袁长津基于“亢害承制”理论辨治肝癌癌因性疲乏

Yuan Changjin's treatment based on syndrome differentiation of cancer-related fatigue in primary liver cancer based on the theory of restraining excessiveness to acquire harmony

摘要

原发性肝癌（PLC）所致癌因性疲乏（CRF）严重影响患者生活质量，其机制不明且缺乏特效疗法。袁长津基于《黄帝内经》“亢害承制”理论，提出以心为主导的五脏胜复调节机制，强调“心神安则病愈”，主张疏肝、益肺、健脾和胃、补肾以充养气血、调畅气机，并倡导“以动治疲”：动则生阳，气行则津血通，气血充盛则心神得养，疲乏自除。临床以柴胡类方为基础调理气机，为中医药辨治癌因性疲乏提供新思路。

Abstract

Cancer-related fatigue (CRF) induced by primary liver cancer (PLC) significantly impairs the quality of life of cancer patients, and its mechanisms remain unclear and effective treatments are lacking. Drawing on the Huangdi Neijing's Theory of "restraining excessiveness to acquire harmony", Yuan Changjin proposes a Five Zang-organs' counter-restraint regulatory mechanism centered on the heart. He emphasizes that "tranquility of the heart-spirit facilitates recovery from illness." He advocates soothing the liver, tonifying the lungs, fortifying the spleen and stomach, and replenishing the kidneys to nourish qi and blood and harmonize qi movement. Furthermore, he advocates the approach of "treating fatigue with movement": movement generates yang; when qi flows, the circulation of fluids and blood is promoted; when qi and blood are abundant, the heart-spirit is nourished and fatigue is eliminated by itself. Clinically, he employs Bupleurum-based formulas as the cornerstone for regulating qi movement, offering a novel perspective for the traditional Chinese medicine (TCM) in treatment based on syndrome differentiation of CRF.

关键词

原发性肝癌 / 癌因性疲乏 / 亢害承制 / 五脏胜复

Key words

primary liver cancer / cancer-related fatigue / restraining excessiveness to acquire harmony / Five Zang-organs' counter-restraint mechanism

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）又称癌症相关性疲乏，是癌症患者在治疗期间或之后出现的持续性主观疲乏，涉及躯体、情感及认知等多维度，其程度常与活动量呈反比，难以通过休息缓解，严重影响患者生活质量^[1]。接受放疗或化疗的患者常受疲劳困扰^[2]。目前，癌因性疲乏病因与机制尚未明确，也缺乏针对性金标准疗法^[3]。原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常见恶性肿瘤之一，多由慢性肝炎、肝硬化发展而来，发病率和病死率高，后期常伴显著疲劳^[4]。现代医学主要以手术、放化疗等方案治疗原发性肝癌，虽见效快，但不良反应大，且易并发癌因性疲乏^[5]。

袁长津为精研经方，善用柴胡类方化裁，在病毒性肝炎、黄疸、原发性肝癌等方面造诣深厚。袁长津基于“亢害承制”理论提出以心为主导的五脏胜复调节机制，结合肝、肺、脾胃、肾等脏腑功能，以柴胡类方为基础调理气机，并融入中医气功“以动治疲”，为临床辨治原发性肝癌所致癌因性疲乏提供了新思路。

1 癌因性疲乏病因病机

癌因性疲乏为癌症及其治疗过程中常见且持久的不良反应之一^[6]，严重影响患者生活质量，且贯穿癌症病程全阶段，部分患者在未接受治疗时便已出现相关症状，多数患者症状在治疗过程中进一步加重。癌因性疲乏病因复杂，主要涉及体能下降、肿瘤本身、治疗毒性、癌性疼痛、心理障碍及神经质倾向等，可能与炎症反应、神经内分泌紊乱、ATP代谢异常及昼夜节律失调相关^[7]。约50%～80%癌症患者伴疼痛，且疼痛与癌因性疲乏呈正相关^[8]。因此，有效干预癌因性疲乏是改善癌症患者生存质量的关键环节。

中医虽无“癌因性疲乏”病名，但据其神疲乏力、形体消瘦、寐寤失常等症状，多归为“虚劳”“血虚”“郁证”，尤以“虚劳”最为贴切^[9]。《黄帝内经》虽未立“虚劳”之名，但《素问·通评虚实论》提出“精气夺则虚”，《阴阳应象大论》言：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。《金匮要略》首明提“虚劳”病名，指出虚劳病机以气血阴阳亏虚为本，或兼血脉痹阻，治遵“虚者补之，劳者温之”，创小建中汤、肾气丸、薯蓣丸等方^[10]。《诸病源候论》细分五劳、六极、七伤等，契合癌因性疲乏因癌毒久耗、治疗损伤所致之虚损^[11]。《景岳全书》强调“肾为阴阳之本”，认为虚劳根本在于肾虚；《理虚元鉴》提出“虚劳六因”，涵盖先天、后天、病后、外感、境遇、医药等因素；《杂病广要》指出心肾失调致神气失守，与癌因性疲乏倦怠、失眠、健忘等症状密切相关^[12]。

现代中医学者多将癌因性疲乏病因病机归纳为正气亏虚，病位主要在脾、肾、肝，并在此基础上产生气滞、血瘀、痰湿等病理产物^[13]。袁长津在诸多医家共识之上，强调“心”在癌因性疲乏发病中的核心地位。依据《灵枢·本神》“心藏神，脉舍神”之论，袁长津认为癌因性疲乏病位主要在心，并与肝、肺、脾、肾密切相关。患者因气血亏虚，血不养脉，以致神失所舍，故见精神倦怠、认知功能下降等症。其病因可分为外因与内因：外因主要指癌毒侵袭与放化疗损伤，内因包括七情过极、劳倦过度及脏腑虚损。病机可概括为“毒伤气血、脏腑虚损、神形失养”，突出了心失所养、神形失调在癌因性疲乏发生发展中的关键作用。

2 基于“亢害承制”理论运用柴胡类方辨治肝癌癌因性疲乏

2.1 “亢害承制”的理论内涵及新识

“亢害承制”理论源于《黄帝内经》，其核心概念“亢”与“承”可追溯至《说文解字》。“亢”本义为“颈”，引申为“过盛”“偏极”，指事物过度亢奋失衡；“承”原意为“承接”，后衍生出“制约”“调和”之义。《素问·六微旨大论》^[14]指出：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”说明六气中某气过亢将破坏平衡、致害成疾；唯有“承”之制约，方能维持正常生化、实现阴平阳秘。该理论体现了中医整体观、治未病及动态平衡思想，揭示人体具有自稳调控机制。元代王履《医经溯洄集》提出“亢而自制”是五脏相互制约的体现，“亢而不能自制”则需汤药、针石“制亢除害”^[15]；明代张介宾《类经图翼·运气》强调“无生则发育无由，无制则亢而为害。必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成”；清代张志聪从五行生克角度指出“有制方能生化”，如木亢则金承而制之，以保生化有序^[16]；国医大师裘沛然认为“亢害承制”相当于人体调控系统，具有自我防御、抗病、修复与调节功能，体现“有制约然后有生化，相生相制”的内在规律，为论病治疾提供理论依据^[17]。

袁长津认为“亢害承制”即中医“胜复调节”机制，既调控宇宙节律，亦维系五脏生理平衡。脏腑和畅时，此机制潜隐；外邪侵袭或内失平衡时，若功能正常，可自动启动，恢复阴阳五行动态平衡。“亢核心在于五脏协同：心为“君主之官”，属火，居上焦，统摄全身气机；肺、肝、脾、肾位于中下焦，各司其职且相互制约，形成上焦统摄、中下焦制约之势^[18]。唯心气充盛而不亢，方能协调四脏，维持气机调和。肺、肝、脾、肾可借此机制自我调节，其肝主疏泄、调畅气机，作用尤为关键。肝气条达，则气机通畅、心神安宁、脏腑协调，机体功能得以恢复。袁长津主张从五脏胜复角度辨证施治，提出“气机调和则肝气升，心神安宁则病自愈”。

2.2 “亢害承制”与肝癌癌因性疲乏的联系

袁长津基于“亢害承制”理论深入阐释原发性肝癌继发癌因性疲乏的病机。袁长津认为原发性肝癌多由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）等慢性肝病迁延所致，病机为正气亏虚与邪毒瘀滞并存，形成虚毒留滞之态；久病耗伤气血，致气滞血瘀、痰毒互结，终致癌瘤形成^[19]。《周慎斋遗书·外科杂证》^[20]云：“凡毒，血气不足而成，气血凝滞，毒之所由发也”，与此病机相契。

袁长津将原发性肝癌病机演变分为两个阶段：早期以邪毒亢盛为主，肿瘤微环境释放TNF-α等炎性因子加剧气血损伤，形成“因实致虚”；中晚期则虚实夹杂，放化疗损伤元气，气虚推动无力，继发瘀血内阻、气机郁滞，陷入“因虚致实”的恶性循环^[21]。此阶段邪毒亢盛，首犯肝木，致肝失疏泄，气机逆乱，耗伤正气，终成“毒盛正衰”之失衡状态。袁长津提出原发性肝癌引发癌因性疲乏的两条病理链，揭示“亢害-承制失衡”致疲机制：肝旺乘脾，脾虚则气血生化乏源，形神失养，故见神疲乏力；肝火炽盛，耗伤肾阴，水不济火，心火偏亢，形成“木亢土虚、火盛水亏”连锁反应，出现情志失调、寐寤失常等癌因性疲乏典型症状。袁长津强调，癌因性疲乏以疲乏、神倦为主症，“神”由心所主，故心为发病关键。肝、肺、脾、肾协同制约邪毒、维系平衡——肺主气以助心行血，脾化气血以濡养形神，肾藏精生血以安神定志，肝主疏泄以调志护神。肝之疏泄尤为治疗关键：肝气条达，则肺降、脾运、肾摄有序，气血津液运行通畅；反之，肝失疏泄，可侮肺、犯脾、扰神、及肾，致多脏失调。

袁长津将癌因性疲乏核心病机提炼为“毒伤气血，神形失养”，本质在于“亢害承制”失衡：癌毒亢盛耗气伤血，加之放化疗损正，导致“气不帅血，神失所依”，遂见身疲神倦，此过程可概括为“癌毒亢害-气机失制-神形失养”。以此理论为指导，通过恢复肝、肺、脾、肾之间的制衡关系，并以心统摄脏腑、协调互制，重建机体平衡。

2.3 柴胡类方辨治肝癌癌因性疲乏

袁长津治疗原发性肝癌主张“治癌症，大病者宜缓”，遵循“丸者缓也”之则，常汤丸并用，汤剂效速解急，丸剂性缓图功，共达攻邪不伤正、扶正不误病之效。针对原发性肝癌伴发癌因性疲乏，善用柴胡类方调治，核心方剂为小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散^[22]。早期原发性肝癌见少阳证，属“枢机不利”致气机郁滞、癌毒内结者，常用小柴胡汤合四逆散：以柴胡、黄芩、枳实疏利肝胆、透解郁热；人参、大枣、半夏、白芍、甘草益气养血、健脾和中。谨遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，尤重肝脾同治，常用郁金、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草清肝解毒降酶，并配白术、茯苓、甘草等健脾益气。中晚期原发性肝癌患者，选用柴胡加龙骨牡蛎汤，以调气机、安神志、复形体，调节“亢害承制”失衡，预防缓解癌因性疲乏^[16]。方中柴胡为君，疏畅少阳；黄芩清泄郁热；茯苓、半夏健脾化痰；常以太子参代人参，取其清补不燥；大枣助运生化；龙骨、牡蛎同用，以磁石代铅丹，收敛浮阳、重镇安神；以火麻仁代大黄，润肠通便，祛邪不伤正。生姜温中和胃，桂枝温通阳气、交通上下，协同诸药调和气机、恢复阴阳。全方紧扣“大毒平其亢，扶正固其承制，顺其承制以防复”之旨：柴胡、黄芩、火麻仁等清热泻火以“平其亢”；太子参、桂枝、茯苓等补益以“扶正固其承制”；配伍严谨，深合“顺其承制以防复”之意。

袁长津依据病机演变将原发性肝癌分为早期、中晚期，据临床表现再分为活动期、进展期与终末期。活动期以清肝解毒、和脾护正为则，予小柴胡汤去人参加郁金10 g，栀子10 g，蒲公英30 g，虎杖18 g，太子参15 g，创“清肝健脾解毒汤”；进展期以疏肝健脾、化浊补虚为要，拟“疏肝健中降脂方”（柴胡12 g，黄芩12 g，半夏10 g，黄精30 g，泽泻20 g，山楂20 g）合柴胡加龙骨牡蛎汤加减^[17]；终末期正虚明显、癌因性疲乏加重，则减清热药，重在扶正消癥：重用太子参或黄芪（＞30 g）补气抗疲，五味子敛阴，白术、当归、茯苓健脾益气，浙贝母、牡蛎软坚散结，僵蚕、地龙通络搜邪^[23]。

袁长津认为癌因性疲乏发病关键为心，然防治关键在肝。肝为“罢极之本”，主人体耐劳抗疲之能，肝病易致疲乏，久疲亦可伤肝。肝华在爪、充在筋，为抗疲之外象与功能基础；肝主体阴而用阳，主藏血以为抗疲之物质基础，主疏泄以为抗疲之功能动力，实为气血升降之枢纽^[24]。袁长津主张放化疗前即以柴胡类方恢复肝升之气，使气血津液通调，心神得养；配合气功早期干预，以动治疲，调和阴阳，预防癌因性疲乏及骨痛、呕吐等并发症。临证注重个体化，骨转移痛加白芍、牛膝，呕恶配陈皮、竹茹，气虚血瘀佐黄芪、太子参益气活血。

3 病案举例

周某，男，52岁。2023年9月13日初诊。主诉：右上腹及胁肋胀痛伴乏力5年，加重伴纳差2个月。现病史：5年前出现右上腹胀痛、乏力，未重视；2个月前症状加重，伴食欲减退。影像示肝脾肿大，肝右叶前段约3 cm非均质块影；AFP＞1 200 ng·mL^-1；肝穿刺病理确诊高分化肝细胞癌。简易疲乏量表（BFI）评分8分，提示重度疲乏。诊断为小肝癌，行射频消融术，术后好转出院。近期乏力加重，伴头晕、全身不适。刻下：神疲乏力，动则加剧，畏寒，头晕，胸闷，兴趣减退，入睡困难、易惊醒；食后腹胀，纳差，形瘦；小便黄，大便干结，3～4日1行。望诊：面色萎黄，舌暗红，苔薄淡黄，脉弦。实验检查：ALT 60 U·L^-1，AST 80 U·L^-1，TBIL 20 μmol·L^-1，DBIL 10 μmol·L^-1，ALB 30 g·L^-1，GLB 25 g·L^-1。西医诊断：小肝癌，术后恢复期）；中医诊断：虚劳，肝损脾虚，瘀毒内阻证；治法：疏肝健脾，解毒祛瘀；方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤合桃红四物汤加减，配合自拟加味复肝丸。方药组成：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，太子参30 g，茯苓10 g，桂枝10 g，陈皮10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g（先煎），天麻15 g，桃仁、红花、赤芍各10 g，炙黄芪30 g，麦冬10 g，制附子6 g（先煎），当归、熟地黄各10 g，白花蛇舌草、半枝莲各30 g，大枣3枚（擘），炙甘草6 g。20剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h温服。加味复肝丸（自拟）：紫河车、红参各60 g，土鳖虫、炮穿山甲、三七、姜黄、郁金各50 g，青皮、鸡内金、全瓜蒌、柴胡、炒厚朴、炒泽泻各30 g，甘草、大枣各20 g。用法：早晚各8 g，饭前温水或药液送服。辅以每日八段锦15 min。

2023年10月11日二诊：患者头晕、畏寒、胸闷、腹胀及疲乏减轻，仍乏力；睡眠差，多梦易醒；情绪改善，纳差未显好，便仍干结。面色趋常，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。原方去白花蛇舌草、制附子、陈皮，加炒酸枣仁20 g，柏子仁15 g，火麻仁10 g，炒白术15 g。续服20剂，复肝丸续用。

2023年12月20日三诊：患者头晕、畏寒基本消失，可步行30 min，偶有困倦，睡眠、食欲明显改善，二便调。面色正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查：肝功能正常，AFP降至15 ng·mL^-1。改方为柴胡加龙骨牡蛎汤合补中益气汤加减，续服复肝丸。方药组成：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，酸枣仁30 g，茯神20 g，炙黄芪30 g，炒白术15 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻8 g，半枝莲30 g，八月札18 g，炙甘草6 g，大枣3枚（擘）。20剂，用法同前。

按语：袁长津认为患者虽局部病灶已除，但久病致肝脾受损，术后气血耗伤，属“肝损脾虚、瘀毒内阻”之虚实夹杂证。中药早期介入可改善正气亏虚，减轻术后肝损伤，预防复发转移。治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤合桃红四物汤加减，配合自拟加味复肝丸口服，汤丸并用，辅以八段锦锻炼，达身心同调之效。方中柴胡疏肝以治肝损，黄芪健脾以补脾虚，共为君药；太子参助黄芪增强补气健脾,当归、熟地黄助柴胡养肝柔肝、滋养肝血，桃仁、红花、赤芍活血化瘀，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、抗癌消瘤，共为臣药。黄芩泻肝胆之热，半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰、健脾益气，生龙骨、生牡蛎配天麻重镇安神、缓解疲劳，桂枝、制附子温阳益气,麦冬养阴润燥通便，共为佐药。大枣、炙甘草补中益气、调和诸药，共为使药。自拟加味复肝丸是在朱良春“复肝丸”及陆观虎“小金瓜散”基础上化裁而成，方中紫河车、红参大补元气，土鳖虫、炮穿山甲、三七、姜黄、郁金活血化瘀、软坚散结，青皮、鸡内金、全瓜蒌、柴胡、炒厚朴、炒泽泻疏肝理气、健脾消食、利水渗湿，甘草、大枣调和诸药^[25]。二诊因毒热与阳虚已缓，去白花蛇舌草、附子防苦寒伤阴、温燥助热；腹胀缓解，去陈皮防辛燥伤津；加酸枣仁、柏子仁、火麻仁养血安神、润肠通便，白术健脾。三诊诸症缓解，病机转为“瘀毒趋缓，脾虚气弱，余邪未净”，治以扶正为主、佐以抗瘤，选柴胡加龙骨牡蛎汤合补中益气汤。依“脾主肉、肝主筋”理论，以黄芪、升麻、柴胡升举清阳，党参、白术健运脾胃，滋养肝肾，使肝木升发有序，以动治疲。辅半枝莲、八月札清余毒、防复发。自拟加味复肝丸持续服用，汤剂重点恢复元气，配合八段锦，达到“祛邪-扶正-防复”三个阶段平稳过渡治疗目的。

4 小结

原发性肝癌发病率高，慢性消耗性致治疗周期长。癌因性疲乏为癌症及其治疗常见并发症，严重影响患者生活质量。袁长津基于《黄帝内经》“亢害承制”理论，提出以心为主导的五脏胜复调节机制：心气“和”则五脏协调，心火“亢”则肝气疏泄以承制，因肝主疏泄、为气机枢纽。袁长津主张“以动治疲”，临床以柴胡类方为基础方，重症辅以汤丸并用，汤剂祛邪、丸剂扶正、气功养神，平息偏亢之气，实现形神共养，为中医药辨治癌症相关癌因性疲乏提供了“以动治疲、调脏承制”新思路。

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基金资助

湖南省中医药科研计划项目(B2023044)