亏虚，则气血乏源，运行失温，故而呈现气血俱虚之象。久泻不止，不仅耗伤脾气，更深汲肾中元阳，终致命门火衰，下元不固。病理至此，阳虚内寒为之基础，血行滞涩为之必然。气虚失于固摄，则血溢肠络；阳虚寒凝血脉，则络失所养，终成《医林改错》“元气既虚……必停留而瘀”之虚瘀互结之态^[11]。此期临床可见便下黏液夹带暗红血丝，并伴畏寒肢冷、五更泄泻等症，肠镜下可见黏膜苍白萎缩、血管网模糊及毛细血管迂曲^[12]。此期阳虚难化残瘀，瘀血阻络又反困阳气，二者互为因果，终致气血日衰，病势缠绵。

2 气血三期辨治：核心治法与方药析要

2.1 初期疏肝调气为主，清热利湿为辅

针对初期气滞为始，湿热始生的病机特点，黄师宗《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之旨，主张治郁以通为用，立疏肝调气兼清热利湿之法，创解郁清肠汤，适用于肝郁枢滞、湿热蕴生之证；其主症可见下利赤白脓血，腹痛窜及两胁，里急后重，肛门灼热坠胀，伴情志不畅、口苦、小便短赤，舌红或暗红、苔黄腻或薄黄，脉弦滑或弦数。组方：醋柴胡15 g，炒白芍30 g，炒枳实6 g，当归12 g，黄芩9 g，茵陈15 g，金银花30 g，地榆炭15 g，桔梗12 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，三七粉6 g（冲服），生甘草10 g，大枣10 g。方中醋柴胡疏肝入肝兼取酸敛之性，与柔肝敛阴之白芍相伍，疏柔相济，理气而不伤阴；黄芩合柴胡取小柴胡汤意清解表里枢机郁热，枳实配柴胡、白芍、甘草成四逆散之功以畅达气机；茵陈与黄芩清泄肝胆郁热，疏利中焦湿热，以断湿热化火之源；金银花清气分热、地榆炭凉血护络、三七粉止血化瘀，共防迫血成瘀；当归引血归经合白芍养肝血，顺应“肝体阴用阳”之性；栀子、淡豆豉清热除烦，为郁热开以出路；桔梗宣通肺气下交大肠以通调腑气；甘草、大枣味甘缓急和中。临证加减：大便稀溏者，加炒山药30 g健脾涩肠，茯苓30 g健脾利湿，防风9 g胜湿止泻，三药补泻通利兼施，涩而不滞；腹痛甚者，加生甘草至20～30 g，增强其健脾补虚、缓急止痛、清热解毒之效；里急后重甚者，加木香、秦皮，取“通因通用”之法导浊下行。诸药协同，旨在畅达气机以解郁滞，清泄疏利以除湿热，调气和血以防传变。

2.2 病进期清热利湿护络，化瘀解毒通络

针对病进期湿热灼络、瘀毒互结的核心病机，黄雅慧指出湿热灼络是血瘀形成的重要源头，热迫血行、湿阻气机皆可致瘀；而瘀血阻滞又易蕴热生湿、化毒损络，形成“湿热、血瘀、毒结”的恶性循环。临证二者虽多夹杂，然细察其病机，仍有偏重可循，故据此确立分治主方。

若以湿热壅滞、灼伤血络为主，邪实正未大虚者，主方选葛根芩连汤合白头翁汤化裁，组成为：葛根30 g，黄连9 g，黄芩12 g，黄柏10 g，白头翁15 g，秦皮10 g，牡丹皮10 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g。此方义为：葛根升阳止泻、调畅气机；芩、连、柏清肠中伏热，契合《神农本草经》“主下利”之旨；白头翁清血分热毒，秦皮清涩兼施；牡丹皮引药入血，以行凉血护络之功；薏苡仁、败酱草取《金匮要略》薏苡附子败酱散之意，专事利湿排脓，祛除壅滞，助气血畅行。合方共奏清利湿热、凉血护络之功，从源头上截断毒瘀化生。临证若见血色鲜红，加炒槐花15 g、地榆炭15 g、儿茶3 g以凉血止血、解毒生肌，并可配合锡类散0.6 g灌肠，其消炎生肌作用在UC治疗中获循证医学2B级证据支持^[13]；若腹痛挛急，则在芍药甘草汤（生白芍30 g，生甘草10 g）基础上，加赤芍15 g，取其缓急止痛、凉血化瘀之功。

若病势深入，湿热久羁致毒瘀胶结、络脉痹阻成为主证，或兼见气虚血弱之象者，则需侧重活血化瘀、通络解毒，主方取膈下逐瘀汤合黄芪赤风汤化裁，并增入清解余邪之品。组方为：桃仁12 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，乌药10 g，延胡索15 g，当归10 g，川芎10 g，红花9 g，香附10 g，五灵脂（包煎）12 g，蒲黄炭（包煎）10 g，防风9 g，黄芪50 g，桂枝10 g，黄连6 g，地榆炭15 g，白花蛇舌草15 g。此方义在以膈下逐瘀汤直破膈下瘀滞，应王清任所言“泻肚日久百方不效”之理；桃仁、红花药对逐瘀通络，且红花有改善微循环、增加黏膜血流之效^[14]，对应UC患者机体存在高凝状态^[15]；五灵脂、蒲黄炭祛瘀止痛；香附、延胡索、乌药行气活血；当归、赤芍、川芎养血和血；黄芪50 g大剂量应用，承张锡纯“补胸中大气”之说，取其升提气机、固摄肠络之效，现代循证研究亦支持其改善溃疡性结肠炎患者症状的疗效^[16]。配伍桂枝取其温通经脉之功，既助黄芪补而不滞，又借其辛散之力托毒散瘀，共畅气血；然虑及湿热瘀毒胶结之实，临证用药可稍减黄芪用量，防其甘温助热；增入黄连清肠中湿热，地榆炭凉血止血、解毒敛疮，专清肠道血分湿热瘀毒；白花蛇舌草清热解毒、活血利湿，力解瘀久所化之毒，现代研究^[17]亦证实其抗炎、调节免疫、促进溃疡愈合之效，三药合用，清湿热、解瘀毒、护肠络，切中湿热瘀毒胶结之要害。合方融行气活血、化瘀通络、益气解毒于一体，旨在破解毒瘀胶结之痼疾，疏通痹阻之肠络。临证若见血色暗红量多，属瘀阻血溢，加茜草炭10 g，海螵蛸30 g化瘀止血治本，伍五倍子6 g收涩止血治标，标本兼顾而无留瘀之弊。

此分治策略，紧扣“湿热灼络成瘀”和“瘀毒痹阻损络”之机，体现了黄雅慧“据邪气传变态势，分阶制治”的辨治精髓。

2.3 迁延期补肾健脾以生气血

针对迁延期脾肾双损、气血失荣的核心病机，黄雅慧宗《景岳全书》“善补阳者必于阴中求阳”之训，参《理虚元鉴》阳虚三夺统于脾之论，立脾肾双补、固本生血之法，主方取四神丸合举元煎化裁。主症见五更泄泻，腹痛喜暖，倦怠气短，小便清冷，舌淡胖、苔白，脉沉细。基础方为：补骨脂30 g，肉豆蔻9 g，吴茱萸5 g，五味子15 g，黄芪60 g，炒白术15 g，党参15 g，炒山药30 g，熟地黄20 g，阿胶9 g（烊化），炒神曲15 g，生姜10 g，大枣10 g。方中四神丸温肾阳以益火补土，举元煎培补后天之本，两法互滋成先后天互补之象。补骨脂配伍肉豆蔻温补命门、固肠止泻；吴茱萸温胃暖肝，直散阴寒凝滞；五味子酸收敛固，合甘药化阴护阳；黄芪配炒白术、党参、炒山药健运脾气、资生化源，承《脾胃论》中焦化生气血之旨；熟地黄合阿胶填精生血，践行阴中求阳之法；炒神曲推陈致新而交通心肾；生姜、大枣调和营卫，致药性平和。临证若见余热未清诸症，如口苦、心烦、便黏不爽等，可加黄连6 g，现代药理研究^[18-19]表明其所含小檗碱成分具有止泻、抗溃疡等功效；若见脘腹冷痛、畏寒喜暖、舌淡暗等虚寒夹瘀之象，则加炮姜9 g、炮附子6 g、当归15 g温中化瘀，暖土回阳；若滑脱不禁、便无脓血，加赤石脂与禹余粮各30 g涩肠固脱。全方融“温肾阳、补脾气、填精血、固肠络”四法于一体，佐以运化助枢，正合脾肾互生互滋之旨，共行气血生化有源之功。

3 病案举例

李某，男，32岁，2023年9月12日初诊。主诉：反复黏液脓血便1年，加重1周。现病史：患者1年前确诊溃疡性结肠炎（左半结肠型），长期口服美沙拉嗪（每日4次，每次1 g）维持治疗，症状反复。1周前因情志不遂诱发病情加重，日解黏液脓血便3-4次，伴便前左下腹绞痛，便后痛缓，胁肋胀满，口苦纳差，情志焦躁，凌晨2～3时易醒，小便调。舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。肠镜描述：乙状结肠至直肠黏膜弥漫性充血水肿，散在糜烂，血管纹理模糊（Mayo内镜评分2分）。肠镜诊断：溃疡性结肠炎（E2）。血沉：40 mm·h^-1，C反应蛋白：18.6 mg·L^-1。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。中医诊断：久痢（肝郁气滞证）。治以疏肝调气、清热利湿，方以解郁清肠汤加减，处方：醋柴胡15 g，炒白芍30 g，黄芩9 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，生薏苡仁30 g，败酱草30 g，炒枳实6 g，桔梗12 g，金银花30 g，地榆炭15 g，三七粉6 g，防风9 g，陈皮9 g，炒白术10 g，大血藤15 g，生甘草10 g，大枣10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分2次温服。美沙拉嗪维持原剂量，辅以情志疏导及饮食管理。

2023年9月20日二诊。患者黏液脓血便较前减少，排便频率降至每日2-3次。舌脉同前，提示湿热仍盛而中焦未复。调方：去防风，加茯苓15 g健脾渗湿，炒槐花15 g凉血止血，茵陈15 g清热疏肝。7剂，煎服法同前。美沙拉嗪维持原剂量。

2023年9月28日三诊。大便成形，每日1-2次，偶见黏液血丝，腹痛消失，舌苔由黄腻转白，脉沉弦。此阶段湿热已减，防苦寒伤胃。调方：减金银花、茵陈，加白豆蔻9 g，砂仁6 g醒脾化湿。美沙拉嗪减量至每日3次，每次1 g，续服14剂。

2023年10月12日四诊。已无脓血便，夜寐改善，舌红苔薄白，脉仍沉弦。调方：减白豆蔻、砂仁，改生薏苡仁为炒薏苡仁15 g；减白芍为15 g，加当归12 g，党参15 g；改生甘草为炙甘草15 g。续服14剂，美沙拉嗪维持当前剂量。

此后均于上方临证加减，患者脉象逐渐柔和，情绪稳定，故渐加黄芪至60 g，熟地黄20 g以脾肾同补。根据舌苔厚薄变化加炒神曲15～30 g以健运中焦。治疗过程中渐减美沙拉嗪剂量，直至停用。患者服药共计6月余，症状明显缓解，于2024年4月15日复查肠镜示：肠黏膜未见明显异常，血沉5 mm·h^-1，C反应蛋白8 mg·L^-1，Mayo评分1分，达到临床缓解。告知患者可停服中药，门诊随访1年未再复发。

按语：本案根据气血分期辨治，属初期证治范畴，核心病机为肝郁气滞，病久生湿蕴热。患者长期情志不畅，肝郁气滞，横逆犯脾，致脾失健运，湿邪内生，蕴结成热，下注大肠，气血壅滞，脂络受损，发为脓血便。郁热在内，蒸腾于上则口苦；肝经环阴器，抵小腹，布胸胁，肝郁气滞则见下腹疼痛，胁肋胀满；丑时（凌晨1～3时）易醒，乃肝经气血失和、魂不归藏之征。析其舌脉：舌质暗红为郁热在里，气血不畅；舌苔黄腻为湿热内蕴；脉沉弦，正如《濒湖脉学》所言“肝经木旺土应伤”，则契合肝郁气滞之象。因患者情绪易怒，故方中白芍初始剂量较大，配合柴胡、枳实、甘草寓四逆散之意，重用白芍柔肝缓急，契合《医学衷中参西录》“舒敛相济”之配伍；便前腹痛、便后痛减之症，符合《景岳全书》“肝强脾弱，气滞湿阻”之痛泻证，故加陈皮、防风、白术以补脾柔肝。方中理气祛湿药居多而化瘀止血药偏少，因黄雅慧深谙瘀由气滞湿热搏结而成之病机，恪守“治病必求于本”之则，故治法以疏肝理气为本，辅以清热利湿，兼以凉血化瘀。病情缓解后，渐加黄芪、熟地黄气血同补，促进黏膜修复^[20]；气血调和，佐炒神曲健运中焦，交通上下，以固平衡。虽以解郁清肠汤为主方，但观其病情发展变化亦符合“初病在气，久病入血”之传变规律，通过临证加减以逐阶恢复气血功能，从而病情由重转轻，渐至稳定。

4 小结

黄雅慧提出的“气血分期”辨治体系，从疾病动态演变的角度，为UC提供了系统的辨证治疗方案。该体系强调“分期论治、动态干预”，契合UC不同阶段的病理特点，同时也体现了中医“治未病”的防治思想。文中所载验案验证了该辨治体系“调和气血、分期论治”的临床价值，也进一步肯定了中医药在控制急性症状、促进黏膜修复、缓解病情方面的积极作用。为进一步完善该体系，今后仍需积累更多病例数据并开展系统临床观察，探索中医药治疗溃疡性结肠炎的优化路径。

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