基于“痞坚之处，必有伏阳”理论探讨三阴性乳腺癌

Discussion on triple-negative breast cancer based on the theory of "where there is mass hardness, there must be latent yang"

摘要

三阴性乳腺癌（TNBC）侵袭高性、复发转移风险高、预后差，缺乏明确靶点。基于《黄帝内经》中女子生理病理特点探析三阴性乳腺癌病因病机为阳明脉衰、阳气不足、肝肾精亏是发病核心条件，情志内伤、气机郁滞为体质因素，痰瘀并生、久蕴乳络是演变基础，伏阳化火、毒邪流窜是转移关键。基于“痞坚之处，必有伏阳”理论探讨三阴性乳腺癌防治思路，治以温阳化气、行气开郁、化痰散瘀、清热解毒、益气养血的治法。整合中医经典理论与现代医学机制，以期为临床治疗三阴性乳腺癌提供新思路。

Abstract

Triple-negative breast cancer (TNBC) exhibits high invasiveness, elevated risk of recurrence and metastasis, and poor prognosis, and lacks clear therapeutic targets. Based on the analysis of women's physiological and pathological characteristics in the Yellow Emperor's Internal Classic, it is believed that the etiology and pathogenesis of TNBC are that Yangming meridian deficiency, insufficient yang energy, and deficiency of liver and kidney essence are the core conditions for the onset of the disease, emotional trauma and qi stagnation are constitutional factors, the concurrent generation of phlegm and stasis which persistently accumulate in the milk ducts is foundation for its progression, and latent yang transforming into fire and pathogenic toxins spreading throughout the body are key factors in metastasis. Based on the theory of "where there is mass hardness, there must be latent yang", this paper discusses the prevention and treatment ideas of TNBC, and the treatment methods include warming yang to transform qi, promoting qi circulation to resolve stagnation, resolving phlegm and dispersing stasis, clearing heat and detoxifying, and tonifying qi and nourishing blood. By integrating classical TCM theories with modern medical mechanisms, this study aims to provide novel insights for the clinical treatment of TNBC.

关键词

三阴性乳腺癌 / 痞坚 / 伏阳

Key words

triple-negative breast cancer / mass hardness / latent yang

乳腺癌是全球范围内危害女性健康的恶性肿瘤类型之一^[1]。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）为乳腺癌的特殊亚型，约占乳腺癌病例的15%～20%^[2]，该类型肿瘤的雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）以及人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）均为阴性表达，其临床特征为高度侵袭性、高复发率、高转移风险以及较差的预后^[3]。由于缺乏明确的内分泌及抗HER2治疗靶点，目前的主要治疗方案仍以手术、化疗、放疗为主^[4]，耐药性与毒副作用限制了其临床疗效^[5]。

尤怡《金匮要略心典》阐释支饮病机时载“支饮上为喘满，而下为痞坚”“而痞坚之处，必有伏阳”，阐明饮邪停聚的虚实转归及有形病理产物与阳气郁积的关联。“痞”指邪气壅滞、气机闭阻的功能失常状态，“坚”为痰、湿、瘀、毒凝聚的坚硬实体病理产物；“伏阳”源于《素问·本病论》，是邪气潜藏体内日久郁而化热形成的一种病理状态。古代医家认为饮停、痰湿、瘀血、食积等导致“痞坚”^[6]，使有形之邪阻遏气机，阳气郁遏化火成“伏阳”，奠定二者因果互生、相互促化。“痞坚”是痰浊、湿邪、瘀血、毒邪等局部阴性病邪聚集的实体阻滞，引发气机升降失常、营卫气血不畅、津液代谢紊乱；阳气具有推动、温煦、气化的作用，气机因痞坚闭塞时，阳气由通转滞、由动转郁成“伏阳”，又可因郁久化火损伤气血津液。痞坚既为因，亦受伏阳影响，周而复始，形成恶行循环，加速病情发展。三阴性乳腺癌中肿瘤微环境存在慢性炎症，巨噬细胞、淋巴细胞等异常浸润，释放白细胞介素（interleukin，IL）-6、肿瘤生长因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子促纤维化，致局部缺氧、代谢异常，加剧免疫逃逸^[7]。研究^[8]发现肿瘤组织中NF-κB信号通路异常活化，促进细胞增殖、侵袭及增加血管生成。肿瘤微环境在应激条件下的炎症状态中与“伏阳”内伏，郁热不散的病机高度契合。这为“痞坚之处，必有伏阳”理论在TNBC发病机制中的应用提供了现代科学依据。

1 三阴性乳腺癌病因中医理论探讨

1.1 血弱气尽，腠理开泻

《素问·上古天真论》载：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。“五七阳明脉衰”是人体衰老的生理标志，也是气血由盛转衰的关键转折点。阳明脉属足阳明胃经，为“气血之海”，与脾胃生化之源紧密相连。阳明脉衰意味着脾胃运化渐弱，水谷精微化生不足，气血生化源头亏空。《黄帝内经·素问·经脉别论》载：“足阳明之别，名曰大迎……下循乳里。”胃经气血无法濡养乳络，腠理松弛、脉络空虚，邪气容易潜伏而难以排出，成为致病内在基础。腠理为皮肤肌肉间孔隙通道，属“卫气所固”。《灵枢·岁露论》言：“卫气每至于风府则腠理开，腠理开则邪气入，邪气入则病作。”气血虚损、阳明脉衰致卫气防御功能减弱，腠理失闭，风寒湿热之邪、瘀毒易入且深伏难散。阳明脉衰还可引发水谷精微转输障碍，《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃，谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”胃气充盛则化生精微、固护腠理。胃气衰少则精微不足、肌腠松弛，外邪乘虚而入，故患者易见消瘦、乏力、面色萎黄、纳呆等症。阳明脉衰是机体由盛转衰的信号。“五七”后脾胃生化乏源，气血渐弱，为三阴性乳腺癌发展提供内在环境。故阳明脉衰-血弱气尽-腠理开泻，是三阴性乳腺癌发病的核心条件。

1.2 阳气不足，虚寒内生

《黄帝内经·素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也”。阳气充足可温煦肌腠、推动气血、化生津液精微，协调脏腑以御邪；阳气虚损则温煦失职、卫外不固，腠理松弛，外邪易侵袭乳络。妇人“五七”后阳明脉衰，脾胃气弱，气血生化无源，阳气的推动、温煦功能减退，此为乳腺受邪、伏毒潜藏的体质基础。如《素问·调经论》述：“阳虚则外寒，……阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”阳气不足，虚寒渐显，津液凝痰、血脉迟缓成瘀，乳络失养，进而成为外邪与痰瘀汇聚之地。阳气不达则水湿停滞、血行减缓、气机郁滞，致使痰湿瘀血胶着成毒。吴文军等^[9]将伏邪与免疫相结合，认为正气不足是伏邪处于潜伏状态的必要条件。三阴性乳腺癌患者卫外无力祛邪，邪毒长期潜伏乳腺，早期隐匿难察。而三阴性乳腺癌患者因阳气不足，无力抵御邪毒，最终易发展为高侵袭性肿块且极易发生远处转移。

1.3 肝肾精亏，脏腑衰退

乳腺癌的形成虽常受外邪、痰瘀、毒邪侵袭，但根本原因多为肝肾亏虚致脏腑功能失调。TNBC患者常见体质偏虚者，长期劳累、情志所伤耗损精血，使肝肾亏虚成为发病深层基础。《素问·上古天真论》载：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此为肝肾精血渐耗之象，天癸枯竭则生殖机能衰退，乳腺失养。肝藏血滋养乳络，肾精化气振奋脏腑，精血不足则乳络空虚，难御局部外邪侵袭。肝肾同源，精血互生，肝血不足则肾精亦亏，机体防御修复功能下降。肝主疏泄调畅乳络津液，肾主生长发育及免疫代谢，肝肾不足既削弱乳腺气血滋养，又为痰湿瘀毒滋生创造条件。肝肾亏虚还可引发脏腑协作失调：脾胃运化不足致气血生化匮乏，肺失宣降使津液停滞，心阳不足令血行迟缓。可见肝肾亏虚是机体由盛转衰、抗病力下降的关键，脏腑失调则推动乳腺伏毒显现，二者从精血耗损到邪毒汇聚，左右疾病发展。研究^[10]表明三阴性乳腺癌患者性激素紊乱、免疫低下等特征，与中医“肝肾亏虚，正气不足”病机高度契合，肝肾精血亏虚通过影响微环境稳态及免疫代谢，为肿瘤增殖侵袭提供适宜条件。

2 三阴性乳腺癌发病机制探析

2.1 “情志内伤，气机郁滞”是三阴性乳腺癌发病的体质因素

吴谦《医宗金鉴》道：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。”阐释了古代医家强调情志的重要性。女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。《素问·举痛论》载：“百病生于气也”，此处“气”涵盖机体整体气机运行状态。情志不舒、忧愁郁怒致肝失疏泄，气机壅滞，乳络气血运行障碍，为伏毒内生创造条件。《外科正宗》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”，明确了肝失调达与乳岩的关系。肝失疏泄影响脾胃运化，肝乘脾土致脾虚生湿成痰；肝郁气滞则血瘀，痰瘀交阻乳络，聚结成积。研究^[11]表明肝郁证乳腺癌患者ER和PR的阳性表达率较低，而HER2的阳性表达率较高，与激素紊乱导致的免疫功能下降相关，邪毒潜伏创造条件。现代研究^[12]发现长期负性情绪通过神经-内分泌-免疫网络影响免疫功能和激素水平，降低乳腺局部抗病力，与中医“气郁生病”之说契合。

2.2 “痰瘀并生，久蕴乳络”是三阴性乳腺癌演变的重要基础

三阴性乳腺癌患者正气渐衰，现代女性多存在嗜食生冷、作息失调等不良生活习惯，这些因素可进一步损伤脾阳，使寒气直中、影响气血运行。气血失畅则容易衍生痰饮与瘀血等病理产物。痰饮阻滞经脉，加重瘀血凝结；瘀血又反过来妨碍水液的输布，促进痰浊形成，二者互相作用，常在机体亏虚之处聚集，最终演变为癥瘕。《临证指南医案·痰饮》载：“凡久恙必入络。”乳腺肿瘤形成符合“久病入络”规律，痰瘀为邪之载体，使伏毒深入乳腺深层。《丹溪心法》载：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。乳络结构细密、分布广且易迂曲，一旦痰瘀交织其中，形成黏滞难化的“窠囊”，便难以消解，久而久之成为顽疾。《杂病源流犀烛》言：“痰之为物流动不测……随气升降、周身内外皆到、五脏六腑具有”，乳络痰瘀之块可潜伏或随经络流注迁移，形成远处转移，是三阴性乳腺癌易复发转移的重要病机。乳络受阻不仅寒凝难解，且在情志失调、饮食无节、外感六淫、正气亏虚等多重因素作用下，局部气血调和进一步失衡，病理产物持续累积，形成恶性循环，使乳腺结节逐渐增大。痰瘀互结病机与现代医学提出的“高凝微环境”概念高度契合。相关实验研究显示，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达水平显著升高，乳腺组织的微血管密度明显增加^[13]。微血管密度水平高不仅提示组织血供丰富，也被认为是向恶性转化倾向的重要指标^[14]。因此，在乳络痰瘀阻滞阶段，机体局部可能已形成高凝微环境，这种状态极易促使乳腺增生组织向癌变方向发展。

2.3 “伏阳化火，毒邪流窜”是三阴性乳腺癌转移的关键病机

“伏阳”指邪气停滞的郁遏之阳与化气不足的病理之阳，是邪气蛰伏局部的病理状态。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，伏阳乃病理之阳，升清、温煦、推动功能失常，经脉运行减弱，津血阻滞。气滞、痰瘀、伏阳郁久化热转为毒火，煎灼“窠囊”，终使“肿坚之处”恶化为岩肿。毒火流溢全身，伤津耗气，气血运行不畅，阴液亏虚，阴火妄动，阴火上冲下达、内外走窜充斥全身^[15]，癌毒“传舍”他处，与TNBC远处转移高度一致。火热之邪容易耗气伤阴，进而使机体的气血阴阳失衡。气血津液灼伤、耗损，机体无法得到充分濡养，有利于积聚、癥瘕等疾病的形成，与现代医学中肿瘤炎症微环境状态相似^[16]。唐云辉等^[17]发现IL-8可以增加对化疗的耐受和抵抗，并增加复发风险。因此，预防三阴性乳腺癌转移应重视伏阳化火、毒邪流窜的病机。

3 “痞坚之处，必有伏阳”论治三阴性乳腺癌

3.1 温阳化气以散寒

阳气乃生命根基，关乎御邪与温养脏腑。《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖失度则寒气乘虚而入，营卫不畅生痈肿。”阳衰则外邪易侵、内运失司，致气滞血瘀、痰湿凝聚成癥瘕。乳腺癌多伴阴寒内伏，“积之始生，得寒乃成”。寒凝伤阳、促痰瘀互结阻乳络；手术、放化疗等干预更损阳气^[18]，中晚期患者阳气亏虚尤甚。故治癌以温阳为要：温养散阴寒、复气化，改善肢冷、乏力等阳虚症；阳复则气血畅，散滞化瘀、消痰退湿，通络固本，防复发转移。此即“温阳化气，气行脉畅”之理。

温阳之法可选用附子、肉桂、干姜等辛热之品，此类药物能入肾经，温补肾阳，肾阳为一身阳气之根本，肾阳得温，则全身阳气得以振奋。配伍黄芪、党参等甘温之品，以补益脾气，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运则气血生化有源，可助阳气之生成与输布。在临床应用中，可根据患者具体症状进行药物加减，如伴有畏寒肢冷严重者，可增加附子用量；若气血亏虚明显，可加大黄芪、党参剂量；若痰湿较重，可加入半夏、陈皮等燥湿化痰之品。通过温阳化气之法，调节机体阴阳平衡，增强机体御邪能力，达到治疗三阴性乳腺癌的目的。

3.2 行气开郁以消痞

若乳腺癌患者在病程进展中出现显著情志失调症状，如情志抑郁、敏感多疑、急躁易怒，伴叹息、嗳气、腹胀，同时可见头目胀痛，乳房及双侧胁肋部窜痛或刺痛。女性患者多伴月经周期紊乱、经量不定、经行腹痛。夜间则表现为烦躁多梦、入睡困难或睡后易醒等睡眠不安证候，临床治疗当以行气开郁为核心治则，通过疏畅气机使郁结的肝气得以条达、逆乱的胃气恢复和降，进而实现胸胁部胀满感缓解、乳房络脉气血通畅的治疗目标。用药首选柴胡、香附作为君药以疏肝解郁、调畅气机，辅以枳壳宽中下气、疏泄胸胁壅滞，佐用郁金行气解郁，配川楝子苦寒降泄以疏解乳络之瘀滞。强调情志调畅在治疗中的重要地位，因肝郁之病机本质在于情志不遂导致的气机郁滞，若能通过心理疏导、情志调摄使患者保持心安气顺的状态，则药物治疗可收事半功倍之效。气机郁滞得畅、脾胃功能调和，则痞满腹胀自消、乳络瘀阻疏通、经脉气血调和、癌肿结聚渐次消散。

3.3 化痰散瘀以除坚

乳腺癌久病常见乳络结块坚硬，触之如同顽石，甚至伴有疼痛或皮肤失于润泽之象，此乃痰瘀互结之邪显露于外的表现。情志郁结会使肝脏失去正常的疏泄功能，脾脏运化能力减弱，湿浊久蕴而成痰；气机阻滞，血液运行不畅，瘀血与痰浊相互胶结，久而久之结成坚硬之块。治疗时应当以化痰为首要原则，辅以散瘀疏通经络。化痰可选用瓜蒌、半夏、浙贝母，豁痰宽胸、软坚散结；佐以陈皮、枳壳促进气机运行、化解湿浊。散瘀则可选用桃仁、红花、丹参，配伍延胡索以行气止痛，血液运行顺畅则瘀血消散，气机通畅则痰浊化解。若肝郁化火较为炽盛，可配伍黄芩、山栀子以清肝泻火，防止火热之邪扰乱血络。临证时须辨别虚实，虚证患者不可妄用攻伐之法，宜在扶正基础上化痰散瘀；实证患者则应以攻坚为主，辅以调理气机、滋养血液，使邪气祛除而正气得以保存。

3.4 清热解毒以泻火

三阴性乳腺癌患者出现发热、口苦、小便短赤、便秘、舌红苔黄、脉数以及乳房肿块快速增大、或病变局部灼热等皆属邪热瘀毒症状,当以清热解毒为治法。三阴性乳腺癌可选用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等具有抗癌作用的清热解毒药。临证中，若见高热不退、局部红肿热痛明显者，可加用金银花、连翘增强清热解毒之力；若兼见口渴喜饮、烦躁不安等热盛伤津之象，可配伍天花粉、麦冬以生津润燥；若瘀毒阻滞脉络，致疼痛剧烈、肿块坚硬不移，可酌加赤芍、牡丹皮等凉血散瘀之品，使热清毒解、瘀散络通，邪去而正安。

3.5 益气养血以固本

乳腺癌术后患者由于手术创伤造成组织损伤、化疗药物细胞毒性作用及放射治疗的电离辐射影响，往往导致气血生化不足、运行失畅，进而出现元气虚衰的病理状态，致使机体免疫防御能力显著降低，对癌毒的监控与清除能力减弱，极易引发癌毒余邪乘虚侵袭、循络扩散而导致疾病复发。因此，临床治疗当以扶正培本为核心治则，首重补益肝肾以充盛先天真元，选用鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，取其峻补精血、固摄冲任之效，增强机体抗邪御病能力；同时辅以健脾益气之法，通过生黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药等药材益气升阳、健脾和胃，促进水谷精微运化，防止湿浊内停生痰，实现“培土生金”以滋养肺气、充盛卫气的目的，助力正气得复。放化疗过程中热毒之邪易灼伤阴液，患者常出现口干咽燥、潮热盗汗、舌红少苔等阴虚内热证候，临证需兼顾养阴增液，配伍玄参、麦冬清热养阴，鳖甲、龟板滋阴潜阳，共奏滋养阴液、润燥生津之效。

4 小结

现代医学认为三阴性乳腺癌发生与分子病理特征、免疫微环境紊乱及基因突变密切相关^[19-21]。中医视三阴性乳腺癌根本病机为气机郁滞，痰湿瘀结，热毒蕴伏，及正气亏虚并存。早期多因情志不遂，肝气郁结，气滞血阻，痰湿内聚，形成“痞块”；久之络脉失畅，瘀血与痰互结，坚而不散。伏阳理论认为“痞坚之处，必有伏阳”，阳气在郁闭中欲达不达，形成内热，推动痰瘀互结、热毒积聚，进而损伤气血阴阳。治疗应遵循病机演变规律，行气开郁以消痞，疏肝理气，通畅乳络；化痰散瘀以除坚，软坚消结，改善局部环境；热毒炽盛期当清热解毒以泻火，抑制毒邪蔓延；治疗全程均需补益元气以固本，着重补养肝肾脾胃，扶正与祛邪并用。未来应结合中医治则与肿瘤免疫学研究，从改善乳腺微环境、增强免疫监视及阻断复发转移等方面探索中医药干预策略，推动传统理论与现代医学深度融合。

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基金资助

吉林省中医药管理局项目-张文风名老中医专家传承工作室(吉中医药发〔2023〕56号)

长春市科学技术局高校院所中试遴选项目(24GXYSZZ16)