朱宗元基于“开阖同调，乙癸并治”论治白塞病

Zhu Zongyuan's treatment of Behcet's disease based on the principle of harmonizingopening and closing, treating both liver and kidney

摘要

朱宗元以“开阖同调，乙癸并治”理论论治白塞病，认为其病机核心在于开阖失度为枢机，肝肾亏虚、营血不足为本，湿瘀热毒交阻为标。病理演变始于肝肾阴亏、伏火内蕴，进而虚火挟湿循经上攻下注，发为多部位溃疡，日久入络，阴损及阳。朱宗元主张小剂量用药，通过调畅气机之开阖，滋补肝肾以固本、清利湿热瘀毒以治标，并注重扶正与祛邪之平衡。该治法可有效缓解溃疡、减少复发，体现了中医整体观，为临床诊治提供了有效路径。

Abstract

Zhu Zongyuan used the theory of "harmonizing opening and closing, treating both liver and kidney" to treat Behcet's disease. He believed that the core of its pathogenesis lies in the loss of degree of opening and closing as the pivotal mechanism, with liver and kidney deficiency and insufficient blood supply as the foundation, and the obstruction of dampness, stasis, heat, and toxin as the criteria. The pathological evolution begins with the deficiency of liver and kidney yin and the accumulation of hidden fire, which then leads to the invasion of deficiency fire and dampness along the meridians, resulting in ulcers in multiple parts. Over time, they enter the meridians, causing damage to yin and yang. Zhu Zongyuan advocated using small doses of medication to regulate the opening and closing of qi movement, nourish the liver and kidneys to strengthen the foundation, and clear dampness, heat, stasis and toxins to treat symptoms. He emphasized the balance between reinforcing healthy qi and eliminating pathogenic factors. This treatment method can effectively alleviate ulcers and reduce recurrence, reflecting the holistic view of traditional Chinese medicine and providing a beneficial path for clinical diagnosis and treatment.

关键词

乙癸同源 / 开阖同调 / 白塞病 / 朱宗元

Key words

common origin of liver and kidney / harmonizing opening and closing / Behcet's disease / Zhu Zongyuan

白塞病（Behcet's disease，BD）是以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为主要表现的慢性血管炎性免疫系统疾病，久之可见非侵蚀性关节炎、咳嗽咳血、吞咽困难、腹痛黑便、心累心悸、蛋白尿、血尿、头痛偏瘫等症状^[1]。现代医学主要采用外用糖皮质激素治疗口腔溃疡，以非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂缓解多系统损害，其治疗机制相对单一，不良反应较大，且病情易反复发作，难以根治^[2]。

朱宗元（1937－2025）为内蒙古医科大学教授、主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事中医教学与临床工作60余年。其临证主张可概括为三方面：中本西用、病本证治、同中有异。强调以现代医学辨病为基础，中医辨证为核心，兼顾个体差异与病症共性，创制多种通治方。朱宗元重视经典名方与经验药组相结合，处方药精量小，理法分明^[3]。笔者有幸跟师学习多年，深感其治疗白塞病疗效显著，不良反应小，现总结其从“开阖同调，乙癸并治”论治白塞病的临证经验，以期为临床诊治白塞病提供思路和借鉴。

1 白塞病的中医理论阐释

根据BD的临床表现，最早与之相关的记载见于汉代医家张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》^[4]：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”该篇以“狐惑”定病名，用以说明病证起伏不定、病位幽隐的特点。后世医家多沿袭此说，将该病归属于“狐惑病”范畴。

中医认为，BD的发病与肝、心、脾、肾功能失调密切相关。根据“肝开窍于目”“心开窍于舌”“脾开窍于口”“足厥阴肝经循阴器”等理论，其眼、口腔、生殖器症状分别对应肝、心、脾、肾等脏腑。古代医家多认为该病的病因病机多由外感或内生湿邪，郁而化热，湿热蕴结，日久成瘀化毒，湿热瘀毒交织，阻滞经络，攻于脏腑。如明代赵献可在《医贯》指出，口疮可由上焦实热、中焦虚寒、下焦虚火传变所致，实火者心火上炎，脾胃湿热者痰火互结，虚证者脾肾两虚兼虚热。亦有医家认为该病本质为正气亏虚，最终导致多器官受累。BD作为一种自身免疫性疾病，其病因主要源于机体开阖失度、营血亏虚及湿热瘀毒交阻。湿热瘀毒不仅是病理产物，更是机体免疫异常的重要表现^[5]。因此，治疗应注重调畅气机、调理开阖，从调节免疫功能入手，采用清热解毒、活血通络、滋补肝肾等法，以改善微循环，纠正免疫紊乱。具体病因分析如下。

1.1 病之枢：开阖失度

人体生命活动有赖于气机开阖有序：开则浊气排泄、清气纳入；阖则精气内守、抵御邪气。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”^[6]孔窍反复蚀烂是开阖失调的外在表现。肝、脾、肾为调节全身气机开阖之枢纽：肝主疏泄，为气机运行枢机；若肝失疏泄，则开阖无度。《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”^[7]脾气协肝气左升，胃气助肺气右降，脾胃为中焦斡旋之枢。肝气郁结，气郁化火，肝火上炎则口眼溃疡；肝经湿热下注则外阴溃烂。脾胃失调，中焦失枢，湿热上冲下注，遂致口舌生疮与阴部蚀烂^[8]。病久耗伤肾阴，虚火上炎，则溃疡淡红、缠绵难愈；后期阴损及阳，肾阳虚衰，可致上热下寒，开阖机能衰败。

1.2 病之本：营血亏虚

营血是维持官窍功能正常的物质基础。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”^[9]营气与血并行于脉中，共司濡养。口、眼、外阴黏膜尤赖营血充沛。营血充足则黏膜坚韧，能御外邪；营血运行正常则卫气输布，正气存内，邪不可干^[10]。因此，该病根本在于营血亏虚：黏膜失濡，则修复力低下，防御受损；阴虚阳亢，虚火循经上炎则口眼灼痛，下迫则外阴被蚀。肝血虚则肝失所养，易化内风，致皮疹、关节游走疼痛。风火相煽，则疾多演变；慢性营血亏虚必累及肝肾，导致肝肾俱虚，病根深伏^[11]。

1.3 病之标：湿热瘀毒交阻

BD的标实多表现为湿、热、瘀、毒交织互结，表现为急性发作、红肿溃烂、疼痛剧烈等实象^[12]，其本在于正虚。湿热搏结是溃疡形成的主要原因：或因脾虚湿滞与虚火相合，或由外感湿热与内热相搏，腐灼黏膜，致使溃烂缠绵。热毒炽盛多由湿热郁久或心肝火旺所化，其性峻烈，外灼肌肤则见皮疹、结节红斑等症。瘀血阻络是病情迁延的关键，诚如《医林改错》所言：“蕴毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”瘀可因热炼血液、湿阻气机或正气亏虚而成；瘀与湿热毒邪互结，阻于络脉，妨碍气血津液输布，导致溃疡难愈、病邪固结，常见针刺反应、血管炎及溃疡深陷暗红等表现^[13]。

2 从“乙癸同源”探析白塞病病机

白塞病以肝肾阴虚为本、肝经湿热瘀毒为标，属本虚标实之证，朱宗元在治疗上尤为重视从肝肾关系论治，以滋阴填精、涵养肝木为主要治法。具体病机如下。

2.1 肝肾阴亏，伏火内蕴

BD虽以口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎等外在症状为主要表现，但其病机根源多与内伤虚损密切相关，尤以肝肾阴液亏耗为核心。《灵枢·本神》指出：“五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚。”强调内伤致病的关键在于阴精亏损。肝主藏血而司疏泄，体阴而用阳；肾主藏精而司封蛰，内寓真阴真阳。肝肾相济，精血互化，共同维系人体阴液之充盈与平衡。若因先天不足，或后天情志、劳倦、久病等耗伤，可致肝肾精血亏虚，阴不制阳，虚阳偏亢，化生内热^[14]。此热属相火妄动，虽为虚火，却有燔灼之势，临床常表现为口干咽燥、五心烦热、腰膝酸软、舌红少苔等阴虚内热之象^[15]。正如《景岳全书·虚损》所言：“虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。”肾阴亏虚，难以濡养肝木，致使肝阴亦亏，形成水不涵木的病理状态。

2.2 虚火挟湿，循经上攻下注

BD以肝肾阴虚、伏火内蕴为发病根基，其急性发作与诸症显现的关键，在于虚火与湿浊相互搏结，并循经络妄动。伏火常由外感时邪、饮食不节、情志刺激或劳倦内伤等因素引动。湿热毒邪这一病理产物的形成，关键在于虚火与内湿结合^[16]，并循经上攻下注。肝阴亏虚则疏泄失职，气机郁滞，三焦水道不利，水湿内停；肾阴不足则气化失常，水液代谢障碍，湿浊内生。湿热毒邪易循肝、肾二经流窜为患：循肝经上攻可见目赤、口疮，下注则生外阴溃疡；循肾经上扰亦致口咽溃烂，下犯二阴则前后阴受累。

2.3 久病入络，阴损及阳

BD若迁延失治，病机可由气分入血分，久病入络，最终出现阴损及阳的复杂阶段，使病情缠绵难愈、变证丛生。疾病初期湿热邪气壅滞气分，多见溃疡红肿灼痛；若失治日久，邪热深入血分，耗伤阴血，临床可见溃疡颜色转暗红、基底晦滞，并伴发结节性红斑等血分瘀热之证，此为入血之象。病势进一步发展，久病血伤入络，肝肾阴精亏虚，络脉失养瘀阻，致病情顽固、溃疡反复。晚期阴损及阳，呈现寒热错杂之候：上见口咽溃烂、面部烘热等虚火上炎之象，下见畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多等肾阳虚衰之征。此全身阴阳俱损、正气衰败之象，标志疾病已进入危重阶段^[17]。

3 核心治法

朱宗元在BD辨治中提出，气机升降失常为本病之根本，治疗当以调畅气机为基本原则。气行则血行，脾得气机协调则运化健旺；乙癸同源，肝气条达则肝血封藏，肾精得以充盈。故气机升降出入调达，则诸证皆除。急性发作期侧重调畅开阖、祛除标实；缓解稳定期注重调畅气机与滋肾固本并用，以防复发；反复发作期以恢复气机与营卫功能为主，常用过敏煎、升降散等方；若见营血亏虚，则辨证选用四物汤、增液汤、大补阴丸、二至丸等。针对急性期湿瘀热毒交阻的实证，治疗以祛邪为主，于辨证基础上结合朱宗元经验药组或自拟方，药小力专、配伍精当，可控制病势^[18]。

3.1 调畅开阖

朱宗元治BD善用调畅开阖法，常以过敏煎或升降散为主方。升降散中，僵蚕、蝉蜕轻清上扬，姜黄、大黄苦寒降泻，共奏行气活血、通利三焦、通腑泄浊之功，引浊阴下行。四药协同，使气机升降有序、邪毒透泄。现代药理研究^[19]表明：僵蚕、蝉蜕具有抗炎及免疫调节作用；姜黄素具有强效抗炎、抗氧化活性；大黄通腑泄浊，可调控肠道菌群与炎症因子，多靶点抑制溃疡与系统炎症。

过敏煎为当代著名医家祝谌予所创，方中防风、银柴胡散风于外，主升主开；乌梅、五味子敛阴于内，主降主阖。诸药并用，收散相伍、升降相因，共奏调和阴阳、益气固表、抗过敏之功。临床须于两方基础上随证化裁：口腔溃疡突出者，合甘草泻心汤，加黄连、竹叶、木通、赤芍、白茅根以清心火、解毒利咽；外阴溃烂明显者，合龙胆泻肝汤，加土茯苓、苦参、萆薢以清利湿热；眼炎显著者，合杞菊地黄丸，加菊花、夏枯草以明目退翳；伴关节肿痛者，合四妙勇安汤，加秦艽、赤芍以通络消肿；病久气阴两虚者，合生脉饮或六味地黄丸，加黄芪、太子参以扶正固本。

3.2 调补营血

BD迁延难愈，治当以调补营血为要，常以四物汤为基础方。全方补血而不滞，温养而不燥，通过滋养肝血以恢复营血对脏腑组织的濡养作用。现代研究证实四物汤具有促进造血、调节免疫的功效，对血虚失养型溃疡的疗效显著。若患者出现口干、黏膜干痛等阴虚液涸之象，则以增液汤为主方，用玄参、麦冬、生地等甘寒之品，滋肺肾之阴，使上焦津液得复，虚火自降。若病势深入、虚火妄动，朱宗元常以大补阴丸为基础方，以熟地黄、龟板填补真阴，佐黄柏、知母苦寒泻火，诸药合用标本兼顾，适用于活动期灼痛、烦躁、潮热等症，该方亦具有免疫抑制与抗炎作用。针对缓解期，朱宗元注重固本培元，以二至丸（女贞子、旱莲草）平补肝肾、填益精血。其性味平和，既能滋补精血，又避免过度温燥或寒凉，适于长期调养。临床中朱宗元随证加减以增强疗效：热毒炽盛者佐金银花、连翘清热解毒；湿热下注者配伍土茯苓、车前子利湿泄浊；目赤羞明者加入谷精草、密蒙花清肝明目；久病入络者添丹参、赤芍活血通络；夜寐不安者辅酸枣仁、夜交藤宁心安神。通过系统恢复营阴、潜降虚火、调和气血，可达标本兼治、控制复发的目的。

3.3 祛邪利标

朱宗元治疗湿热瘀毒交阻型白塞病，常以祛邪利标为核心，强调邪气壅盛当先攻邪，兼顾扶正。治法以清热解毒、活血化瘀、利湿化痰为主^[20]。其方药多源于经典方剂化裁，常以薏苡附子败酱散为基础进行加减^[21]。其中，薏苡仁、败酱草利湿排脓、清热解毒，针对下焦湿热^[22]；白花蛇舌草、金钱草增强清热解毒、利湿通淋之功，现代研究证实二者可抑制细菌与病毒、减轻炎症反应；桃仁、红花活血化瘀，改善微循环；黄芪益气托毒，以防祛邪伤正。临证加减：若溃疡疼痛显著，加赤芍、牡丹皮凉血止痛；生殖器溃疡重者，加土茯苓、蛇床子燥湿杀虫；兼气虚乏力者，倍用黄芪，加党参；发热者，加黄芩、栀子；便秘者，加大黄通腑泄毒。

4 病案举例

患者李某，女，68岁，2010年10月26日初诊。主诉：口腔、外阴反复溃疡20余年，加重伴双目干涩、腰膝酸软3月。现病史：患者20余年前无明显诱因出现反复发作性口腔溃疡，每年发作10余次，伴双下肢结节性红斑。曾于当地市医院就诊，诊断为“白塞病”。实验室检查：白细胞6.5×10⁹·L^-1，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白105 g·L^-1，血小板320×10⁹·L^-1，血沉45 mm·h^-1（升高）、C反应蛋白18 mg·L^-1（升高）；HLA-B51基因阳性。期间病情反复，间断服用秋水仙碱、沙利度胺等药物，症状可缓解，停药后易复发。近3年来发作频率增加，并出现双目干涩、视物模糊（夜间为甚），伴腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、夜间盗汗。刻下：口腔及外阴反复溃疡，疼痛灼热；双目干涩，视物模糊；腰膝酸软无力，眩晕耳鸣，夜间盗汗，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦；小便短黄，大便偏干；面色潮红，形体偏瘦。下唇内侧可见约0.3 cm×0.4 cm溃疡，基底潮红。舌质红，体瘦小，少苔，中有裂纹；脉沉细数，尺脉弱。西医诊断：BD。中医诊断：狐惑病（肝肾阴虚证）。治法：滋补肝肾，滋阴降火。处方：乌梅4 g，防风5 g，柴胡5 g，北五味子4 g，生地黄4 g，玄参4 g，麦冬4 g，女贞子4 g，旱莲草4 g，黄柏5 g，知母5 g，白薇5 g，胡黄连5 g，白茅根2 g，苦参7 g，土茯苓7 g，萆薢7 g，甘草2 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2010年11月6日二诊。服药后口腔及外阴溃疡疼痛灼热明显减轻，溃疡面缩小，双目干涩、视物模糊改善，口干缓解。舌红，少苔，脉细缓。上方加炒白术4 g，茯苓4 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2010年11月20日三诊。继服14剂后精神转佳，面色潮红减退；口腔及外阴溃疡基本愈合，未新发；五心烦热、夜间盗汗十去七八；胃脘痞闷消失，纳食转香，二便调畅。唯夜间稍口干、多梦。上方去胡黄连、白薇，加炒酸枣仁10 g，合欢皮10 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按语：本案患者以口腔与外阴反复溃疡，伴双目干涩、腰膝酸软为主症，属中医“狐惑病”范畴。病程二十余年，久病耗伤阴血，累及肝肾。肝肾同源，阴精亏虚，不能上濡于目，故见双目干涩、视物模糊、腰膝酸软。朱宗元认为，本病病机以肝肾阴虚为本，虚火上炎，致口腔及外阴溃疡伴灼痛；虚火扰神，则见五心烦热、失眠多梦；舌红少苔、脉沉细数尺弱，均为阴虚火旺之象。故治以滋补肝肾、滋阴降火。方用过敏煎为基础方加减，合增液汤滋阴润燥；二至丸滋补肝肾^[23]；苦参、土茯苓、萆薢三药合用，清热利湿解毒；现代药理研究表明，女贞子、旱莲草、生地黄、玄参、甘草等具有免疫调节作用，可减轻炎症损伤。方中知母、黄柏清泻相火，胡黄连、白薇清退虚热，柴胡疏肝，防风散火，白茅根引热下行，甘草调和诸药。全方兼顾滋阴清热、收敛疏散，共同发挥滋阴降火的功效。二诊溃疡及虚热减轻，加炒白术、茯苓健脾化湿，护中焦运化。三诊虚火已基本控制，故去胡黄连、白薇以防伤正；因夜间口干、多梦，加炒酸枣仁、合欢皮养心安神。本例体现了朱宗元治疗白塞病注重辨证，据不同阶段病机调整方药，从而取得良好疗效。

5 小结

朱宗元论治BD以“开阖同调，乙癸并治”为总纲，将“开阖失度”视为本病反复发作、病位游走的关键病机，揭示肝肾阴血亏虚为疾病发生发展的内在根本。治疗上并非单纯清热祛湿，而是把调畅枢机、扶正固本置于与祛邪同等重要之位，通过调和气血阴阳、滋补肝肾精血，使正气存内，邪不可干，从而控制病情、减少复发。该治法体现朱宗元整体观念与辨证论治的结合，对临床诊疗具有重要指导价值。

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基金资助

国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(2022-239)