象思维视域下基于门户开阖理论探讨心力衰竭病因病机与治法

Exploration of the etiology, pathogenesis and treatment of heart failure based on the portal opening and closing theory from the perspective of image-thinking

摘要

基于象思维视域下的门户开阖理论，探讨心力衰竭的病因病机与辨治策略。认为“外门”（肌肤腠理）与“内门”（心脏瓣膜）协同开阖是维系心阳宣发与气血运行的关键，门户开阖失常为心力衰竭的核心病机。通过取象比类法，将心力衰竭的病变过程归纳为四层动态失衡：“外门”闭而不通致水液壅滞、“外门”留而不闭致六淫内陷、“内门”难敌久攻致伏邪损络、“内门”无力防守致正气衰败，针对性提出通利三焦、固卫启闭、透邪固门、扶正复脉四位一体的辨治框架，强调以疏涤水道、调和营卫、逐瘀解毒、培元固本为治法核心，以恢复门户正常开阖状态，延缓甚至阻止心力衰竭发生。

Abstract

Based on the "portal opening and closing theory" from the perspective of image-thinking, this paper explores the etiology, pathogenesis, treatment based on syndrome differentiation strategies of heart failure. It is believed that the coordinated opening and closing of the "outer gates" (skin) and the "inner gates" (heart valves) may be crucial for the heart yang's dispersion and the circulation of qi and blood, and abnormal opening and closing of these gates may be the core pathogenesis of heart failure. By using the analolgy method, the pathological change process of heart failure can be summarized into four layers of dynamic imbalance: The "outer gate" closes but does not close, resulting in the stagnation of water and liquid; The "outer gate" remains but does not close, resulting in the depression of the six pathogens; The "inner gate" is difficult to attack for a long time, resulting in the damage of the latent pathogens and collaterals; And the "inner gate" is unable to defend, resulting in the decline of the healthy qi. The four-in-one framework of treatment based on syndrome differentiation is put forward, which includes unblocking the triple energizer, consolidating defense and regulating opening-closing, expelling pathogens and securing the gate, and supporting healthy qi and restoring pulse. It emphasizes the core therapeutic principles of the purification of the waterways, the harmony of the ying and wei, the removal of blood stasis and detoxification, and the strengthening of primordial qi and the consolidation of the root to restore the normal opening and closing state of the portal, thereby delayng or even preventing the occurrence of heart failure.

关键词

象思维 / 门户开阖 / 心力衰竭 / 病因病机 / 治法

Key words

image thinking / portal opening and closing / heart failure / etiology and pathogenesis / treatment method

心血管疾病是心脏和血管相关疾病的统称，是威胁人类生命健康的主要慢性非传染性疾病之一。心力衰竭为各种心脏疾病发展的终末阶段，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点^[1]。现代医学在心力衰竭的治疗和预防方面已有较大进展，但仍存在诸多局限，复发率和死亡率始终居高不下^[2]。近年来，中医药在防治心力衰竭方面展现出独特优势，然而论治思路较为单一，且中医病名尚未规范统一，影响了该病理论体系的构建和临床研究的深入推进^[3]。象思维是古人认识世界根本的思维方式，亦是中医学形成与发展的主导思想^[4]。故本文试图回归中医学本源，将象思维引入心力衰竭防治研究中，深入挖掘机体门户开阖与心力衰竭发病的内在联系，以期为临床防治心力衰竭提供全新视角和思路，探寻更为有效的防治策略。

1 象思维与门户开阖理论

1.1 门户开阖理论的源流

门户概念源于古人的北斗信仰^[5]。在周秦两汉时期的宇宙观中，人们继承前人“北斗布藏元气，化生万事万物”的宇宙观念，认为万事万物皆从北斗所布散的元气中化生出来，北斗是整个宇宙秩序的根本、天下万事万物之渊源。《道德经》将北斗描述为“玄牝之门”“众妙之门”。在象思维的影响下，古人把北斗想象成一个可以开阖有节律的大门，而门的开阖影响着生气的收散，主宰万物的生杀^[6]。

1.2 以“门”之象应人体生命活动的理论基础

《黄帝内经》中最早将门户开阖理论与人体生命活动相结合。《黄帝内经》载：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏……魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”将人体消化道视为一个具有开阖功能的系统，食物摄入、消化、吸收以及糟粕排泄，在各个脏腑之间的协同合作下，以类似门户开阖的方式有序进行。其中“魄门”即为肛门，是排泄糟粕的重要门户，其开阖正常与否，直接关系到五脏气机的升降和体内浊气的排出，进而影响整体的健康状态。

随着中医理论的不断发展，后世医家对门户开阖理论进行了更为深入的研究和拓展。张景岳在《类经》中对门户开阖理论进行了系统整理和阐述，认为人体的经络系统犹如一个庞大的网络，其中气血的运行与门户的开阖密切相关。经络通畅与否取决于门户的正常开阖功能，若门户开阖失常，气血运行受阻，就会导致各种疾病发生^[7]，进一步完善了门户开阖理论体系。

2 象思维视域下门户开阖理论与心力衰竭的关系

本文将人体生命活动中的门户开阖理论进一步延伸，认为在人体生理结构中，肌肤腠理为“外门”，抵御邪气侵犯机体；每个脏腑都各有一内门以加强防护，防止邪气内陷于脏腑。“心主血脉”，心脏通过搏动推动血液在脉中运行，瓣膜的功能正与此密切相关。瓣膜开阖调节血流方向，类似“门户”启闭机制，确保血液单向流动，避免气血逆乱。心脏瓣膜隶属筋膜的范畴^[8]。《类经》云：“膜，犹幕也”，强调筋膜在屏障气血方面作用，亦符合门户分隔功能。故于心而言，瓣膜即为心的“内门”。“内”“外”二门开阖失司，正邪交争动态失衡，致使邪气内舍于心，是心力衰竭发病的关键。

2.1 “外门”闭而不通，水液停积难行

《素问·宣明五气论》载：“五脏化液，心为汗”。汗液是津液所化，而津液与心血同源，心血充盈则汗液有源，故汗液与心脏功能密切相关。心阳是推动汗液生成与排泄的重要动力，心阳充足，津液才能正常输布到体表形成汗液并排出体外^[9]。当“外门”闭塞不通，汗液不能正常排泄时，导致津液在体内停积，影响气血正常运行，导致气机不畅、瘀血内生，进而加重心脏负担。心阳因腠理闭塞而无法正常宣发，反而损耗太过，长此以往可能导致心阳不足，无力推动气血运行，加剧体内水液潴留，形成恶性循环，使疾病缠绵难愈。

2.2 “外门”留而不闭，六淫深入于内

“外门”作为机体抵御外邪的第一道屏障，其留而不闭可导致风、寒、湿、热等邪气长驱直入，循经络内传，伏留于心脉。《素问·刺禁论》中提出“心部于表”，心为阳中之太阳，主一身之表，心之阳气散布于皮表，是维持皮表正常生理功能、抵御外邪侵袭的屏障^[10]。若外门失守，则邪气直犯心脉，首损心脏瓣膜这一“内门”，致使心脏瓣膜受累，进而影响心脏的气血运行。心气布达于表的功能受损，卫外不固，邪气久稽血脉，与痰瘀互结，形成“伏邪留瘀”的病理基础，加重瓣膜负荷。

2.3 邪气伏留日久，“内门”难敌久攻

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《温疫论》云：“表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾。”若风寒湿等外邪未能尽除，则邪气由表入里与脏腑气血相搏结，稽留难去^[11]。外邪伏留于“心门”反复侵袭，可耗伤心阳、灼损心阴，使心络痹阻，心脉失养，气血逆乱，形成痰瘀互结的病理基础，致使“心门”开阖失司，最终造成瓣膜的渐进性损伤^[12]。在此过程中，“心门”不耐攻伐致使邪气深陷于心，正气渐衰，心肾阳气虚衰无力温化水湿，水饮凌心射肺，上则见喘咳、心悸，下则见水肿、少尿，形成慢性心力衰竭典型证候。

2.4 正气亏损太过，“内门”无力防守

《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。心力衰竭总属本虚标实，其中本虚多以气虚为主^[13]。故本文认为人体正气的虚衰才是伏邪致病及慢性心力衰竭发展的决定性因素。心脏瓣膜作为“心之内门”，其功能的维持依赖于心阳的温煦与心阴的濡养。正气亏损时，心阳不振则推动无力，心阴耗伤则脉络失养，“内门”的开阖功能继而失常，抗邪能力也随之减弱。故若正气充盛，即使外邪伏留日久，长久侵袭“心门”，仍可通过气血调和、脏腑协同的代偿机制有效维持其正常的开阖功能，保持瓣膜功能稳定，延缓甚至阻止心力衰竭的发生；反之，若正气亏损过度，则“内门”失于固摄，伏邪与痰瘀水饮互结，终致心脏瓣膜结构破坏与功能衰竭。

3 象思维视域下从门户开阖理论辨治心力衰竭

基于象思维视域下的门户开阖理论认识心力衰竭的病机，可知人体“外门”与“内门”的开阖状态，对心脏功能影响深远。“外门”开阖异常，易使病邪入侵、水液代谢紊乱；“内门”防守不力，则会直接导致心脏受损。故在治疗时，应侧重强化、调复“外门”“内门”的开阖功能。

3.1 通利三焦，疏涤水道以解“外门”闭阻

若“外门”关机失常，腠理闭塞，则汗液排泄不畅，可能引起内压升高，加重心脏负担。三焦作为人体水液运行的通道，对水液的输布与排泄起着至关重要的作用。玄府为水液运行开阖之门户，亦属于“外门”范畴^[14]。以“开鬼门，洁净府”之法，通利三焦、疏涤水道，以恢复“外门”开阖功能，使水饮从汗、尿分消，从而减轻心脏负荷，达到防治心力衰竭的目的^[15]。

《伤寒论》经典方剂苓桂术甘汤正契合此病机^[16]。方中茯苓利水渗湿，逐饮走下窍；桂枝温通心阳，输水走皮毛；白术燥湿，协助茯苓消痰除满；甘草补中，佐桂枝培土制水。全方共奏通利三焦、温阳化饮之效，通过通利三焦，使“外门”闭阻得解，恢复水液代谢的平衡，从而改善因水饮内停导致的心悸、气短等心力衰竭症状。叶天士《温热论》云：“通阳不在温，而在利小便”，与“汗为心之液”理论形成内外呼应，进一步阐明了通利三焦以护心的理论，共同构建了从水液代谢防治心力衰竭中医辨治体系。

3.2 固卫启闭，调和营卫以复“外门”开阖

心力衰竭发生发展虽病位在心，但与体表营卫功能失调密切相关。《难经集注》云：“心者，营卫之本”，《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫”，由此可知营卫调和对于心脏功能的正常发挥有着至关重要的作用^[17]。张仲景在《伤寒论》中强调“营卫和则愈”，调和营卫可固护“外门”，减少外邪内陷，从而降低心阳扰动，达到“治未病”之效。

临床中调和营卫经典方剂应首选《伤寒论》名方桂枝汤^[16]。方中桂枝、芍药等量配伍，一散一收，调和营卫；生姜助桂枝辛散表邪；大枣协芍药补益营阴；炙甘草、调和诸药，兼助桂枝、芍药调和营卫。此方可使“外门”开机通利，达到固表止汗，防止津液外泄，振奋心阳，对心力衰竭合并自汗、肢冷者尤为适宜。清代叶霖《难经正义》云：“心损者，宜调其营卫，使血脉有所资也”，进一步佐证调和营卫防治心力衰竭的理论基础。

3.3 透邪固门，逐瘀解毒以守“内门”关隘

“心者，君主之官”，心占据人体生命活动的核心地位，若邪气深伏心络，久滞成瘀，可致气机壅塞、心脉失养，伏邪长久侵袭“内门”直至其破损，出现瓣膜器质性病变，心脏的正常功能就会受到严重影响。随着损伤不断加重，最终导致心力衰竭发生^[18]。通过透邪解毒、活血通络的方法，可以有效清除体内潜伏的邪气，消散瘀血，化解毒邪，从而守住“内门”关隘，防止伏藏之毒邪进一步深入^[19]。

临床中以透邪解毒、活血通络法防治心力衰竭的代表方剂当属清代医家王清任《医林改错》血府逐瘀汤^[20]。方中桃仁、红花活血逐瘀；赤芍、川芎助其活血之力；牛膝引瘀下行，可疏通心脉瘀阻；柴胡、桔梗透邪外达，枳壳行气宽中，当归养血活血，生地清热凉血滋阴。此方既能透解伏邪，又能逐瘀解毒，从而有效防止伏邪对“内门”的持续性损伤，改善不稳定性心绞痛的症状。陈可冀院士等提出“瘀毒致变”引发急性心血管事件的假说，阐明了透毒逐瘀对瓣膜损伤及修复的双重意义，既可及时清除伏藏之毒邪，又可重构受损之“内门”，从伏邪致病环节阻断心力衰竭进展，降低急性心肌梗死、心源性猝死等危急重症发生风险^[21]。

3.4 扶正复脉，培元固本以强“内门”根基

正气是人体抵御外邪、维持脏腑功能核心。正气充盛则外邪难侵，脏腑功能稳固。“心者，君主之官”，正气虚损，则其“内门”根基不稳，无力防守，邪气极易乘虚内陷，形成“邪盛正虚”的病理状态，导致心脉痹阻、心体失养，逐渐发展为心力衰竭^[22]。故通过固护正气、培元固本的方式，使心脏功能得到强化，维持正常的血脉运行，增强“内门”抗邪能力，阻断病邪传变至心，延缓甚至阻止心力衰竭的发生。

《伤寒论》中炙甘草汤^[16]是扶正复脉、培元固本的代表方剂。方中重用炙甘草、人参、大枣补益心脾之气，生地黄、麦冬、阿胶滋养心阴，桂枝、生姜温通心阳，麻仁润燥通脉。全方气血双补、阴阳并调，通过培补心之气血阴阳，修复“内门”根基，有效延缓心力衰竭进程，常用于治疗心气阴两虚所致心动悸、脉结代等症状。李东垣《脾胃论》中强调“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”，进一步为培补后天之本以充养先天之心气理论提供了依据，体现了“正气存内”理论在防治心力衰竭中的重要作用。

4 小结

本文从象思维视域下门户开阖理论出发，探讨心力衰竭的因机证治，揭示了“内”“外”二门开阖失常，正邪交争动态失衡是心力衰竭的核心病机。“外门”闭而不通则水液停积于内，耗损心阳；“外门”留而不闭则六淫深陷，久稽不去化为伏邪，侵袭“心门”；伏邪长久攻伐、正气亏损太过皆可致“内门”难阖，内外邪气交相为患。据此以调门户以复气化、祛邪实以护本元为核心理念提出针对性治法与方药，确立通利三焦开“外门”、固卫调营闭“外门”、透邪扶正固“内门”的治疗方案，以期为中医临床治疗心力衰竭提供全新的思路和方法。

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基金资助

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