膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症的研究进展

Research progress in Gexia Zhuyu Decoction in treating salpingitis obstructive infertility

摘要

目的 总结近五年膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症（SOI）的研究进展。 方法 系统梳理相关文献，从膈下逐瘀汤治疗SOI的中医理论基础、药理研究、临床应用及机制研究等方面进行综述。 结果 膈下逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛之效，现代药理研究证实其具有抗炎、镇痛、抗凝等作用。临床研究表明，该方可改善SOI患者的中医证候，提高输卵管通畅率和妊娠率，其作用机制与抑制炎症反应、抗纤维化、改善血流动力学、调节免疫异常等相关。 结论 膈下逐瘀汤治疗SOI疗效明确，相关机制研究虽取得一定进展，但其具体作用靶点尚未明确。未来可借助类器官模型结合多组学分析，进一步研究其作用信号通路，为临床运用膈下逐瘀汤治疗妇科炎性疾病提供理论依据。

Abstract

Objective To summarize the research progress of Gexia Zhuyu Decoction in the treatment of salpingitis obstructive infertility (SOI) over the past five years. Methods Relevant literature was systematiclly reviewed, and the theoretical basis of traditional Chinese medicine, pharmacological research, clinical application, and mechanism research of Gexia Zhuyu Decoction in treating SOI were summarized. Results Gexia Zhuyu Decoction had the effects of activating blood-dissolving stasis and promoting qi-relieving pain. Modern pharmacological studies had confirmed that it had anti-inflammatory, analgesic, and anticoagulant effects. Clinical studies had shown that this prescription could improve TCM syndromes in patients with SOI, enhance fallopian tube patency, and increase pregnancy rates. Its mechanism of action was related to inhibiting inflammatory reactions, antifibrotic effects, improving hemodynamics, and regulating immune abnormalities. Conclusion Gexia Zhuyu Decoction demonstrates clear efficacy in treating SOI. Although certain progress has been made in related mechanisms studies, the specific action targets remain unclear. In the future, organoid models combined with multi-omic analysis can be used to further investigate its signaling pathway, providing a theoretical basis for the clinical application of Gexia Zhuyu Decoction in the treatment of gynecological inflammatory diseases.

关键词

输卵管炎性不孕症 / 膈下逐瘀汤 / 临床应用 / 机制研究

Key words

salpingitis obstructive infertility / Gexia Zhuyu Decoction / clinical application / mechanism research

《输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年）》指出，在我国女性不孕症病因中，输卵管性因素占比达25%～35%，为主要致病因素之一^[1]。输卵管炎性不孕症（salpingitis obstructive infertility，SOI）是由各种急、慢性感染引发输卵管结构破坏、功能障碍，最终导致女性不孕的一种疾病。输卵管长期炎症状态可导致盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、异位妊娠及输卵管积水等多种合并症，严重影响患者家庭稳定和生活质量^[2]。SOI的西医治疗方法主要包括抗生素治疗、物理疗法、介入治疗、手术治疗及辅助生殖技术，但存在抗生素耐药、物理疗效局限、手术创伤致再粘连及辅助生殖费用高且并发症多等问题^[3]。

中医药针对输卵管炎性不孕症已形成系统化、个体化的诊疗方案，具有药效持久、复发率低等优势。中医治疗气滞血瘀型SOI时，常采用膈下逐瘀汤为基础方。该方剂可通过抗炎镇痛、松解粘连，显著提高输卵管通畅率与妊娠率。因此，本文对近五年来膈下逐瘀汤原方及其加减方治疗SOI的临床应用及机制研究进展进行综述。

1 膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症的中医理论基础

在中医理论中，输卵管因其生理功能及解剖部位，可归属于“两歧”“胞络”及“胞宫”等范畴。传统医学中尚无“输卵管炎性不孕症”这一确切病名，但依据其临床表现，可将其归入“癥瘕”“妇人腹痛”“不孕症”等疾病范畴。《医宗金鉴》云：“或因宿血积于胞中，新血不能成孕……女子不孕之故，由伤其冲任也。”指出瘀血阻塞胞宫脉络，损伤冲任，是女子不孕症的核心病机。《神农本草经》记载：“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”《针灸甲乙经》亦云：“女子绝子，衃血在内不下。”均指出血瘀是女子不孕的关键病因。女子以肝为先天，胞宫为肝经所绕，其生殖之能依赖肝气疏泄及肝血濡养。《读医随笔》言：“肝者，贯阴阳……握升降之枢。”肝气疏泄合宜，则周身气血枢转畅行，冲任调和，荣养胞宫，经孕如常。若情志不遂或他脏病变致肝失疏泄，气机郁滞。《素问》言：“气血不和，百病乃生。”《血证论》称：“气结则血凝。”气滞血瘀阻滞胞宫胞络，损伤冲任，阻碍精卵结合，此即气滞血瘀型SOI的基本病机。许润三也将气滞血瘀列为SOI的重要病机之一^[4]。研究^[5]发现，SOI临床证型多见气滞血瘀型、肾虚血瘀型及寒湿瘀滞型，其中气滞血瘀型在临床中尤为常见。膈下逐瘀汤以行气活血、祛瘀止痛为主要功效。其组方思路与该型SOI核心病机高度契合，故为临床治疗此型SOI的常用方剂。

2 膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症的药理研究

膈下逐瘀汤以五灵脂、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍为核心药物，发挥活血调经、消癥散结、祛瘀止痛之效；配伍延胡索、乌药、枳壳、香附，以加强疏肝理气、行气止痛之功。膈下逐瘀汤主治肚腹血瘀证，记载可治积块、痛处不移、卧则腹坠等症。现代研究^[6]发现，膈下逐瘀汤具有抗炎、镇痛、抗凝血、调节免疫等作用。药理学研究^[7-8]证实，方中桃仁与红花相伍，可协同增强抗炎、抑制血小板聚集、抗纤维化、调节免疫等作用，有效改善血瘀状态。当归、川芎配伍可抑制炎症因子表达、缓解疼痛、抗凝血，发挥补血活血，祛瘀止痛之效^[9]。赤芍具有改善血液黏稠度、抗炎、抗抑郁、抗纤维化、改善免疫功能等作用^[10]。牡丹皮有抗氧化、抑制纤维化、调节代谢、保护肝肾等作用，有助于修复输卵管损伤、抑制输卵管纤维化^[11]。延胡索、乌药、枳壳、香附、五灵脂均具有抗炎镇痛、调节血液循环、抗抑郁、抗氧化等功效，可促进输卵管功能恢复，从而提高妊娠率^[12-15]。综上所述，膈下逐瘀汤中活血药与理气药配伍，气血同治，从抗炎镇痛、改善血瘀、抑制纤维化及调节免疫等多层面协同增效，从而修复输卵管炎性损伤，提高妊娠率。

3 膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症的临床应用

中医证候评分表以量化形式客观反映SOI相关症状的严重程度，在临床中广泛应用。SOI患者临床主要表现为不孕，伴见少腹痛、腰骶痛、月经异常及带下异常等。王亚文等^[16]采用“输卵管通液术+针刺+口服膈下逐瘀汤”三联疗法治疗气滞血瘀型SOI，治疗后患者少腹胀痛、带下异常、乳胀等症状总积分显著下降，且明显低于仅接受“输卵管通液术+针刺”二联疗法的对照组。子宫输卵管X线造影若存在辐射暴露风险或患者碘过敏，可首选子宫输卵管超声造影作为替代方案^[17]。贾锐等^[18]将84例SOI患者随机均分为两组，对照组予输卵管通液术治疗，治疗组予输卵管通液术联合膈下逐瘀汤治疗。治疗后，治疗组输卵管通畅率显著高于对照组，提示膈下逐瘀汤可改善输卵管通畅性。

目前，国内外学者已构建多种输卵管功能评分体系，旨在对输卵管生殖功能进行量化或半量化分级，但各体系均存在一定局限性。因此，临床实践中建议以术后6～12个月的妊娠率及1～3年的活产率作为观察指标，间接评估输卵管生殖功能的恢复程度^[19-20]。刘丽等^[21]在输卵管通液术基础上，联用针刺联合膈下逐瘀汤加减方治疗SOI患者3个月，随访显示患者1年内宫内妊娠率明显提高。胡喜姣等^[22]将40例气滞血瘀型SOI患者随机分成2组，分别给予膈下逐瘀汤加减联合宫腔镜下输卵管通液术或单用宫腔镜下输卵管通液术治疗。结果显示，与对照组相比，联合治疗组患者随访期6个月内妊娠率显著升高，提示联合治疗可改善输卵管功能并提高妊娠率。

综上，膈下逐瘀汤可显著改善SOI患者临床症状和输卵管功能障碍，提升妊娠率。膈下逐瘀汤联合针刺或手术治疗，可有效提高临床疗效。然而，现有研究仍存在评估指标不全面、量化分析不足、随访周期短及活产率数据少等问题。

4 膈下逐瘀汤治疗输卵管炎性不孕症的机制研究

4.1 抑制炎症反应

病原体感染后，免疫细胞（如T细胞、NK细胞）产生白细胞介素（interleukin，IL）-1、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-10等炎症介质，迅速活化炎性细胞，诱发急性炎症反应^[23]。同时，炎症反应可激活机体自身免疫应答，促使炎性细胞浸润组织并增加微血管通透性^[24]。随着炎症反复发作、组织充血水肿及纤维化增生，可致输卵管异常渗出、水肿、组织增生，进而导致输卵管腔粘连、狭窄或梗阻^[25]。此外，慢性炎症还会损害纤毛功能，破坏输卵管结构与功能，最终导致输卵管炎性不孕症^[26]。

膈下逐瘀汤主要通过抑制Toll样受体4（Toll-like receptor4，TLR4）/核因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）及NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（nod-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎症信号通路改善输卵管炎症。其作用机制主要表现为下调通路关键分子的mRNA与蛋白表达水平，并减少促炎因子的释放。郑跃等^[27-28]研究证实，气滞血瘀型输卵管炎大鼠经膈下逐瘀汤干预4周后，输卵管组织中TLR4、NF-κB、TNF-α及细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）的mRNA和蛋白水平同步下调。结果表明，该方可通过抑制TLR4/NF-κB信号通路的激活，减少下游促炎因子TNF-α释放与ICAM-1表达，进而阻断炎症细胞浸润及炎症级联放大反应，减轻输卵管损伤并改善生殖功能。胡喜姣等^[29]发现，电针联合膈下逐瘀汤干预后，可通过抑制同一信号通路，改善输卵管纤毛运动及蠕动功能，优化生殖微循环，从而提高妊娠率。此外，袁孟珂等^[30]则聚焦于NLRP3信号通路，发现膈下逐瘀汤干预气滞血瘀型慢性输卵管炎大鼠4周，可显著抑制长链非编码RNAs（lncT048561、lncENST0000060295）的表达，下调NLRP3、半胱天冬酶-1的mRNA水平及其激活形式与焦亡执行蛋白消皮素D-N端的表达，从而阻断细胞焦亡进程；同时，在转录与分泌水平抑制IL-18、IL-1β的过度释放，发挥抗炎、改善凝血及促进输卵管组织修复的作用。董书含等^[31]研究揭示了双通路协同调控作用，证实膈下逐瘀汤加减方灌胃与TLR4通路抑制剂腹腔注射干预气滞血瘀型SOI大鼠，均能靶向调控TLR4/NF-κB及NLRP3通路，抑制髓样分化初级反应蛋白88、TLR4、NF-κB、NLRP3的mRNA及蛋白表达。同时上调B细胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma/leukemia-2，BCL-2）水平、下调BCL-2相关X蛋白的mRNA及蛋白水平，进而减少血清IL-1β、TNF-α释放，改善输卵管慢性炎症状态，提升大鼠受孕率。

4.2 抗纤维化

炎症反复刺激可导致输卵管充血水肿、黏膜损伤，进而引发细胞外基质异常沉积与纤维化，最终导致管腔狭窄、粘连。其中，转化生长因子-β₁（transforming growth factor-β₁，TGF-β₁）/p38丝裂原活化蛋白激酶（p38 mitogen activated protein kinase，p38 MAPK）信号转导通路在炎症-纤维化进展中起重要作用^[32-33]。

李硕熙^[34]通过体外实验证实，膈下逐瘀汤加减方含药血清可显著抑制成纤维细胞增殖并促进其凋亡，同时下调TGF-β₁/p38 MAPK通路关键分子的mRNA及相关蛋白表达，提示该方可能通过调控TGF-β₁/p38 MAPK通路，抑制成纤维细胞异常增殖，从而发挥抗纤维化作用。刘丽等^[35]研究发现，低、中、高剂量膈下逐瘀汤干预气滞血瘀型SOI大鼠模型4周后，大鼠宏观表征积分降低，输卵管病理损伤减轻，受孕率显著提升。同时，局部组织中TGF-β₁、p38 MAPK的mRNA表达水平显著下调，提示膈下逐瘀汤可能通过抑制TGF-β₁/p38 MAPK通路介导的纤维化进程，减轻输卵管炎症，有效提高受孕率。刘进哲等^[36]研究证实，膈下逐瘀汤呈剂量依赖性下调SOI大鼠血清可溶性ICAM-1和转化生长因子-β（transforming growth factor-β1，TGF-β）水平，并显著提升受孕率。其中，可溶性ICAM-1下调可削弱内皮-白细胞黏附、缓解局部充血水肿；TGF-β水平降低可抑制胶原沉积与管腔纤维化。二者协同作用能够改善输卵管通畅性，恢复其受孕相关功能。

4.3 改善血流动力

血瘀是输卵管炎性不孕症的核心病机。血瘀状态可导致血液流变学异常，引起输卵管局部血流瘀滞，其病理表现为全血及血浆黏度升高、红细胞聚集指数增加、血沉加快及还原黏度上升等。这种血流动力学障碍不仅影响局部组织灌注，还可加剧炎症反应与组织纤维化，最终导致输卵管结构和功能受损，成为SOI发生发展的重要机制之一^[37-38]。

刘丽等^[39]建立气滞血瘀型慢性输卵管炎大鼠模型，给予高、中、低剂量膈下逐瘀汤加减方干预4周。干预后，各剂量组在高、低切变率下的全血黏度、还原黏度及血清干扰素-β（interferon-β，IFN-β）、TNF-α水平均显著低于模型组，且中、高剂量组间无显著差异。结果提示，该方可通过降低血液黏度、下调TNF-α表达，抑制NF-κB、p38 MAPK等多条信号通路的交叉激活，同时通过下调IFN-β调节免疫应答，减轻细菌侵袭损伤，从而改善血瘀状态。程英龙等^[40]进一步研究发现，膈下逐瘀汤加减方不仅能改善模型大鼠血液流变学指标，还能显著抑制多巴胺与去甲肾上腺素的表达水平，进而通过降低交感神经兴奋性缓解自主神经紊乱，改善毛细血管痉挛、血小板聚集及微循环障碍，最终降低血液黏度。这表明该方可通过改善血液流变状态、调节神经递质表达，对气滞血瘀型SOI发挥治疗作用。此发现将机制研究拓展至神经递质调控层面。此外，李楠等^[41]研究发现，输卵管炎大鼠经膈下逐瘀汤干预后，基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平显著升高，基质金属蛋白酶组织抑制剂1（tissue inhibitors of matrix metalloprotein-ases1，TIMP-1）水平显著下降，MMP-9/TIMP-1比值趋于平衡，血液黏度呈剂量依赖性显著降低。这提示该方可通过减少输卵管间质细胞外基质堆积、抑制血小板聚集及改善内膜血管破坏，延缓炎症进展。综上，膈下逐瘀汤可通过干预促炎因子、神经递质及细胞外基质重塑相关关键分子，打破血瘀与炎症间的病理循环。然而，其具体作用机制仍需进一步深入研究，以明确其核心信号通路及关键靶点。

4.4 调节免疫异常

辅助型T细胞1（T helper cell type 1，Th1）和辅助型T细胞2（T helper cell type 2，Th2）是T辅助细胞的两个核心亚群，通过分泌特异性细胞因子调节免疫反应。Th1细胞介导的TNF-α、IL-6、IL-8等促炎因子释放升高，可激活免疫细胞，增强细胞内病原体清除能力；而Th2细胞则分泌抗炎因子，增强体液免疫，抵御细胞外病原体^[42]。当Th1细胞占优势时，促炎因子释放增加，可募集中性粒细胞释放氧自由基与蛋白酶，破坏输卵管黏膜^[43]。同时，TGF-β、IL-4、IL-10等Th2型抗炎因子分泌不足，无法拮抗促炎效应，导致持续炎症状态。此外，持续的Th1优势还会破坏免疫耐受，引发自身免疫紊乱，使免疫系统误将输卵管组织识别为外来抗原，自身抗体激活补体系统，引发黏膜粘连、纤毛功能丧失^[32]。上述病理过程相互作用，可导致输卵管管腔粘连阻塞，阻碍精卵结合及受精卵运输，最终引发SOI^[44]。

调节免疫紊乱是SOI治疗的重要方向，但该领域相关机制研究尚未充分开展。现有研究提示，膈下逐瘀汤及相关中药单体具有调控Th1/Th2平衡的潜力。胡玉平等^[45]研究发现，丹皮酚可抑制Toll样受体2通路表达，减少前炎性因子IL-12释放，提高抗炎因子水平。通过改善Th1极化状态以纠正Th1/Th2免疫失衡，从而发挥抑制慢性炎症的作用。孙哲等^[46]研究发现，当归多糖可通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信号通路，显著降低干扰素-γ、TNF-α水平，升高IL-4水平，调节Th1/Th2失衡，减轻炎症反应。此外，王亚文等^[47]发现，经膈下逐瘀汤干预，可显著上调IL-4表达、下调IL-8表达，有效改善Th1/Th2免疫失衡，发挥协同抗炎功效。

5 讨论与展望

膈下逐瘀汤通过前述四大治疗机制，形成相互支撑、互为因果的整体治疗网络，而非孤立起效。调节免疫异常可下调促炎因子表达，减少炎性细胞激活，从而直接抑制炎症反应；同时，局部微环境的改善也为优化血流动力学及抑制纤维化奠定基础。炎症反应受到抑制不仅能反向促进免疫平衡的恢复，还可减轻炎症因子对输卵管组织的持续损伤、改善血流动力学并阻断纤维化进程。改善血流动力既可为调节免疫与抑制炎症提供充足的血氧供应，又能通过缓解血瘀状态减少纤维组织形成。抗纤维化则通过修复输卵管结构损伤，为血流动力学稳定、免疫平衡及炎症抑制提供支撑。

通过梳理文献发现，近五年相关研究存在临床研究数量较少、随访周期短及活产率数据不足等问题。此外，机制探究多局限于单一表型检测，尚未系统阐明四大机制交互调控SOI的核心网络，且验证维度较为单一，难以构建完整的作用机制链条。未来研究可结合铁死亡、线粒体自噬调控等方向，借助体外功能实验、组学分析、类器官模型等技术手段，深入探究各机制间核心调控节点及通路交叉关联；通过完善多维度验证体系，强化多学科协作与临床验证研究，进一步揭示膈下逐瘀汤治疗SOI的整体作用机制，为其临床推广应用与价值转化提供更多循证医学依据。

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基金资助

黑龙江省中医药经典普及化专项课题项目（重点资助项目）(ZYW2022-020)