仝小林“独藏”论治慢性支气管炎

Treatment of chronic bronchitis through identification of the only core symptom hidden in many symptoms by Tong Xiaolin

摘要

慢性支气管炎是临床常见的慢性呼吸系统疾病，以咳嗽、咯痰及喘促为主要表现，西医治疗多采用抗感染、祛痰、止咳等对症手段，但病程迁延难愈、反复发作，病机复杂。“独藏”理论是仝小林提出的以抓主症为核心的辨治思路，通过辨识“独藏症”，准确把握病机。仝小林针对中阳不足、饮停中焦之喘证，从复杂症状中通过辨识“腹部沥沥水声”这一独藏症，揭示其核心病机，予苓桂术甘汤加减温阳化饮、降逆平喘，取得较好疗效。

Abstract

Chronic bronchitis is a common chronic respiratory disorder clinically characterized by cough expectoration and dyspnea. Western medicine treatment primarily involves symptomatic approaches such as anti-infection, expectoraion, and cough suppression, yet the condition tends to persist and recur, with complex pathogenesis. The "Du Cang" (the only core symptom hidden in many symptoms) theory proposed by Tong Xiaolin is approach of treatment based on syndrome differentiation centered on identifying the principal symptom. By identifying the key hidden symptom, it precisely clarifies the core pathomechanism. Aiming at the asthma syndrome of middle-Yang deficiency and stagnated fluids in the middle burner, Tong Xiaolin identifies the hidden core symptom of "gurgling sounds in the abdomen" from complex manifestations, revealing the central pathomechanism. Providing modified Linggui Zhugan Decoction for treatment can have the effects of warming Yang and transforming yin, descending rebellious Qi and relieving asthma, and has good therapeutic effects.

关键词

慢性支气管炎 / 喘证 / 苓桂术甘汤 / 独藏 / 仝小林

Key words

chronic bronchitis / dyspnea syndrome / Lingui Zhugan Decoction / only core symptom hidden in many symptoms / Tong Xiaolin

慢性支气管炎（chronic bronchitis，CB）是由感染因素或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症^[1]。本病迁延反复，症状复杂，并有急性加重或发展为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等风险^[2]。仝小林提出“独藏”辨识理论，强调在疾病共性病机之外，抓住最具指向性、最能揭示本质特异证候，即“独藏症”，由症入机，以机统治。在本案中，仝小林基于“独藏”辨识理论，以“腹部沥沥水声”为慢性支气管炎“独藏症”，直指中阳不足、饮停中焦之核心病机，从而确立温阳化饮之治法。现报道如下。

1 病例举例

患者，女，49岁，2025年9月23首诊。体质量指数（BMI）21.78 kg·m^-2。主诉：间断喘憋伴咳嗽、咳痰18个月，加重伴胸闷、心慌4 d。现病史：患者2023年5月新型冠状病毒感染后出现气短、喘憋，伴咳嗽咳痰，于当地体检行肺部CT检查提示肺部条索影，后间断复查，症状时轻时重，未行治疗。近4 d自觉气短、憋气明显加重，伴胸闷、心慌不适，复查肺部CT平扫示右肺中叶内侧段条索影，现为寻求进一步治疗于门诊就诊。既往史：浅表性胃炎20年，子宫肌瘤、盆腔积液8年，输卵管积液、附件包块、子宫内膜异位症3年。刻下症：胸闷喘憋，呼吸不畅，动则加重，喜长出气；咳嗽，有痰难咯；口渴喜饮，易流口水；纳可，胃脘时有疼痛不适，喜温怕凉，腹部沥沥水声，进食偏咸后次日晨起易水肿；双下肢乏力，偶有手足冷，受凉后手腕、踝关节疼痛；眠差，易醒，偶有噩梦，夜间心慌，白天易疲倦；烘热汗出，汗后畏风畏寒；自觉记忆力减退，偶有耳鸣、头痛；小便不畅，尿滴沥；排便不畅，大便日1次，初干后溏。月经周期25～28 d，经期约15 d，淋漓不尽，色先黑后转鲜红，时有痛经，既往有崩漏史。末次月经时间：2025年8月17日—2025年9月1日。舌体细颤，舌质嫩红胖大，苔薄黄，舌底瘀；脉沉弦而硬。个人史：否认烟酒史。辅助检查：肺部CT平扫示：右肺中叶内侧段条索影。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍（FEV₁/FVC：74%），舒张试验（-）。西医诊断：慢性支气管炎，伴轻度阻塞性通气功能障碍；子宫肌瘤；更年期综合征；浅表性胃炎。中医诊断：喘证（中阳不足，饮停中焦）。方药组成：云苓90 g，桂枝15 g，白术30 g，炙甘草9 g，黄芪30 g，当归15 g，淫羊藿15 g，莪术30 g，三七15 g，浙贝母9 g，知母15 g，生地黄30 g。共56剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

2025年11月17日复诊，服上方2个月。刻下症：喘憋、咳嗽咳痰较前减轻；口渴喜饮、水肿较前稍减；纳可，胃部不适稍减，腹部沥沥水声稍减；双下肢乏力、手足冷较前稍减。记忆力差、耳鸣同前，两侧头痛，夜间头部巅顶部疼痛；噩梦较前稍减；烘热出汗仍有。尿频，时有排尿不通畅感，尿滴沥；大便每日1～3次，偶干。末次月经时间：2025年10月15日－2025年10月25日，月经淋漓不尽较前稍减。舌体细颤。舌质胖大齿痕，苔微腻，底瘀；脉沉弦略滑。上方云苓加至120 g，三七改为三七粉4.5 g（分冲），加用盐黄柏15 g，防风9 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g（先煎）。28剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

2025年12月23日三诊，服上方1个月。刻下症：喘憋、咳嗽较前明显好转；痰量减少，较前易咯出；水肿较前明显好转；纳可，胃部不适、腹部沥沥水声较前明显好转。眠可，烘热出汗较前好转。双腿无力、手足冷较前改善。耳鸣、头痛发作频率较前下降，夜间巅顶部疼痛同前，记忆力减退稍缓。大便每日1～3次，排便费劲，偶不成形。末次月经时间：2025年12月1日－2025年12月6日，点滴出血。舌体细颤，苔淡，舌底瘀；脉细弦。方药组成：淫羊藿加至24 g，加用葛根30 g，川芎30 g，炒杜仲30 g，独活30 g，威灵仙30 g。56剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

1个月后随诊，患者自诉喘憋、咳嗽咳痰较前大为好转，水肿、腹部沥沥水声基本消失，余症皆减轻。

按语：本案以喘憋反复为主要表现，病程迁延，症涉肺、脾、肾及冲任多脏系统。若循常规辨证，或从肺脾气虚立论，见气短乏力、久咳不愈，可治以补肺益气、健脾培土；或从痰湿壅肺立法，见咳嗽痰多、胸闷气阻，而以宣肺化痰为先。然上述思路虽可解释部分肺系证候，却难以贯通全身表现：一则病情反复迁延，常规补虚或化痰治疗难以稳定控制，提示其病机核心并非单纯气虚或痰湿；二则伴见晨起水肿、妇科积液及腹部沥沥水声等水液失调之象，已超出单纯肺系证候范围，提示存在更深层次气化障碍。由此观之，本案虽以“喘”为表象，实则需在喘证诸型中进一步辨其本质。外感实喘、痰浊壅肺、肺气虚弱及肾不纳气等证型皆可见喘促，但本案之关键不在单纯气机升降失调，而在水液运行异常。参《金匮要略》“四饮”之辨，当在痰饮、悬饮、溢饮、支饮之间加以鉴别：悬饮多见胸胁胀痛，本案未见；溢饮以表饮为主，常伴外感之象，本案亦不符；支饮多见倚息不得卧，而本案虽喘憋反复，却未见明显倚息之势。反观腹部沥沥水声尤为突出，结合“水走肠间，沥沥有声”之描述，提示病位偏于中焦，当属痰饮范畴。本案病程迁延，兼见胃脘畏冷、晨起水肿、汗后畏风、舌体胖嫩及脉沉等阳气不足之象，提示其饮之形成并非外邪为主，而在中阳不振、气化失司。中阳虚则蒸腾无力，水液不得布散而停聚中焦，遂见腹中水声；饮邪随气机上逆，则胸闷气短、喘憋反复；下注冲任，则见经期延长及盆腔积液等表现。由是可知，本案并非单纯“从喘论治”，而是在四饮辨析基础上确立以痰饮为主、阳虚为本的病机主轴。以“独藏”思想审之，腹部沥沥水声为最具指向性的特异线索，其提示中焦气化不利、水饮内动，是辨别痰饮与支饮之枢机所在，遂以温阳化饮为纲，以苓桂术甘汤为全案治疗之核心。

初诊时患者胸闷憋气明显，痰多难咯，兼见晨起水肿、尿滴沥、胃脘畏凉及妇科积液等，结合腹部沥沥水声之独藏线索，可知病机关键不单纯为肺气失宣，而在于中阳不足、水饮停聚中焦。中阳失运，则气化无力，水液不布而聚为饮；饮邪壅滞，上凌胸膈，阻滞肺气宣降之机，故见胸闷气短、喘憋反复，此乃“饮阻气机”而非“气虚为先”。舌体细颤、嫩红胖大，苔薄黄，舌底瘀，脉沉弦而硬，提示本虚标实之候：以中阳不足、肺脾肾气阳亏虚为本，饮停中焦为标，兼气机郁滞、血瘀内阻，久病郁而化热。故处方以苓桂术甘汤为核心，温阳化饮、健脾行水，使水饮得化而不上逆，虽未平喘，而喘息自除。患者处于围绝经期，肾气渐衰、冲任失调，见烘热汗出、记忆力减退、月经紊乱等虚态表现，故加黄芪、当归取当归补血汤“益气生血”之意，配淫羊藿温补肾阳、调冲任以助气化；佐生地黄、知母以养阴清虚热，使温而不燥、补而不滞。肺部条索影及妇科包块属痰瘀互结之象，故配浙贝母、三七、莪术以化痰散结、活血通络。诸药虽多，然皆围绕“饮为标、阳虚为本”之主轴而设。

二诊时喘憋与痰多已减，然腹部水声仍存，提示痰饮虽退其半而中阳未复，故守苓桂术甘之治法不变，并将茯苓增量以加强渗湿利水之力，饮未尽则方不撤；加盐黄柏以清虚热、防风调和营卫，煅龙牡安神定悸，以应更年期虚热与神志不宁之象。此阶段治疗仍以消饮为纲，而非随症频繁更方。

三诊时喘憋、胸闷及水肿明显改善，痰饮之邪已去大半，但仍见头痛、肢体乏力及遇寒关节疼痛，属久病之后经络失养、气血运行不畅之象。故在守法守方基础上，加葛根、川芎以通头项气血，杜仲、独活、威灵仙以强筋骨、通络止痛，饮退而治余邪，并非另立新机。

综观三诊，方药虽随证加减，然苓桂术甘汤始终为独藏方，其余药味皆为围绕痰饮消长与阳虚本质之辅佐，充分体现“表在喘，藏在饮，本于阳虚”的辨治思路。由复杂症象中抓取腹部沥沥水声这一独藏线索，先辨其为饮，再推其为阳虚，遂使治疗主轴明确而稳定，显示出独藏论治在慢性支气管炎复杂证候中的临床价值。

2 讨论：“独藏”辨识慢性支气管炎

仝小林临证常讲求抓主症，是谓“独藏”。在把握核心病机的同时，以病为纲，辨证为枢，将“病-症-证-因-机”相结合，以洞察病机之本^[3]。

慢性支气管炎病程迁延、反复发作，临床以咳嗽、咯痰、气短、喘促、胸闷等为主要表现，在中医学中多属“喘证”“咳嗽”等范畴。历代医家多从肺论治，认为肺失宣降为喘证之关键环节。然而，《素问·痹论》《经脉别论》等指出心、肝等脏腑失调亦可致喘，说明其本质并非单一脏腑之病，而是气机升降失衡、诸脏协同失调之结果。脏腑功能上，喘证以肺、肾为核心，并与脾、肝、心密切相关^[4]。从整体病程演变看，喘证多属本虚标实之证，其本虚以肺肾为主，久病及脾，渐见肺脾肾气虚或阳虚；其标实则以痰湿、痰饮、瘀阻为要^[5]。以上诸型虽各有侧重，然其共同特点多在肺气升降失常或纳气不足。临床常规治疗亦多从补肺益气、健脾化痰、益肾纳气等方面入手。

然而，除上述常见类型之外，尚存在一类以中阳不足、饮停中焦、水饮上冲为核心病机的喘证。此类患者虽以“喘”为表象，但其主要矛盾并不在肺气本身，而在中焦气化失司。若仅从肺脾气虚或痰湿壅肺立论，虽可解释咳嗽、气短等局部肺系证候，却往往难以贯通腹部水声、水肿及各类积液等全身水液失调表现。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》系统阐述喘证中广义痰饮，提出痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮之分，悬饮多见胸胁胀痛，溢饮偏于表饮，支饮则见咳逆倚息、不得平卧，而若以“水走肠间，沥沥有声”为突出特征者，多属狭义痰饮范畴。此所谓“水走肠间”，并非泛指肠鸣，而是中阳不振、饮停中焦、随气机升降而内动之象。临床所见“腹部沥沥水声”，多提示水饮未化而气化无力。中焦为水液运化之枢，若中阳不振，则蒸腾推动失司，水液不得布散而停聚成饮，饮邪随气机动荡而发声。是以“水声”并非单纯水液存在之征，而是阳气不运、气化失职的外在表现。《金匮要略》所述“四饮”虽同属饮邪为患，但其致喘机制并不相同：支饮多因饮阻胸膈，肺气不降而易见喘；溢饮偏于表饮壅肺，亦可伴喘；悬饮以胁痛为主，喘非其核心表现。相较之下，痰饮病位在中焦，本不以喘为主要特征，然当中阳失运、气化不利，饮邪随气机上冲时，亦可形成以气逆为主的喘证。此类喘虽见于肺，实由中焦气化失司所致，其病机关键不在肺气本身，而在水饮运行失调。因此，在喘证辨证体系中，除外感实喘、痰浊壅肺、肺气虚弱、肾不纳气等常见类型外，尚有一类以中阳不足为本的“喘”。其虽见喘促，然证候核心多围绕痰、饮、水液失调展开：饮停中焦，上凌心肺则气机不降而见喘促，下阻则水液失调，形成以喘为表、以饮为主、本于中阳不足之病机格局。“腹部沥沥水声”正是深藏于诸症之中的关键线索，提示喘虽见于肺，但不独责于肺，中阳虚则水动饮上冲而气逆；识腹中水声，乃独藏之枢机。

遇此痰饮所致喘证，若仅循肺论治，偏于宣肺或清化痰热，往往难以切中要害，甚至损伤中阳。《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”，为痰饮病治疗确立了根本大法。其基本含义指根据痰饮性质、生成转化部位等，视标本轻重缓急的不同，以温药治痰饮病之本，以其他不同属性的药物治痰饮病之标，使温而不过燥，攻而不伤正，润而不滋腻，清而不寒遏，表而不过散，以达温阳气、调脏腑、谐寒热、行气液、祛痰饮之功，即温药治痰饮病之共性，“和之”则是治痰饮病之个性^[6]。痰饮之病，本虚在阳气不足，标实在痰饮停聚，故治疗当以温阳复气化为本，使痰饮得以运行消散，而非单纯清化、利下。

苓桂术甘汤是治疗此类痰饮喘证的代表方剂。《金匮要略》明确指出：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”其所治之“心下痰饮”，与临床所见腹部沥沥水声、胸闷喘促等表现高度吻合。本案临证应用苓桂术甘汤，并未拘泥于喘促之轻重，而是以痰饮消长为观察重点。随着治疗过程推进，腹部沥沥水声、水肿及小便不利逐渐减轻，继而喘憋、胸闷等症随之改善，提示对于此类痰饮所致的喘证，当从“腹部沥沥水声”这一独藏症入手，直指中阳不足、饮停中焦之核心病机，方能确立苓桂术甘汤为本案之“独藏方”，实现标本同治。

3 小结

仝小林“独藏”辨识通过抓住慢性支气管炎中“腹部沥沥水声”这一“独藏症”，其对应中阳不足、饮停中焦、水饮上冲之核心病机。采用“独藏方”苓桂术甘汤加减治疗，温阳运脾，化饮降逆，使饮化则气降，喘随之平，疗效确切。

参考文献

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基金资助

北京中医药大学壶天客座教授科研启动经费资助(2023-XJ-KYQD-006)

中国科协青年人才托举工程项目［CACM-(2024-QNRC1-01)

2025年度北京中医药大学研究生自主科研课题(ZJKT2025007)