姜德友基于“少阳属肾”理论辨治肾结石经验

Jiang Deyou's experience in treatment based on syndrome differentiation of kidney stones based on the theory of Shaoyang belonging to kidney

摘要

肾结石是肾脏集合系统内的固体结晶物，主要由尿液中的矿物质和盐类析出、聚集而成，常导致腰痛及泌尿系症状，是引发尿血、肾绞痛、尿路梗阻等疾病的常见原因。姜德友教授认为肾结石属本虚标实之证，根据“少阳属肾”理论建立肾与三焦的关系，提出本病病机关键为肾虚气化不利为本，少阳三焦郁滞为标。临证主张遵从“急则治标，缓则治本”，以补肾固本、疏通少阳三焦为治疗原则，根据病情缓急分期论治。慢性稳定期可补肾固元，培本澄源；急性发作期当疏通少阳，调枢启闭。姜德友基于“少阳属肾”理论辨治肾结石，以中医临床优势思维、经方思维为指导，遵循整体观念，活用经方，因势利导，疗效显著。

Abstract

Kidney stones are solid crystalline deposits within the renal collecting system, primarily formed through the precipitation and aggregation of minerals and salts in urine. They commonly cause lower back pain and urinary symptoms, and are the frequent cause of conditions such as hematuria, renal colic, and urinary tract obstruction. Professor Jiang Deyou believes that kidney stones belong to the syndrome of root deficiency with surface excess. Based on the theory of "Shaoyang belonging to kidney", the relationship between the kidneys and the Sanjiao is established. He proposes that the pathogenesis of this disease involves kidney deficiency with impaired qi transformation as the root cause, and Shaoyang Sanjiao stagnation as the surface manifestation. In clinical practice, he advocates adhering to the therapeutic principle of "treating the surface in acute cases, addressing the root in chronic cases" to tonify the kidneys and consolidate the foundation, as well as dredge the Shaoyang Sanjiao, with staged treatment according to the severity and urgency of the disease. During chronic stable phases, it is advisable to tonify the kidneys and consolidate the primordial qi, as well as cultivate the root and clarify the source. During the acute attack stage, it is essential to unblock the Shaoyang meridian and adjust the Kai-He-Shu mechanism. Professor Jiang Deyou applies the "Shaoyang belonging to kidney" theory in treatment based on syndrome differentiation of kidney stones. Guided by the dominant clinical thinking of traditional Chinese medicine and classical formula approaches, while adhering to the holistic concept, he skillfully utilizes classical prescriptions and adaptes treatment according to conditions, achieving remarkable therapeutic outcomes.

关键词

肾结石 / 少阳属肾 / 肾虚气化不利 / 少阳三焦郁滞

Key words

kidney stones / Shaoyang belonging to kidney / kidney deficiency with impaired qi transformation / Shaoyang Sanjiao stagnation

肾结石是泌尿系统常见疾病，主要因尿路中异常结晶物质病理性沉积引起，与尿路感染、代谢性疾病、饮水不足等因素相关，随着生活方式、饮食习惯及结构的改变，发病率在全球范围内呈上升趋势^[1]。肾结石起病多隐匿，主要临床表现包括血尿、肾绞痛、肾积水、泌尿系感染、尿路梗阻等，复杂性肾结石临床治疗难度高于普通肾结石^[2]。现代医学主要以增加饮水、运动、口服止痛排石药物、冲击波碎石、手术取石作为肾结石主要治疗手段，一定程度上改善患者预后，但存在风险大、费用高等弊端^[3]。中医将肾结石归于“石淋”“血淋”“腰痛”“癃闭”等范畴。历代医家对于肾结石的病机各有见解，但普遍认为肾虚为本，湿热为标，日久成瘀^[4-5]。姜德友重视培养中医临床思维，擅用经方治疗疑难杂症，经多年临床实践，发现肾结石发病与少阳密切相关，在辨证基础上，根据“少阳属肾”理论，提出以补肾固本、疏通少阳三焦为肾结石的治疗原则，临床疗效较好，现将其经验整理如下。

1 “少阳属肾”的理论内涵

《灵枢·本输》载：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”。少阳主要由三焦腑与手少阳三焦经构成。《难经》言：“三焦者，原气之别使，主通行三气，经历于五脏六腑”，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，且三焦为“孤府”“大府”，故少阳三焦是通行一身上下内外之通道，外连经络，内连脏腑，其中运行元气与津液^[6]。“属”是“连接”“关联”之意，指少阳三焦与肾在功能上联系密切^[7]。章虚谷《灵素节注类编》^[8]言：“少阳属肾者，指生阳之气根于肾也”，元气藏于肾中，具有生命原动力，借道三焦遍布周身，推动全身气机运行，为三焦协调气机升降出入提供动力。《说文解字》^[9]云：“原，水泉本也”，“原”本是“源”的古字，意为水泉源头，《素问·上古天真论》云：“肾者主水”。李中梓《内经知要》^[10]云：“三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而领水府”，故肾能蒸腾气化水液经三焦敷布周身。“少阳属肾”后言“肾上连肺，故将两脏”，是将水液运行与气机关联，即指肺肾配合参与水液代谢、气机调节，需以三焦为媒介。“肾上连肺”，不仅指经脉所过，在功能上，肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道；肾为水之下源，主蒸化开阖，二者一上一下，需借少阳三焦为通路，以气化为纽带。因此，姜德友据“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，通过总结前人认识，结合经典与临床，建立了“肾-三焦-肺”一体调控的生理模型。

2 基于“少阳属肾”探析肾结石病因病机和证候特点

肾与少阳三焦联系密切，肾是水液气化代谢的根本，少阳三焦是气与津液通行重要道路，其贵在通畅^[11]。唐容川《中西汇通医经精义·脏腑所合》^[12]言：“肾主水，而行水之腑实为三焦”，若肾与少阳三焦气化失常，则气滞水停，浊质易积。姜德友认为肾结石形成关键是“肾-三焦”系统气化功能障碍，水液代谢紊乱，致寒湿、湿热、血瘀与浊质凝结产生病理产物，沉积于肾体。

2.1 肾虚气化不利为本，少阳三焦郁滞为标

唐容川言：“三焦之根出于肾中”。少阳三焦气化赖于肾中阳气温煦与推动，故肾虚气化不利为病之本^[13]。若素体禀赋不足，或年高体衰，肾之阳气亏虚，少阳三焦水道失于温煦，水液清冷，难以正常蒸腾温运，寒湿阴邪内生，壅塞少阳三焦，气化受阻，清浊不别，寒湿与浊质沉积于肾体久则形成结石；若久病耗伤、房劳过度，肾阴不足，虚热内生，煎灼少阳三焦水道则成湿热，湿热阻遏少阳三焦，气机郁滞，水液失运，湿热与浊质胶结于肾体，亦生结石；若肾虚日久，少阳三焦气化无力，则气滞、水湿、血瘀并存，与浊质互结，沉着于肾体而成结石。反之，少阳三焦郁滞亦可阻碍肾之气化^[14]。若上焦闭塞，肺失宣肃，少阳三焦郁滞，水道失于通调，水液输布不利，水湿内生下注，阻碍肾之气化，水湿与浊质杂合，沉积于肾体则成结石；若饮食不节，中焦脾胃受损，斡旋失司，少阳三焦水道气机升降失常，酿生痰浊湿热，其性黏滞，阻遏肾之气化，痰浊湿热与浊质胶结于肾体，形成结石；若情志不舒，肝失疏泄，气滞三焦，少阳三焦水道不利，水湿与气滞相结，影响肾之气化，浊质渐成结石累积肾体。

2.2 证候特点

2.2.1 慢性稳定期：肾元亏虚，兼有余邪

此阶段结石尚小或静止，病势较缓，病机以肾虚气化不利为主，可兼夹寒湿、湿热、气滞、血瘀等。临床表现仅为腰部不适，酸软隐痛，神疲乏力，遇劳发作或加重等，若伴见面色晄白或黧黑，精神萎靡，畏寒肢冷，腰腹冷痛，得热则减，小便清白，淡红色肉眼或镜下血尿，舌胖有齿痕，苔白滑，脉沉弱等症，则属肾阳不足，兼有寒湿；若伴见两颧潮红，头晕耳鸣，咽干口燥，手足心热，潮热盗汗，腰腹绵绵灼痛或刺痛，小便短赤浑浊、灼热涩痛，鲜红色肉眼或镜下血尿，阴囊湿痒，舌红少津苔黄腻，脉细数等症，则属肾阴不足，兼有湿热；若伴见面色晦暗，唇紫，腰腹胀满、闷痛或刺痛、绞痛，痛处固定拒按，夜间痛甚，久坐久卧加重，小便淋沥涩痛，或尿线突然中断，暗红色肉眼或镜下血尿，或夹血块，舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉沉弦或涩等症，则属肾气不足，兼有气滞血瘀。

2.2.2 急性发作期：少阳三焦郁滞，继发病症杂合

此阶段结石已成，多活动，循三焦水道移动、阻塞、嵌顿，病势多急重，病症多复杂。若肾结石引发肾绞痛，临床表现以腰或小腹急发绞痛为典型特征，痛势剧烈，或呈间歇性、阵发性加重，乃结石作为“有形实邪”阻滞三焦水道，令少阳三焦气机骤然闭塞，不通则痛；足少阳经脉“循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中”。其疼痛常向胁腹、会阴、大腿内侧放射，是因少阳经气严重痹阻，疼痛循少阳经络传导；寒热往来或时寒时热，为少阳三焦郁滞，半表半里枢机不利，正邪交争所致；小便常频数、急迫、涩痛或中断，是少阳三焦郁滞，影响肾之气化，水道不利之征；若结石损伤三焦水道与肾体脂膜血络，则肉眼或镜下可见血尿，形成血淋、尿血；结石阻滞，损伤肾气，亦可令湿热毒邪乘虚侵犯肾体、三焦、膀胱等，熏灼络脉，化腐成脓，引发急性肾盂肾炎、肾积脓、尿源性脓毒血症等急症。若结石阻滞少阳三焦水道，气机严重闭塞，影响肾之气化，水液运行不畅，久则不循常道，偏渗于肾体，成肾积水。若结石循少阳三焦水道下行，下焦气机完全闭阻，则可继发输尿管梗阻、肠梗阻，出现小便点滴不通，大便秘结，里急后重，肠鸣音减弱或消失等症；此时若因气机闭塞，气、液、糟粕骤停于内成浊，浊阴不降则循三焦上逆攻冲，中焦脾胃首当其冲，浊邪困阻中焦气机，脾升胃降失于转枢，则出现腹胀如鼓、纳呆，浊邪扰胃，胃失通降，浊邪随胃气上逆，则见恶心、频繁呕吐，或见粪便样呕吐物，与小便不通并成危重之关格。若结石闭阻肾与少阳三焦气机日久，由气分、水分及血分，形成气滞、水停、血瘀与结石互结，着于肾体，可为癥瘕，形成肾积。

3 治疗肾结石尤当重视补肾固元、疏通少阳

肾结石虽形结于下焦，然其成病之根、迁延之由及预后转归，莫不与人体根本之气机、元阳之盛衰密切相关，肾虚气化不利、少阳三焦郁滞在其发生发展中至关重要。姜德友认为临证治疗肾结石，不可囿于“通淋排石”一法，当以“扶正祛邪，标本兼顾”为总纲，提出“补肾固元以培其本，疏通少阳以畅其枢”的治疗原则。

3.1 补肾固元，培本澄源

肾为主水之脏，内寄元阴元阳，肾气充足则能正常蒸腾气化，为水液代谢之根本动力。肾气虚惫，则少阳三焦气化无力，水湿停滞，浊质沉聚，为结石形成内在基础；反之，结石久踞会耗伤肾气，形成恶性循环，加重病情。故“补肾固元”是根本，非仅为补虚，实为激活人体气化功能，从源头杜绝水湿停聚，使结石无从产生，乃治病求本。姜德友临证常选用肾气丸及其系列方，补肾、固元、活血、利水、降浊。研究^[15]表明，肾气丸治疗经皮肾镜术后老年肾结石患者，能促进患者术后残石排出，改善患者肾功能，预防术后结石复发。

3.2 疏通少阳，调枢启闭

少阳三焦，为元气之别使，水液之道路。少阳三焦枢机通利，则上焦得通，中焦得和，下焦得畅，津液得布。若少阳郁滞，则三焦水道壅塞，气机郁闭，升降失常，影响肾之气化，水液代谢紊乱，寒湿、湿热、气滞、血瘀等邪发生，易与浊质胶结为害，蕴结于肾体，为结石形成的关键。“疏通少阳”旨在启人体水液运行通道之闭，复气机枢纽之升降，若疏浚河道，使结石与诸邪得以顺势而下，乃针对结石病机关键之治。姜德友临证常选用柴胡类方。柴胡类方是少阳专方，具有疏利三焦，调整周身气机与津液运行的作用^[16]。肖燕芳曾用大柴胡汤加减（柴胡、黄芩、半夏、木通、大黄、冬葵子、小茴香、白芍、枳实、车前草等）治疗泌尿结石患者162例，疗效良好^[17]。

4 具体治法

姜德友根据肾结石病情的标本缓急选择治法，平时缓则治本，发时急则治标，根据所处阶段及邪正虚实分期论治，攻补兼施，运用合方，大方复法^[18]，兼顾补肾固本与疏通少阳三焦，同时视具体情况随证治之。

慢性稳定期，结石较小或静止，病势较缓，病机以肾虚气化不利为主，可影响少阳三焦通畅，兼夹寒湿、湿热、气滞、血瘀等。临床表现不典型，仅为腰部不适，酸软隐痛，神疲乏力，遇劳发作或加重等，当以补肾固元治本为主，疏通少阳为辅。属肾阳不足，兼夹寒湿者，治以温肾补阳，散寒除湿，温通少阳三焦，临床可选用桂附地黄汤合柴胡桂枝干姜汤加减；属肾阴不足，兼夹湿热者，治以滋肾养阴，清利湿热，清利少阳三焦，临床可选用六味地黄汤合小柴胡汤加减；属肾气不足，兼有气滞血瘀者，治以补肾益气，行气散瘀，疏通少阳三焦，临床可选用肾气丸合四逆散、桂枝茯苓丸加减。

急性发作期，结石已成且多活动，循三焦水道移动、阻塞、嵌顿致病，病势多急重，病症多复杂。临床表现以标实为著，多见腰腹急发绞痛、坠胀，胁肋、会阴、腹股沟放射痛，痛势剧烈，寒热往来，小便淋沥涩痛，甚则点滴不通等，当急以治标，疏通少阳三焦为主，佐以清热利水排石，临床可选用小柴胡汤合猪苓汤为基础方加减。若结石体积较大，顽固难化，可重用生鸡内金、金钱草、海金沙、石韦攻坚化石；若结石损伤脂膜血络，并发血淋、尿血，可加白茅根、藕节、地榆炭凉血止血；若湿热毒邪乘虚侵犯肾体、三焦、膀胱等，熏灼络脉，化腐成脓，可加金银花、连翘、蒲公英清热解毒利尿；若结石严重闭阻下焦气机，浊邪上逆攻冲，出现二便不通，腹胀如鼓，呕恶频繁，当转用大柴胡汤加减疏通少阳、通降阳明；若结石闭阻气机日久，形成气滞、水停、血瘀与结石互结，着于肾体，成岩成癌，则宜攻补兼施，可用参芪地黄汤加莪术、三棱、土鳖虫、桃仁、白花蛇舌草、半枝莲等。

5 病案举例

王某，男，52岁，2022年8月17日初诊。主诉：右侧腰部绞痛1 h。患者下午洗澡时右侧腰部突发绞痛，刻下症见：右侧腰腹、胁肋绞榨性疼痛，牵扯腹股沟、前阴疼痛，小腹坠胀，疼痛范围逐渐扩展至心下、左下腹、脐腹、环腰一圈，伴冷汗出、烦躁，寒热往来，腹胀，呕恶频繁，食道烧灼感，小便困难，大便、矢气全无，腹诊腹部硬满拒按，小腹压痛，肠鸣音消失，肾区叩击痛。既往史：2型糖尿病。体格检查：舌暗红，苔黄腻，脉沉紧，血压130/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），体温38.2℃。辅助检查：双肾B超显示右肾结石2.2 cm、4.0 cm两处，左肾结石2.0 cm一处，右肾积水。西医诊断：肾结石，输尿管梗阻。中医诊断：腰痛、关格，少阳阳明郁闭证；治法：疏通三焦郁滞，通降阳明腑实。方药组成：柴胡30 g，枳实15 g，厚朴20 g，黄芩20 g，半夏20 g，赤芍30 g，桃仁20 g，牡丹皮20 g，冬瓜仁30 g，败酱草20 g，薏苡仁20 g，苍术20 g，生大黄15 g（后下），芒硝5 g（分冲），3剂，每次1剂，水煎服300 mL，嘱其家属令患者先服1剂，视情况决定是否再服，并备好稀粥。患者当晚服药1剂，不久二便俱下，排污秽水样便数次，腰腹绞痛及牵扯痛减轻过半，其余症状均减弱或消失。姜德友嘱患者将芒硝减量至2 g，续服2剂。

2022年8月20日二诊。诉诸症减轻，服药期间随尿排出大小结石数粒，复查双肾B超右肾2.2 cm结石消失，现两侧腰部酸软隐痛，遇劳加重，乏力，口干，盗汗，小便灼热刺痛，伴肉眼血尿，色鲜红，阴囊湿痒，舌暗红，苔黄腻，脉细数，遂转方治本。治法：滋肾养阴培元，清热利水排石，辅以疏通三焦。方药组成：生地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，猪苓20 g，滑石15 g（包煎），阿胶10 g（烊化），柴胡15 g，枳壳15 g，白芍20 g，生甘草15 g，白茅根30 g，藕节30 g，生鸡内金60 g，金钱草30 g，海金沙30 g，黄芪30 g，14剂，每日1剂，水煎服300 mL，早晚分服。

2022年9月4日三诊。诉服药期间排出结石1粒，腰部酸痛减轻，体力稍增，口已不干，盗汗、阴囊湿痒减轻，小便灼热刺痛已无，血尿转淡，舌暗红，苔薄黄腻，脉细数，上方加小蓟20 g，14剂，每日1剂，水煎服300 mL，早晚分服。

2022年9月13日四诊。因肾绞痛发作提前复诊，发作情况与首次相似，但程度较之轻，遂再次转用8月17日方，3剂，服法同前。

2022年9月17日五诊。诉服药后剧烈呕吐、周身汗出，不久大小便得通，仍排污秽水样便数次，并从尿道口排出结石数粒，现恢复如常，故嘱其将前次剩余5剂汤药服尽后再次复查肾脏B超。

2022年10月8日六诊。诉诸症不显，肾绞痛未作，双肾B超：左肾结石0.9 cm一处，尿常规：红细胞（+-），觉疗效满意，转以他方善后。后经随访患者未复发。

按语：本案为典型肾结石急性发作期与慢性稳定期交替的案例。患者初诊时属急性发作期，症见腰腹胁肋绞榨性疼痛、二便闭塞、呕恶不止、寒热往来，乃肾结石继发输尿管梗阻、肠梗阻所致“关格”。右肾结石梗阻少阳三焦水道，发为绞痛，致使下焦气机骤然闭塞，少阳三焦郁滞，枢机不利，水谷两道不通，浊邪无以出路，遂内攻阳明胃肠。浊邪壅塞肠道，则见腹胀硬满、便闭矢气全无；上逆犯胃，则见呕恶频繁、食道灼烧。舌暗红、苔黄腻为瘀热夹湿之象，脉沉紧主痛主实。此时病势急迫，浊毒攻冲。故姜德友取“疏通三焦郁滞，通降阳明腹实”法，急则治标，速通其闭。方以大柴胡汤合大承气汤，疏通少阳与峻下阳明并行，更入大黄牡丹汤，活血化瘀，祛腐降浊，防下焦瘀热壅塞成实。全方药专力宏，使三焦气机壅塞得开，结石、浊邪从二便而出。标急解除，转入慢性稳定期，病机转为结石内停、耗伤肾阴、湿热未清之本虚标实之证。故二诊、三诊姜德友取“滋肾养阴培元，清热利水排石”法，缓则治本，扶正与祛邪兼顾。方用猪苓汤合六味地黄汤化裁，佐以排石通淋及疏理三焦之品。此阶段重在滋养耗损之肾阴，清利残留之湿热，缓消结石。四诊因结石松动，下行嵌顿于局部，患者肾绞痛再次发作，因症情、病机与首诊高度吻合，故转予前方，再次获效，排出结石。五诊急症缓解，复与治本排石之方。六诊诸症消失，病情平稳，经检查结石基本排尽，遂以他方善后。

6 小结

肾结石病机本虚标实，临床辨治重在通权达变，燮理整体。姜德友根植“少阳属肾”之论，诊疗独辟蹊径，提出肾虚气化不利为本、少阳三焦郁滞为标之病机关键。临证主张分期而治，急则疏通少阳、调枢启闭，以解三焦之壅；缓则补肾固元、培本澄源，以壮气化之基。其法尤重肾与三焦协同调控，活用经方，复法合方，俾使枢机得畅，元气得充，结石自下。

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基金资助

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)

第六批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2025〕256号)