加味升降散对脓毒症合并胃肠功能障碍的效果

Effect of Jiawei Shengjiang powder on sepsis with gastrointestinal dysfunction

摘要

目的 探究加味升降散治疗脓毒症合并胃肠功能障碍的效果。 方法 以2023年1月－2025年6月收治的126例脓毒症合并胃肠功能障碍患者为研究对象，使用随机数字表法分为对照组和治疗组，各63例。对照组采用西医治疗，治疗组在此基础上联合加味升降散，疗程7 d。比较2组患者治疗7 d后临床疗效差异，分析2组患者治疗前、治疗7d后肠屏障功能［二胺氧化酶（DAO）、乳酸（Lac）、脂肪酸结合蛋白-1（I-FABP）］、炎症因子［白细胞介素-1β（IL-1β）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）］水平差异，分析2组患者治疗前、治疗24 h、72 h、7 d后腹内压［腹腔内压力（IAP）］变化，比较2组患者预后结局、治疗期间不良反应发生差异。 结果 治疗7 d后，治疗组患者总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗7 d后，2组患者DAO、Lac、I-FABP、IL-1β、PCT、IL-6均较治疗前降低，且治疗组患者前述指标均低于对照组（P＜0.05）；治疗24 h、72 h、7 d后，2组患者IAP均较治疗前降低，且治疗组患者IAP均低于对照组（P＜0.05）；治疗组住院时间低于对照组（P＜0.05）；治疗期间，治疗组与对照组患者的28 d死亡率、不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 加味升降散联合西医规范化治疗脓毒症合并胃肠功能障碍，在临床疗效上优于单纯西医治疗。

Abstract

Objective To explore the effect of Jiawei Shengjiang powder in the treatment of sepsis with gastrointestinal dysfunction. Methods A total of 126 patients with sepsis complicated by gastrointestinal dysfunction admitted to Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2023 to June 2025 were enrolled as research subjects and randomly divided into the control group and the treatment group according to random number table method, with 63 cases in each group. The control group received Western medicine treatment, while the treatment group was treated with Jiawei Shengjiang powder on the basis of the treatment of the control group, with both groups undergoing a 7-day course. The differences in clinical efficacy after 7 days of treatment between two groups were compared. The differences in intestinal barrier function [diamine oxidase (DAO), lactate (Lac), fatty acid -binding protein-1 (I-FABP)] and the levels of inflammatory factors [interleukin (IL)-1β, procalcitonin (PCT), IL-6] before treatment and after 7 days of treatment between two groups were analyzed. The changes of intra-abdominal pressure (IAP) before treatment, and after 24 hours, 72 hours and 7 days of treatment were analyzed in two groups. The differences in prognosis outcomes and occurrence of adverse reactions during treatment between two groups were compared. Results After 7 days of treatment, the total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group (P<0.05). After 7 days of treatment, the levels of DAO, Lac, I-FABP, IL-1β, PCT and IL-6 in both groups decreased compared to before treatment, with the treatment group showing lower values than the control group (P<0.05). After 24 hours, 72 hours and 7 days of treatment, IAP was decreased in both groups compared to before treatment, and IAP of the treatment group was lower than that of the control group (P<0.05). The hospitalization time of the treatment group was shorter than that of the control group (P<0.05). During treatment, there were no statistically significant differences in 28-day mortality and adverse reactions between two groups (P>0.05). Conclusion Jiawei Shengjiang powder combined with Western medicine standardized treatment for sepsis complicated by gastrointestinal dysfunction demonstrates superior clinical efficacy compared to Western medicine treatment alone.

关键词

脓毒症 / 胃肠功能障碍 / 加味升降散 / 肠屏障功能

Key words

sepsis / gastrointestinal dysfunction / Jiawei Shengjiang powder / intestinal barrier function

脓毒症作为感染引发的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍，是临床危重症患者的严重并发症之一，其发病率及病死率居高不下^[1-3]。临床发现，严重脓毒症患者伴发胃肠功能障碍的概率较高，其发生率在34%～55%之间，病死率在50%以上^[4-6]。当脓毒症进入急性应激阶段，机体为保障心、脑灌注，启动血液重分布机制，胃肠血管在神经-体液介导下发生强烈而持久的反射性收缩，致使区域血流量锐减；叠加随后出现的缺血-再灌注瀑布，大量氧自由基、蛋白酶及促炎介质被激活，对微血管内皮与上皮细胞造成二次打击，因而胃肠道成为脓毒症进程中最早受累且最易衰竭的靶器官。一旦肠黏膜完整性受损，紧密连接松解、黏液层变薄，肠腔内条件致病菌与内毒素得以穿透肠壁进入门静脉与淋巴系统，触发全身炎症风暴并反向放大脓毒症程度，最终推动多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的级联发生；而MODS所致的循环不稳定与缺氧状态又进一步恶化肠道灌注，形成闭环恶性循环，使临床救治难度呈指数级上升^[7-9]。迄今，现代医学对脓毒症胃肠功能障碍仍沿用经典对症支持框架，然而其缺乏针对肠上皮紧密连接修复、微生态-免疫稳态重建的特异性干预手段，导致该并发症的发生率依旧居高不下。

中医在脓毒症胃肠功能障碍的治疗上具有独特优势，其“未病先防”“治病求本”的防治理念，通过协调患者机体内气机升降来达到顾护胃气的目的，在该病的临床防治上应用广泛。加味升降散源自我国中医典籍《伤寒温疫条辨》，具有升清降浊、清热解毒、散风除湿的功效^[10-11]。而本研究使用的方剂在原方基础上进行了调整，加入了金银花，以增强清热解毒、透热转气的作用，更适应脓毒症合并胃肠功能障碍的治疗需求。本研究旨在验证加味升降散联合治疗对脓毒症合并胃肠功能障碍患者的临床疗效，通过观察其对肠屏障功能、炎症因子水平、腹内压变化以及患者预后结局和不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2023年1月－2025年6月收治的126例脓毒症合并胃肠功能障碍患者为研究对象，使用随机数字表法分为对照组和治疗组各63例。治疗组，男43例，女20例；年龄30～80岁，平均年龄（69.41±11.16）岁；发病原因肺部感染15例，肝脓肿23例，胆道感染19例，其他6例。对照组，男46例，女17例，年龄60～80岁，平均年龄（72.89±5.56）岁，发病原因肺部感染16例，肝脓肿25例，胆道感染17例，其他5例。2组在性别构成、平均年龄、发病原因等基线参数上均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经上海市宝山区中西医结合医院伦理会批准（批号：202217），所有参与者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

脓毒症诊断标准：Sepsis-3（序贯器官衰竭评分总分≥2分，且存在感染证）^[12]。急性胃肠损伤诊断标准^[13]：急性胃肠功能损伤分级为Ⅱ～Ⅳ级。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合上述的诊断标准者；2）年龄18～80岁；3）患者或家属充分知情同意者。排除标准：1）合并妊娠者；2）合并活动性消化道出血者；3）对加味升降散中任何药物成分过敏者；4）因外伤而损伤胃肠道、胃肠术后等原因导致禁食者；5）膀胱损伤、尿路梗阻等影响膀胱内压测定者；6）胃肠肿瘤患者以及HIV感染者；7）合并精神类疾病者；8）正在参与其他药物临床试验者。

1.4 治疗方法

对照组采取西医规范化治疗方案，具体方案如下：积极液体复苏，维持有效循环血容量，根据中心静脉压、平均动脉压、尿量等指标调整补液量及速度；根据感染部位及病原菌培养结果，合理选用敏感抗生素抗感染治疗；胃肠减压，持续胃肠减压以减轻胃肠道张力，缓解腹胀症状；早期肠内营养支持，在血流动力学稳定后24～48 h内，经鼻胃管或鼻空肠管给予肠内营养，遵循循序渐进原则，逐渐增加营养供给量；维持内环境稳定，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；其他对症支持治疗，如呼吸支持、控制血糖、血压等。

治疗组在对照组治疗方案基础上联合加味升降散煎剂。药物组方如下：僵蚕9 g，蝉蜕6 g，片姜黄3 g，大黄15 g，金银花10 g，浓煎取100 mL药液。分2次，早晚餐后0.5 h服用，每日2次，疗程7天。不能口服者予以鼻饲，使用鼻饲恒速仪以50 mL·h^-1的速率泵入。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效

参照《中药新药临床研究指导原则》^[14]，以患者食欲不振、腹胀、肠鸣音等临床症状及体征作为观察指标。痊愈：观察指标基本消失，体征回归正常，中医证候积分降低幅度≥95%；显效：前述观察指标显著改善，70%≤中医证候积分降低幅度＜95%；有效：前述观察指标好转，30%≤中医证候积分降低幅度＜70%；无效：前述观察指标无改善，中医证候积分降低幅度＜30%。（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%=总有效率。

1.5.2 肠屏障功能

治疗前、治疗7 d后，采集患者外周静脉血4 mL，3 000 r·min^-1离心10 min，取上层血清，使用酶联免疫吸附试验法检测血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、乳酸（lactate，Lac）、脂肪酸结合蛋白-1（fatty acid binding protein-1，I-FABP）水平。

1.5.3 炎症因子

采样时间、方法及离心方法同1.5.2，获取血清样本后，使用酶联免疫吸附试验法检测血清白细胞介素（interleukin，IL）-1β水平，使用化学发光法检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、IL-6水平。

1.5.4 腹内压

治疗前、治疗24 h、72 h、7 d后，使用膀胱压测定法间接检测患者腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）。每次检测前确保患者膀胱排空，测量过程中避免患者咳嗽、用力。患者取仰卧位，经导尿管向膀胱内缓慢注入37℃无菌生理盐水50 mL，连接压力传感器（型号：BD一次性使用压力传感器，美国BD公司），以耻骨联合为零点，通过监护仪读取膀胱内压力数值，即为IAP。

1.5.5 不良反应

记录患者治疗期间用药不良反应发生情况。

1.5.6 预后结局

患者治疗结束后持续随访28 d，记录患者存活情况及住院时间。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 27.0。本研究计量资料均符合正态分布，以平均值±标准差（\overline{x}±s）表示，2组间行独立样本t检验，组内行配对t检验，多组组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ²检验、Fisher精确概率检验，数据以例（%）表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

见表1。

2.2 2组肠屏障功能比较

见表2。

2.3 2组炎症因子比较

见表3。

2.4 2组各时间点腹内压比较

见表4。

2.5 2组不良反应比较

见表5。

3 讨论

脓毒症胃肠功能障碍由炎症风暴、肠黏膜缺血致屏障破坏、细菌及内毒素移位驱动，可触发多器官衰竭^[15-17]。现有西医规范治疗侧重抗感染、复苏、减压，虽能部分控制感染源与血流动力学，但对已启动的肠黏膜缺血、上皮细胞凋亡及免疫失衡缺乏靶向干预，导致腹胀、喂养不耐受、腹内压升高反复出现，住院日延长。中医是我国传统医学，目前在多种疾病的治疗中均展现出一定效果。从中医角度来看，现有的脓毒症胃肠功能障碍西医治疗方法未能同步调畅气机、修复屏障。加味升降散以“升清降浊、解毒透邪”立法，全方寒温并用、升降相因，在规范西医基础上加载本煎剂，兼具多靶点、低成本、可鼻饲的优势，希望能填补当前脓毒症胃肠功能障碍治疗缺乏“气机-屏障”同步干预的空白。

本研究结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，体现了加味升降散在脓毒症胃肠功能障碍中的治疗优势，更从中医“气机升降”理论角度验证了“调气机、复升降”在危重病治疗中的战略意义。脓毒症时正气虚损，热毒之邪，阻于络脉，煎熬血分，耗伤气阴，瘀浊停滞，阻滞气机，脾胃运化失司，气血津液输布失调，热、毒、痰、瘀相互胶着，内外毒邪勾结，进一步阻遏气机，内陷营血，以致脏腑功能紊乱。胃肠功能障碍发生时，脾胃虚弱、气滞腑实、瘀热内结、湿浊内阻，升降失司而致腑气瘀滞。因此，脓毒症合并胃肠功能障碍，属中医“热毒内陷”“气机逆乱”“腑气不通”之范畴。其病机核心在于热毒侵袭脏腑，“毒、热、瘀、闭”交织，壅滞脾胃及中焦气机。脾胃乃后天之本，主升清降浊，而热毒、瘀滞互结，致脾胃升降失司，清阳不升，浊阴不降，进而出现腹胀、呕吐、肠麻痹等症^[18]。升降散方出自《伤寒温疫条辨》，原为温病初起、三焦气机不利而设，具有“升清阳、降浊阴、透热转气”之功。方中僵蚕、蝉蜕轻清升散，透热于外；姜黄、大黄苦寒降泄，荡涤瘀热于内；金银花芳香透达，清热解毒，透营转气。诸药合用，形成“升中有降，降中寓升”之动态平衡，恰中脓毒症胃肠功能障碍“气机壅滞”之病机要害。现代研究亦表明，升降散类方可通过调控NF-κB、TLR4/MyD88等信号通路^[19-20]，抑制炎症级联反应，改善微循环，恢复肠道动力^[21]。本研究中治疗组总有效率提升，说明在西医抗感染、液体复苏等基础治疗上，加味升降散可进一步促进机体进入正反馈修复轨道。此前也有多项研究证实，中医方剂运用于脓毒症胃肠功能障碍中能取得较好的疗效^[22]。

肠屏障功能障碍是脓毒症病情恶化的“发动机”。当肠道缺血、缺氧时，肠黏膜上皮细胞受损，导致DAO释放入血、Lac堆积、I-FABP升高。本研究显示，治疗7 d后，治疗组DAO、Lac、I-FABP均低于对照组，提示加味升降散在修复肠黏膜屏障方面具有确切作用。从中医视角看，肠屏障损伤属“脾胃受损，清阳不升，湿浊下陷”之表现。脾胃为“后天之本”，主运化水谷精微，升清降浊。脓毒症时，热毒扰动中焦，脾失健运，胃失和降，湿浊内生，瘀阻肠络，发为腹胀、便秘或腹泻。升降散中，僵蚕、蝉蜕升阳透邪，助脾升清；大黄、姜黄通腑泄浊，助胃降逆；金银花清热解毒，避秽化浊。全方协同，恢复中焦升降枢纽功能，则清阳得升，浊阴得降，而肠腑自和，屏障自复。现代机制研究表明，大黄中的蒽醌类成分（如大黄酸、大黄素）能阻断线粒体凋亡通路，减少肠上皮细胞程序性死亡，从而加固肠黏膜的机械屏障，降低通透性^[23-24]。金银花中的绿原酸、木犀草苷则具有抗氧化、抗炎作用，可减轻缺血-再灌注损伤^[25]。僵蚕富含蛋白质和多种氨基酸，可能通过促进肠上皮修复因子释放，加速黏膜再生^[26]。诸药合用，形成“抗炎-抗氧化-抗凋亡-促修复”的多维保护网络，从而显著降低DAO、Lac、I-FABP水平，遏制“肠道-全身炎症”恶性循环。

炎症因子风暴是脓毒症的核心病理特征。IL-1β可激活下游级联反应；PCT是细菌感染的特异性标志物，其水平与感染严重程度正相关；IL-6则是属于促炎介质^[27-28]。本研究中，治疗组三项指标均显著低于对照组，提示加味升降散具有显著抗炎作用。脓毒症在中医理论中，病机根于热毒内蕴。热毒或因外感温邪，或因正气亏虚无法驱邪外出，邪气由表入里，热毒内结，循经络而内陷脏腑，扰乱气血。毒瘀相搏，阻滞经络，气血不通，热毒与血瘀互结，则可伤脾胃、扰心神、损肺肝，脏腑功能失司，气机紊乱，百病丛生。若毒瘀久留，正气渐衰，脏腑衰败，则殆矣。金银花增强清热解毒之力，现代研究证实其有效成分可抑制细菌内毒素诱导的巨噬细胞活化，阻断TLR4/NF-κB通路，减少IL-1β释放^[29]。大黄中的大黄酸可通过抑制NLRP3炎症小体组装，减少IL-1β成熟与分泌^[30]。姜黄中的姜黄素具有强大的免疫调节功能，可降低C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）合成^[31]。僵蚕、蝉蜕则可能通过调节Treg/Th17平衡，抑制过度免疫激活^[32]。

腹内压升高是胃肠功能障碍的直观表现，与肠麻痹、液体潴留、炎症渗出等因素相关，持续IAP≥12 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）可导致腹腔间隔室综合征加重肠缺血、肾灌注不足，甚至诱发多器官衰竭。本研究显示，治疗24 h、72 h、7 d后，治疗组IAP均显著低于对照组，提示加味升降散在调节患者腹内压的效果。其原因在于：大黄的泻下作用可促进肠蠕动，排出积滞，降低肠腔压力；姜黄行气活血，缓解肠壁水肿；僵蚕、蝉蜕升清阳，助脾运化，间接减少水湿内停；金银花清热解毒，减轻腹膜炎症渗出。现代研究亦证实，大黄可通过激活胆碱能通路，促进乙酰胆碱释放，增强胃肠动力^[33]。同时，其抑制炎症因子作用可减少毛细血管渗漏，减轻肠壁水肿，从而降低IAP。

另一方面，28 d内本研究治疗组出现8例死亡，平均住院时间为（11.48±2.64）d，对照组13例，平均住院时间为（16.52±3.07）d，未观察到2组28 d死亡率差异，但炎症因子显著下降。这提示加味升降散的作用更偏向于控制炎症、促进修复，而非直接降低短期死亡率，其意义在于通过减轻炎症损伤，为后续器官功能恢复赢得时间，缩短住院周期，改善长期预后。此外，本研究中2组不良反应无统计学差异，提示加味升降散在危重症患者中应用安全性良好。

综上所述，加味升降散联合西医规范化治疗，通过“升清降浊、解毒透邪、通腑泄热、修复屏障”等多重机制，显著改善脓毒症合并胃肠功能障碍患者临床症状，促进肠屏障修复，抑制炎症风暴，降低腹内压，缩短住院时间，且安全性良好。不仅验证了中医“气机升降”理论的科学内涵，也为现代危重症医学提供了“整体调节、辨证干预”的新思路。本研究未设长期随访，复发率及远期预后未知。未来研究可进一步开展多中心、大样本试验，结合代谢组学、宏基因组学等技术，揭示加味升降散调控“肠-免疫-代谢”轴的深层机制，推动其标准化、制剂化，真正实现中西医结合的优势互补。

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基金资助

上海市卫生健康委员会科研项目(20224Y0099)

（2023-2025年度）宝山区医学重点学（专）科及特色品牌建设计划(BSZK-2023-A01)

陈海龙（1992—），男，硕士，主治医师，主要从事急诊医学、中西医结合治疗急危重症研究