基于“阴病发于肉”理论分期辨治结直肠腺瘤

Stage treatment based on syndrome differentiation of colorectal adenoma based on the theory of yin diseases originating in the flesh

摘要

基于《黄帝内经》“阴病发于肉”理论，结合文献研究与临床实践，系统探讨结直肠腺瘤（CRA）的病因病机与分期辨治体系。中医认为结直肠腺瘤为有形之积，其形附着肠壁，病起于阳气亏虚，肠腑失于温煦，致寒湿痰瘀等阴邪凝滞于肠腑之“肉”，由气滞渐成血结，终致腺瘤内生，提出“阳虚肉滞-痰瘀蚀肉-毒溃肉败”三期演变规律，相应确立“畅肉、消肉、护肉”分期治则，以期为中医防治结直肠腺瘤提供理论依据与临床路径。

Abstract

Based on the theory of "yin diseases originating in the flesh" in Yellow Emperor's Canon, this study systematically explores the etiology, pathogenesis, and stage treatment based on syndrome differentiation system of colorectal adenoma (CRA) through literature research and clinical practice. Traditional Chinese medicine views CRA as tangible accumulations that adhere to the intestinal wall. The condition originates from yang qi deficiency, leading to insufficient warmth intestinal tract, which causes the stagnation of yin pathogens such as cold-dampness and phlegm-stasis in the "flesh" of the intestines. It gradually develops into blood clots due to qi stagnation, ultimately leading to endogenous growth of adenomas. This study proposes a three-stage evolution pattern of "yang deficiency leading to flesh stagnation, phlegm-stasis eroding flesh, and toxin causing flesh collapse", correspondingly establishing the staged treatment principles of "promoting flesh flow, resolving flesh stagnation, and protecting flesh integrity", providing theoretical basis and clinical pathways for the prevention and treatment of CRA in traditional Chinese medicine.

关键词

阴病 / 阴病发于肉 / 结直肠腺瘤 / 结直肠癌 / 分期辨治

Key words

yin disease / yin diseases originating in the flesh / colorectal adenoma / colorectal cancer / stage treatment based on syndrome differentiation

结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）为有形之积，属中医“积聚”“肠蕈”范畴，其形附着肠壁，病起于阳气亏虚，肠腑失于温煦，以致寒湿痰瘀等阴邪凝滞于肠腑之“肉”，由气滞渐成血结，终致腺瘤内生。《素问·宣明五气篇》谓“阴病发于肉”，“阴病”者，阳虚阴盛；“发于肉”者，邪结肠腑形质之间^[1]。然当今临证，虽识其为积，却于“阴病着肉”之机、病机演变之期、辨治层次之分，尚乏系统之论。本文立足“阴病发于肉”经旨，分析结直肠腺瘤病机本质，构建从气至血、从功损到形伤动态分期辨治体系，以冀为中医防治结直肠腺瘤提供理论依据。

1 “阴病发于肉”理论概述

《素问·宣明五气篇》云：“阴病发于肉，阳病发于血”，张仲景《金匮要略》言：“积者，脏病也”，确立阴邪结聚于内的病机纲要。孙思邈《千金要方》中论治肠腑积聚，主张温阳散结，用附子、干姜等辛温之品，为“阴病”治则的具体体现。刘完素重视“阴气凝滞，则成形之病”病理规律，李杲强调“内伤脾胃，百病由生”，为阳虚致积提供理论依据，朱震亨提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，从痰瘀互结角度完善了“发于肉”的病理内涵。

“阴病”乃机体阴阳失衡，阴盛阳衰病理状态。“阴病”非独寒、湿、痰、瘀等有形阴邪之谓，为整体机能沉衰、气化不及之态势。此“阴病”状态多源于阳气亏虚，如因脾肾不足、饮食伤中或久病耗损，导致阳气温煦与运化功能失司，从而阴浊内停^[2]。阴浊之态，非独寒凝，湿停、痰聚、血瘀皆属其畴，其性皆凝滞沉坠，易聚难散，缠结为患，故“阴病”乃腺瘤发生根本内因^[3]。“发于肉”特指肠腑形质结构，按《黄帝内经》之旨，肠属阳明，为多气多血之腑。其黏膜脂膜，褶皱深邃，本是水谷精微输布通路，浊秽传导要冲。腑以通为用，若阳气亏虚，运化不及，则易成为水湿痰饮停聚之所，气血运行亦常缠滞于此^[4]。肠腑之“肉”既得阴邪依附，则痰瘀湿浊相互搏结，由无形之气滞渐成有形之癥积，腺瘤由是而生。

2 “阴病发于肉”与结直肠腺瘤的病机关联

2.1 病机基础：阳虚阴凝，内外合邪

结直肠腺瘤发病根本在于阳气亏虚而阴寒凝滞，即“阳虚阴凝”为致病之基。阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。阳气主温煦推动、气化防御，犹天运四时，日照八极，脏腑百骸皆赖其荣。若素体羸弱、禀赋不足，或久病耗损、劳倦内伤，致脾肾阳气渐衰。脾居中央，主运化而升清阳，脾阳虚则中州失运，水谷不化精微，反聚为湿浊，弥漫三焦；肾为元阳之本，司开阖而暖命门，肾阳虚则龙火不升，阴寒自内生^[5]。然单有内虚，未必骤疾，必兼外邪引动。如外感寒湿，邪从皮毛入，恣食生冷，伤及太阴，或久居湿地，湿困肌腠。此外来之阴邪，与内寒同气相召，阳气益损，阴凝益固。阳虚则气缓水停，寒湿痰瘀由生；气虚血滞，则瘀结内停。诸阴乘虚下注肠腑，其性传导曲折，易为壅滞之所^[6]。阳虚阴凝之际，寒湿痰瘀缠结于肠腑之“肉”，由气滞渐为血凝，由功能之乱转为形质之积，腺瘤遂生。故腺瘤之成，实乃内阳不足与外阴侵袭相合，共成“阴病”之态，终凝于肠腑之形^[7]。

2.2 病变部位：肠腑之肉，邪结之所

腺瘤形成必依附于特定部位，此即“形质相合”要义，特指肠腑之“肉”。肠肉者，乃肠壁黏膜、腠理、脂膜等形质组织，其位在腹内，属手足阳明经所辖。阳明为多气多血之经，主津液生病，其腑以通为用，以降为顺，乃水谷之海、传化之器，常有津液濡润、气机流转、糟粕通行，故其生理常态本为“动而不居”。然正因其常处于津液汇聚、谷道流通之所，一旦阳气不振，温煦不及，则此动转之区反易为静谧阴浊盘踞之地^[8]。阳虚则气化不行，津凝为湿，湿聚成痰，血滞成瘀，此类阴邪性重浊黏滞，善趋下、易积聚，尤好沉降于肠腑肉理脂膜之间。肉理腠隙为气血津液出入门户，亦为邪气潜伏依附窠臼。阴邪乘虚入客，初则壅遏气机，使局部络脉涩滞，气血失于畅达。久则痰瘀互结，缠滞不去，日渐积累。由是无形气滞、湿阻、痰凝、血瘀，渐次胶固，凝聚成有形腺瘤，附着肠壁^[9]。故《黄帝内经》有“邪之所凑，其气必虚”之训，肠腑之肉，因阳气虚而门户不固，因阴邪聚而形质乃变，实为阳虚阴凝状态下，阴邪聚结成瘤必然靶点。

2.3 病理性质：阴邪积聚，形质渐成

腺瘤乃有形之病理产物，由寒、湿、痰、瘀诸阴邪积聚而成，与“阴病”之性相通。阴邪重浊黏滞，收敛凝涩，其留著于肠腑之内，非若风火阳邪善行数变，乃渐积渐聚，自微至显。寒客肠间则收引凝滞，气机闭塞；湿浸肉理则黏腻缠阻，阳气不宣。水谷精微不归正化，则凝聚为痰，痰浊渗入脉络腠理，更添胶固之性；气机既阻，血行必碍，瘀血遂生，与痰湿相互搏结，则其形质益坚。此诸般阴邪，非独各自为病，更能相互转化，互为因果，终致痰、瘀、湿、浊混杂胶结，凝炼成块，附着肠壁，而成腺瘤之实体^[10-11]。其物既成，复因其阴寒之性，不断吸附后续产生病理产物，如湿浊之趋下、瘀血之归经，皆可续注于此，致使瘤体日渐增大，质地益趋紧密。且阴邪伤人，其势缓慢而深入，不易速去，故腺瘤一旦形成，往往隐匿生长，病程绵长，不类阳证之暴急易察。其存在本身，即是局部阳气衰微、阴邪盘踞之明证，其不断进展之势，亦反映体内阳虚阴盛之病机未得扭转。故而，腺瘤从初始之湿浊凝集，至中期之痰瘀交结，乃至后期之毒损络伤，其整个形成与发展过程，始终未脱离“阴邪积聚”基本病理实质，与“阴病”所生各类病理产物在属性上完全同构^[12]。

3 基于“阴病发于肉”的结直肠腺瘤分期体系构建

3.1 初始期：阳虚肉滞期

结直肠腺瘤初始期病理状态，可归纳为阳虚肉滞证候，核心病机在于阳气初虚而气化不及。此阶段脾肾阳气虽见不足，但尚未至衰微程度，主要表现为温煦推动功能有所减弱，致使气机运行出现迟滞，肠腑失于正常通达^[13]。从生理而言，肠腑属多气多血之经，其正常传导功能全赖阳气的鼓动推动。当阳气初虚时，气机运行不畅，导致肠腑肌肉失于温养，蠕动功能因而迟缓，此即形成“肉滞”状态的关键机制^[14]。气滞既成，则水湿运化失常，浊阴之邪下注肠间，与滞涩之气相互搏结，更增肠道壅塞之势。

此阶段病邪仍在气分范畴，尚未深入血络，故临床表现可见腹部隐痛、大便溏薄等症状，但腺瘤形态尚未坚固，仅表现为黏膜轻微隆起，质地尚属柔软。舌象多呈淡胖而苔白腻，脉象以濡缓或弦细为主，均符合阳气不足、湿阻气滞的病机特点^[15]。此期虽属病变初期，但若失于及时调治，气滞日渐加重，湿浊不断凝聚，则将逐渐发展至痰瘀蚀肉的深重阶段。因此治疗当以温阳化气、利湿导滞为主要法则，旨在畅达肠腑气机，恢复正常的运化功能，防止病邪深入发展。

3.2 进展期：痰瘀蚀肉期

结直肠腺瘤进入进展期，其病理状态呈现为痰瘀蚀肉证候，此阶段病机较初期更深。因气滞湿阻日久，酿生痰浊，阻滞血络而成瘀血，终致痰浊与瘀血相互搏结，缠滞于肠腑之形质^[16]。此时病理重心已由气分转入血分，呈现形质损伤之象。痰浊随气升降，其性黏滞，易阻气机；瘀血沉涩固着，易塞络脉^[17]。二者相互胶结，附着于肠壁腠理之间，不仅阻滞气血运行，更直接侵蚀肠肉正常结构。痰瘀互结，互为因果，致使局部结聚日益坚固，腺瘤体积增大，质地渐硬，表面不平，色泽暗红或灰白。

此期临床症状可见腹痛固定，按之痛甚，大便或夹暗红血液及黏液。舌象多见紫暗而有瘀斑，舌苔厚腻，脉象涩或弦滑。此皆痰瘀互结、蚀伤肠络之征。然需明辨，此阶段虽以痰瘀标实为主，然其本质仍与阳气亏虚、温运失职密切相关。治疗当着眼于化痰祛瘀、消散结聚，同时不忘温养阳气之本。

3.3 恶变期：毒溃肉败期

结直肠腺瘤发展至恶变期，则呈现毒溃肉败危重证候。此阶段病机关键在于痰瘀久聚，从阴化毒，形成阴毒内炽之势。此阴毒深伏沉痼，具有蚀伤络脉、腐败形质特性^[18]。阴毒既成，则肆虐于肠腑之间。其毒火灼蚀肠络，致血络崩坏而血行妄溢；其阴寒之性又令气血凝滞，新血难生，腐肉难脱。肠肉受此双重摧残，遂现血肉腐败、形质溃败之象。

此期证候危重，可见腹部剧痛拒按，痛处固定不移，便下脓血腥臭，血色暗黑如漆，形体急剧消瘦，面色枯槁黧黑，精神萎靡不振。舌质多呈紫绛或如猪肝之色，脉象沉细弦急或如屋漏。腺瘤形态亦发生根本改变，体积增大，表面溃烂坏死，质地或坚如石，或脆而易碎。此时虽标现为阴毒炽盛，然本质仍属阳气衰微至极，正虚不能抗邪。形成正虚毒盛、本败标实之复杂局面，是为疾病演变最终归宿，亦是最为险恶转归。

4 基于“阴病发于肉”探讨各期的辨证论治

4.1 初始期：温阳行气化湿以“畅肉”

结直肠腺瘤初期表现为阳虚肉滞证候，治疗当以温阳健脾与行气化湿相结合，其核心在于实现“畅肉”目的。所谓“畅肉”，即通过药物作用恢复肠腑肌肉之温煦通达功能，解除气滞湿阻病理状态。治疗立法当以温补脾肾阳气为基础，佐以行气化湿之品。因脾阳得振则运化功能恢复，水湿无以内停；肾阳得充则命门火旺，脏腑得以温煦。然单纯温阳犹恐力有不逮，需配合行气化湿之药，使气行则湿邪易化，湿去则气机自畅^[19]。

选方用药宜注重温阳益气与燥湿行气兼顾。方中可选用附子、干姜等辛热之品以温通阳气，附子善补命门之火，干姜长于温中散寒，二者相配可使阳气布达周身，尤能温煦肠腑^[20]。配伍党参、白术等甘温之属，党参补中益气，白术专健脾土，二者协同可使中气充盈，脾运得健^[21]。针对气滞湿阻之标实证，宜选用苍术、厚朴、陈皮等辛开苦降之品。苍术燥湿力宏，厚朴下气效专，陈皮理气和胃，三药合用能疏解肠间缠滞气机，化解积聚湿浊^[22]。佐以茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品，使湿邪从小便而去，保持肠腑洁净^[23]。如此配伍，共奏温阳以暖肉、健脾以养肉、行气以疏肉、化湿以洁肉功效。通过温补阳气、疏通气机、化解湿浊等综合治疗，使肠腑肌肉恢复其柔润通达之性，蠕动传导功能趋于正常，从而达到“畅肉”治疗目的。

4.2 进展期：温阳化痰消癥以“消肉”

结直肠腺瘤进展期呈现痰瘀蚀肉证候，治疗当确立温阳化痰、活血消癥法则，核心要义在于“消肉”。“消肉”并非削伐正常形质，乃指通过药物作用消散腐蚀缠结于肠腑病理产物，化解已成癥积，使受损形质得以修复。此期病机关键在于痰瘀互结，阴邪凝聚，故立法须温阳以助气化，化痰以涤浊邪，活血以通络脉。选方用药当注重温阳通滞、涤痰散结、活血消癥综合功效。方中可主以鹿角胶、肉桂等温润助阳之品，鹿角胶能温补精血而通督脉，肉桂可补火助阳而散寒凝，二者相合能深入下焦肠腑，为消散痰瘀提供阳气动力^[24]。然温阳需配化痰散结之力，故宜用白芥子以涤除胶结痰浊，其气锐利，善去皮里膜外之痰；浙贝母能开郁散结软化坚积，与温阳药相伍可增强消散之力^[25-26]。

活血消癥则需桂枝、桃仁、牡丹皮之类，桂枝温通经脉，桃仁破瘀消癥，牡丹皮凉血散瘀，三者协同能疏通肠肉中之血络^[27-28]。可佐以三棱、莪术等破血行气之品，二者相须为用，能深入血络气分，攻逐缠结已久之痰瘀癥积。然攻逐之余，需配赤芍、茯苓等化瘀利湿之属，使邪去而正不伤^[29]。如此组方，则温阳之品得化痰活血药相助，而阴凝自散；化痰之药得温阳活血药相协，而结聚渐开；活血之品得温阳化痰药相佐，而新血得生。全方共奏温阳散寒、化痰涤浊、活血通络、消癥散结之效，此即“消肉”深意，旨在扭转痰瘀蚀肉病理进程，促使肠腑之肉由形质蚀伤之状态向形质修复方向转化。

4.3 恶变期：扶正解毒生新以“护肉”

结直肠腺瘤恶变期所见毒溃肉败证候，其治疗当确立扶正解毒、祛腐生新根本法则，核心要义在于“护肉”。此护肉之法，既需护卫尚未完全败坏肠腑形质，亦当祛除已腐败坏死组织，为新肉生长创造条件。此期正气衰败，阴毒肆虐，非单纯攻伐或补益可解，须以益气养血之品固护根本，以解毒排脓之剂清涤腐浊，以虫类搜剔之药祛除败腐，共奏扶正祛邪之效。所选方剂当兼顾补益气血、清解阴毒、祛瘀生新全面功效。方中可主以人参、白术等甘温培元之品，人参大补元气，安神固脱，能振奋五脏功能；白术健脾燥湿，固护中州，二者相合可使后天之本得健，气血生化有源，肠肉得此滋养方能维系生机^[21，30]。然扶正需与解毒并重，宜选用金银花、蒲公英等清热解毒之品。金银花能透营转气，蒲公英善消痈散结，二者协同可清解深伏于肠腑阴毒，化解腐败秽浊之物^[31]。

至于祛腐生新之法，可选用虻虫、穿山甲等虫类走窜之药。虻虫善破积血，穿山甲通经透络，二者相须能深入络脉，搜剔胶结之腐肉败血^[32]。然此峻猛之品，需与益气养血药相伍，则攻邪而不伐正。佐以天花粉、白芷等排脓生肌之属，天花粉清热排脓，白芷消肿生肌，可使毒浊外透，新肉得生。如此配伍则益气之品得解毒药相助，正气复而毒势衰；解毒之药得补益药相协，阴毒去而正气安；祛瘀之品得生肌药相佐，腐肉除而新血生。诸药共奏固护正气以维系肠肉、清解阴毒以遏制腐溃、祛除败腐以洁净场所、促进新生以修复形质之综合功效。此护肉之法，非仅保守存护，更寓祛腐生新积极治疗思想，旨在挽救危殆之正气，清解深伏阴毒，促使肠腑形质由溃败状态向新生之境转化。虽病势凶险，然借此补泻兼施、标本兼顾之法，犹可冀望扭转危局，延缓病势进展。

5 小结

“阴病发于肉”理论认为结直肠腺瘤本于阳气浸衰，标在阴浊凝滞，其病形必着于肠腑脂膜之间。其传变之序，始则阳气不运而肠间气壅湿停，继则痰瘀互结而脂络形损，终则阴毒蚀腐而血肉败坏，此皆阳气日削、阴邪日痼、形质日损之渐。因是立三焦辨治之纲，初治贵在疏达气机而畅其腠理，中治重在化痰祛瘀而消其结聚，末治急于扶正托毒而护其残形。此论之要，在会通“阴病”之理与“着肉”之象，使无形病机与有形病变相为表里。临证当谨守上工治未病之训，于腺瘤未形之际，早温中阳以杜生变之基；既经钳除者，亦须调摄根本以防再生之虞。

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