基于“一气周流”理论探析肾浊方治疗糖尿病肾脏疾病

Analysis of Shenzhuo Formula in the treatment of diabetic kidney disease based on the theory of One Qi Circulation

摘要

“一气周流”是黄元御学术思想的重要理论核心，基于“一气周流”理论探讨糖尿病肾脏疾病的病机演变与分期辨治。糖尿病肾脏疾病早期多为脾虚肝郁，升降失调；进展期则肝郁伤络，湿热瘀血交阻；至终末期，肾虚失司，浊毒壅滞三焦。以肾浊方分期论治，早期以黄芪为要，健运中焦、调畅升降；进展期以大黄为重，祛湿化瘀、防其迁延；终末期以丹参、水蛭为君，攻毒泄浊、活血通络，以复气机周行。

Abstract

"One Qi Circulation" is an important theoretical core of Huang Yuanyu's academic thought. Based on the theory of "One Qi Circulation", this paper discusses the pathogenesis evolution and stage treatment based on syndrome differentiation of diabetic kidney disease. In the early stage of diabetic kidney disease, the symptoms are mostly spleen deficiency with liver constraint, and dysregulation of the ascent–descent pivot of qi. During disease progression, liver constraint injures the collaterals, and damp-heat with blood stasis may mutually impede one another. In the terminal stage, kidney deficiency with loss of governance is accompanied by turbid toxins obstructing the sanjiao. The treatment is staged based on Shenzhuo Formula. In the early stage, Astragalus is prioritized to fortify the middle burner and harmonize qi ascent and descent; In the progressive stage, Rhubarb is emphasized to dispel dampness, resolve stasis, and prevent its persistence; In the terminal stage, Salvia miltiorrhiza and Hirudo serve as the sovereign agents to eliminate toxins, drain turbidity, promote blood circulation, and unblock the collaterals, in order to restore the orderly circulation of qi movement.

关键词

一气周流 / 肾浊方 / 气机升降 / 糖尿病肾脏疾病 / 仝小林

Key words

One Qi Circulation / Shenzhuo Formula / ascent and descent of Qi movement / diabetic kidney disease / Tong Xiaolin

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡和失能的主要原因之一。糖尿病肾脏疾病以进行性肾功能减退为特征，临床表现为持续性尿白蛋白增多及肾小球滤过率下降^[1]。随着疾病进展，肾功能逐渐恶化，最终可发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），需依赖透析或肾移植维持生命^[2]。糖尿病肾脏疾病发病机制复杂，涉及代谢异常、血流动力学改变、炎症反应及遗传因素等^[3]。我国糖尿病人群持续增加，糖尿病肾脏疾病发病率呈上升趋势^[4-5]，已成为慢性肾脏病的首要病因之一，严重影响患者生活质量^[6]。现代医学治疗糖尿病肾脏疾病以生活方式干预及控制血糖、血压、血脂和蛋白尿为主，现有药物虽能延缓病程，但对疾病的根本改善仍有限^[7]。仝小林改良的肾浊方在糖尿病肾脏疾病治疗中取得较好疗效。该方针对糖尿病肾脏疾病早期脾虚肝郁、升降失调，进展期肝郁伤络、湿热瘀血交阻及终末期肾虚失司、浊毒壅滞三焦的病机特点，通过调和脾、肝、肾三脏功能，复中焦枢转，使气机周流，从而达到补益脾气、疏通肝木、祛湿化瘀攻毒之效。本文基于“一气周流”理论，分析肾浊方治疗糖尿病肾脏疾病应用理论，以期为中医药治疗糖尿病肾脏疾病提供理论依据和临床思路。

1 黄元御“一气周流”理论内涵

清代医家黄元御受《黄帝内经》气一元论思想影响，并融入《周易》哲学理念，在《四圣心源》中提出“一气周流”理论，构建以“中土枢轴-四维轮转”为特征的动态气化模型^[8]。黄元御认为，万物生成变化皆源于“气”，“一气”即“中气”，为阴阳升降之枢纽；“周流”则指人体阴阳气机升降不息、循环往复的生理状态^[9]。《黄帝内经》载：“人以天地之气生，四时之法成”，“气”是世界万物的本源，贯穿整个天地和所有生命体，人和自然万物皆源于天地之气^[10]。《素问·天元纪大论》提出气机周流维系天地生化与生命延续，体现天人相应思想。“一气周流”核心思想体现在人体气化活动的根本在中土。中土居中，四脏围绕其周，形成一个循环模式^[11]。脾胃为运化之枢机，脾胃运化水谷，推动气机升降。脾阳升发，携带水谷精微温煦肝木，上输心火；胃阴下降，导浊气肃降至肺金，进一步传导至肾水，形成气血下行循环。心肾水火相交，在中焦共同维持气的循环。各脏气机协调，构成完整的一气周流运动。

2 从“一气周流”探析糖尿病肾脏疾病病因病机

糖尿病肾脏疾病为糖尿病常见的并发症之一，可归属于“消渴”“水肿”“关格”“尿浊”等范畴^[12]，其发生发展在病机上与消渴病诸多相似，病因包括先天禀赋不足、饮食失节、情志不畅、劳欲过度等^[13]。疾病前期阶段，因脾运不健所致气机郁滞，三焦气化不畅，整体呈现标实为主；疾病进展期，中焦气机阻滞，郁而化热，酿生湿热，湿热瘀血互结，壅塞三焦，肾络痹阻；随着病程延长，湿热瘀血等邪气衍变浊毒，三焦通行功能严重受阻，终末期可出现肾脏衰竭之候，表现为“关格”“水肿”“尿毒”等证，相当于现代医学终末期肾病。

2.1 前期：脾虚肝郁，气机左升受阻

依黄元御“一气周流”之义，脾居中以主枢转，清阳循左而升，浊阴由右而降，升降出入，圆运动以成。中土虚滞则轮枢停运，左升气遏则圆薄其半，一气周流之机半衰，中焦不利，土壅木郁，清阳不升反陷，浊阴不降反凝，促成精微下泄。脾为诸脏之中心，为水液输布之中枢，遵循中央土以灌四傍之论^[14]。脾主运化，能将胃中水谷之精微转输至周身，以充养五脏六腑、四肢百骸。糖尿病肾脏疾病由消渴发展而来，消渴病久，饮食不节，过食肥甘，劳倦内伤，以致脾胃受损。脾虚运化失职，精微不归正化而化湿浊，则为消渴病发生之基础。肝气畅达则脾气疏通，脾虚不运，精微不化酿成湿浊，湿性黏滞困阻中焦，湿困日久，中焦气机壅遏，左升受阻，木失条达；肝郁气滞，则气机升降失常，妨碍脾运，使湿浊更难化解，临床常见腰痛、恶心呕吐、尿色黄浊、胸腰痞满、尿液混浊或泡沫增多，舌苔厚腻，脉濡等湿实表现；湿困中焦，复遏肝木，肝失条达而成气郁之候，临证可见情绪抑郁易怒、胸闷太息、胁肋部胀满疼痛，脉弦。脾虚而湿困，再致肝郁，肝郁与湿浊互结，湿郁互为因果，形成互结之势，日久酿热。此阶段乃“一气周流”未能畅行之始端，圆运动失衡之关键阶段，而气滞、湿热为前期糖尿病肾脏疾病的主要致病因素。正如冯兴中教授论治糖尿病经验所言：“脾虚为发病之本，肝郁为发病之因，湿热为发病之渐”^[15]。

2.2 进展期：肝郁伤络，湿热瘀血互结

《灵枢·五变》载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，提示肝脾素虚为消渴初期病机之本，此“素虚”状态可贯穿疾病始终。至糖尿病肾脏疾病进展期，此“肝脾亏虚”状态未复，肝气郁结致实，标实症状明显。《四圣心源》“从厥阴肝论”提示肝气郁结而化热，为进展期湿热瘀血互结的重要实邪基础。“一气周流”赖肝木条达而维系，若肝气郁滞，则升降失度，肝藏血之职无以施展，血行不畅，久则瘀血内停、脉络受损。脾虚日久，肝郁渐甚，肝之疏泄失常、升发不利，导致一气升降枢机紊乱。久则气机壅遏，郁而化热，湿从热化，湿热胶结，并与瘀血相搏，阻滞络道，遂成伤络之势，为本期病机关键。加之肝郁日久化热，热蒸湿聚，湿热灼络，使血行更涩，络道壅塞，遂成湿热与瘀血互结之候。研究^[16]表明，蛋白尿水平随湿热瘀阻程度递增，与病情严重程度呈正相关。升降出入愈失条达，清阳不得上荣，浊阴不得下泄，清浊逆乱，络伤精泄，最终导致精微输布与统摄失司，如《诸病源候论·消渴病诸候》述：“消渴者，饮食过度，膏粱之人，湿热相蒸，消烁津液，精气外泄。”该期病机以脾气亏虚为本，肝郁湿热瘀血互结为标。二者交织，形成“因虚致实，因实更虚”之恶性循环，终致一气周流失序，清浊逆乱，病势深入。

2.3 终末期：肾虚失司，浊毒内蕴三焦

浊毒互结可致气机阻滞，使邪无以散、血无以行、津无以布，终致脏腑衰败^[17]，常表现为痰毒、湿毒、热毒、瘀毒等多种形式^[18]。依“一气周流”理论论之，肾为一气之根，主右降而封藏，三焦为水道之枢，为一气升降出入。前文所述“浊毒”壅滞三焦，则使一气升降受阻，清浊紊乱。糖尿病肾脏疾病进展至终末期，因久病伤肾，肾阴日耗，阴损及阳，致肾阳亦衰；肾失封藏，右降之机失司，精微不守，清浊失分。痰浊、瘀血内生，与湿热搏结。脾肾虚衰，精微不守，津液不布酿为痰湿；久病入络，气机壅遏，血行不畅成瘀；痰湿、瘀血胶结日久，郁而化热，湿从热化，湿热灼津伤络。痰、湿、瘀互结，郁而化热，灼津伤络，积久不祛，酿生“浊毒”。尤在泾《金匮要略心典》中载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，说明毒并非外来之物，而是痰、湿、热、瘀等邪气滞留到一定程度后的演化。浊毒之邪壅塞三焦，则气机升降不利，水火失调，更损脏腑经络，致使清浊不分，痰湿、瘀浊留滞，浊毒内蕴弥漫。久则络脉痹阻，髓海失养，形成“肾虚失司、浊毒壅滞三焦”的病理局面，终成“关格”危候^[19]。该阶段呈现正虚为主，邪实弥漫特点，因肝脾肾三脏皆损，其功能无法正常复现，导致脾虚不运、肝郁不疏、肾虚不藏，加剧痰瘀浊毒等邪实弥漫，共致一气周流之枢机败废。

3 肾浊方“一气周流”内涵与运用

肾浊方由黄芪、大黄、丹参、水蛭组成，立足“补益脾气、疏通肝木、祛湿化瘀攻毒”三法，以恢复气机升降之枢机，调畅一气周流，使清升浊降、标本同调。方中黄芪补气健脾，味甘性微温，归脾、肺经，有补气升阳、益卫固表、利水消肿等功效^[20]，能充养脾气，使清阳得升，为气机周流提供动力。研究^[21]表明黄芪通过抗氧化、抗炎、抗纤维化及调节糖脂代谢等作用改善糖尿病肾脏疾病并降低蛋白尿。方中大黄首载《神农本草经》，苦寒沉降，具泻下攻积、逐瘀通经、清热泻火之效，可利浊阴、通腑逐瘀，使清浊分化复常^[22]。研究^[23]发现大黄可通过AMPK/mTOR/ULK1通路增强足细胞自噬，改善肾脏损伤，延缓糖尿病肾脏疾病进展。丹参味苦性微寒，具活血化瘀、通络止痛之功^[24]，能改善微循环、疏通脉络；其成分丹参酮具有抗氧化、抗炎及抗纤维化作用，对肾脏具有保护效应^[25]。水蛭苦咸入血，性峻猛，善破血逐瘀，《本草汇言》曰：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”^[26]，与丹参相伍可协同化瘀通络，使壅阻络道得通，水道得以宣行，助大黄祛除浊毒。现代实验研究^[27]证实，水蛭可降低原发性肾脏综合征大鼠的尿蛋白及血肌酐水平，并抑制肾纤维化；水蛭冻干粉还能通过抑制氧化应激和炎症反应，降低尿微量白，改善糖尿病肾病大鼠肾组织损伤^[28]。动物实验^[29]显示肾浊方可改善血流动力学、发挥肾脏保护作用；肾浊方可通过抑制肾小球内皮细胞的迁移和异常血管新生，减轻早期糖尿病肾脏疾病的肾损伤^[30]。

临床研究^[31-32]显示，肾浊方可改善糖尿病肾脏疾病患者肾功能和糖脂代谢，降低尿蛋白并改善肾小球滤过率；研究^[33]表明肾浊方联合达格列净可进一步降低尿蛋白、血糖及尿转铁蛋白水平。综上，肾浊方配伍与功效契合“一气周流”气机升降规律，亦得到现代实验与临床研究印证。

4 肾浊方运用

4.1 依分期辨用量

前期糖尿病肾脏疾病病机以脾脏运化失能为首要因素，继而导致精微不布，清阳不升，湿浊壅遏，气机升清失职。遣用肾浊方时当以黄芪为君，主在补益中气，升提清阳，扶助脾运。正合黄芪“补中益气、升清利水”之功。《本草汇言》云：“黄芪，补诸虚不足，实卫固表，止汗摄血，利水消肿，生肌合疮。”其中“补诸虚不足，实卫固表”，契合脾虚不能统摄精微、尿蛋白下泄之病机；“利水消肿”，则契合糖尿病肾脏疾病患者早期常见的水肿表现。前期辨治以黄芪为君，可扶助脾气，升举清阳，使中焦枢机复运。常选用黄芪30 g，大黄6 g，使升降有权；配伍丹参9 g，水蛭粉3 g，助脾运、畅气机。若患者血瘀症状不明显，前期可暂缓水蛭应用。

进展期病机关键在于肝郁伤络，湿热与瘀血互结，清浊逆乱，升降俱失。治宜攻邪祛浊、逐瘀通络，以恢复一气升降之机。大黄用量宜增至9 g，取其苦寒沉降、泻下逐瘀之功，通腑行滞，荡涤积浊，使湿热瘀血由下泄而出，清浊复其常。《本草纲目》言：“大黄，泻热逐瘀，通利水谷，推陈致新，为攻积之峻剂。”其“泻热逐瘀”，以治肝郁化热、瘀阻络脉之候。“通利水谷”则有助于化湿利水，减轻蛋白尿与水肿。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》论用大黄配伍攻逐，强调“下之则安”，提示大黄苦降通腑，可以疏解壅遏之势，使气机升降恢复通畅。进展期糖尿病肾脏疾病湿热瘀血互结，正宜取大黄“推陈致新、通腑泄浊”之力，以开通三焦，利达水道，佐以丹参9 g，水蛭6 g（或水蛭3 g，丹参增至12～15 g）以加强活血祛瘀之功，辅以黄芪以扶正固清，则升降有权，攻补兼施，使“一气周流”渐复。

末期糖尿病肾脏疾病因脾肾久虚，气机失调，精微不守，痰湿瘀浊互结，积久化热，浊毒壅滞三焦，络脉受损，遂致肾虚失司、清浊紊乱。治宜标本兼顾，以活血化瘀、通络祛浊为先，佐以益气固本。终末期阶段，属病情较重，非重剂无以起沉疴。当以丹参15～30 g，水蛭粉6 g为君。《神农本草经》载丹参“味苦微寒，主心腹邪气，血痹，寒热，肠鸣积聚，补中，益气。”《本经逢原》谓丹参“治瘀血，止痛定心。”丹参善走不守，能活血祛瘀，改善脉络瘀阻之病机。正契合终末期糖尿病肾脏疾病患者因“浊毒伤络、瘀血内停”所致血行不畅、络脉痹阻之候。水蛭则为逐瘀峻剂。《本草纲目》云：“水蛭，破血逐瘀，通经消癥。”其力专破血祛瘀，善入络道，攻逐壅滞之瘀浊。终末期糖尿病肾脏疾病以“络脉瘀阻、浊毒壅滞”为显著特征，水蛭粉6 g能直折其势，与丹参15～30 g相伍，协同活血祛瘀、通络解毒。故终末期辨治当以丹参、水蛭共为君药，以畅通瘀阻、祛除浊毒，辅以黄芪30～90 g以扶正益气，大黄3～15 g以利浊泄热，则补虚与攻邪并举^[34]。

4.2 加减运用

前期糖尿病肾脏疾病临床表现隐匿，多以脾胃失调为主。若口干口渴显著，为津液不布，可加天花粉、知母或葛根9～15 g生津止渴；若食欲不振、腹胀纳差、面色萎黄，乃脾胃运化失司，可加炒白术15～30 g增强健脾之力；若兼胸闷嗳气，为气机郁滞，可配陈皮9 g，香附9 g理气解郁；若倦怠乏力明显，可酌加党参、人参益气补中；若湿浊较盛、大便黏腻、舌胖苔腻，可生白术、炒白术及苍术合用，既运脾、健脾又醒脾，常用剂量生白术9～90 g，炒白术9～30 g，苍术9～30 g^[35]。

进展期以湿热瘀血互结为要。临床可见泡沫尿、尿浊、夜尿频多；或伴下肢及眼睑浮肿，多因湿热内停、脾虚运化失常而起。可在肾浊方基础上加强利湿清热药物；若水肿明显，加茯苓皮15～30 g，泽泻15 g利水渗湿；若兼肢端发凉、麻木刺痛，属脾虚气弱，气血生化不足，复有肝郁湿热瘀血阻络，致气血运行不畅，可加桂枝6～9 g温通经脉、鸡血藤15～30 g养血通络；若视物模糊，为脾虚清阳不升，肝郁湿热瘀血阻络，致目失濡养，目络瘀阻，可加川芎6～9 g上行头目、活血化瘀。

终末期以肾虚失司、浊毒内蕴为核心，症状明显且复杂，可见尿浊增多、甚则少尿或无尿，全身水肿、皮肤干燥瘙痒、腰膝酸软、舌紫暗脉涩。治宜补肾泄浊、化瘀解毒。在进展期基础上加熟地黄、山茱萸等滋阴补肾药物改善肾虚失司。浊毒不从小便而出，泛于肌肤，加之精血亏虚，可致皮肤瘙痒干燥，宜加白鲜皮、地肤子9～15 g祛湿止痒；若尿少或尿闭，可加猪苓15～30 g利水渗湿、牛膝15～30 g活血利尿、引药下行；血糖控制不佳者，可加黄连9 g清热泻火，血糖极高时酌增剂量，最大30 g^[36]，并佐生姜6 g防寒凉伤胃；合并高尿酸血症可加土茯苓、泽泻、威灵仙各6 g，胆固醇升高者可加红曲6～12 g活血降浊。

5 小结

糖尿病肾脏疾病为本虚标实之证，根本在脾肾两虚，标则湿热瘀血浊毒内阻，致使机体肾络受损。糖尿病肾脏疾病发生发展与“一气周流”理论相契合。肾浊方是仝小林基于中医理论结合临床实践而创，既着眼脾肾亏虚、气机失调之本，又针对湿浊瘀血内阻之标，该方用量灵活，可随糖尿病肾脏疾病不同分期辨证调整，实现气机升降枢机的再平衡，使清阳上升、浊阴下降，脏腑运化复常，一气周流通畅，从而改善糖尿病肾脏疾病乏力、水肿、蛋白尿等临床表现。肾浊方的应用体现了中医辨证施治的整体性与灵活性，兼顾病机演变与临床表现，为防治糖尿病肾脏疾病提供了系统化、个性化的治疗思路。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82574809)

山东省自然科学基金项目(ZR2023MH300)

泰山学者项目(tsqn202211356)