姚美玉基于“六郁交织，气郁为先”论治子宫内膜异位症经验

Yao Meiyu's experience in treating endometriosis based on the theory of intertwining of six stagnations with Qi stagnation as the forerunner

摘要

总结姚美玉六郁论治子宫内膜异位症的临床经验。从六郁角度出发，分别阐述其在子宫内膜异位症发生发展中的作用。在病机演变上，结合具体症状，强调六郁致病，气郁为先。气郁之上，渐生他郁，可分为气郁化火，煎灼津液，胞宫冲任阻滞、升降失因，酿痰生湿，渐化成积阻络、气郁血滞，并和痰湿，窠囊盘踞胞宫，六郁相互交织，最终形成子宫内膜异位症。立解郁为基本治法，以小柴胡汤为基方加减疏肝理气、和解枢机，合升降散加减以宣透郁火、调畅气机，合保和丸加减以消食健脾、理气行滞，合当归芍药散进退以运脾除湿、活血化瘀，临床当随证辨郁，灵活使用四方。

Abstract

This article summarizes Yao Meiyu's clinical experience in treating endometriosis with the theory of six stagnations. From the perspective of the six stagnations, this paper elaborates on their respective roles in the onset and progression of the disease. Regarding the evolution of pathogenesis, it emphasizes that among the six stagnations, qi stagnation is the primary pathogenic factor, combined with specific clinical symptoms. Arising from qi stagnation, other stagnations gradually develop, which can be divided into qi stagnation transforming into fire, decoction-induced depletion of body fluids, blockage of the uterine collaterals and the Chong-Ren vessels, impaired ascent and descent leading to the production of phlegm and dampness, gradually turning into accumulation and obstruction of the collaterals, and qi stagnation and blood stasis combining with phlegm-dampness to form entrenched masses in the uterus, and the six stagnations intertwine, ultimately resulting in endometriosis. The basic treatment method is to relieve stagnation. Modified Xiaochaihu Decoction is used as the base formula to soothe the liver, regulate qi, and harmonize the pivot mechanism, combined with modified Shengjiang Powder to disperse stagnated fire and regulate qi movement, combined with modified Baohe Pill to promote digestion, strengthen the spleen, regulate qi, and alleviate stagnation, and combined with modified Danggui Shaoyao Powder to strengthen the spleen, resolve dampness, invigorate blood, and eliminate stasis. Clinically, depression should be distinguished according to the syndrome, and the four formulas should be flexibly used.

关键词

六郁理论 / 气郁 / 小柴胡汤 / 子宫内膜异位症

Key words

theory of six stagnations / Qi stagnation / Xiaochaihu Decoction / endometriosis

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔被覆内膜及子宫体以外部位，并随月经周期发生出血、炎症和纤维化等病理改变^[1]。子宫内膜异位症具有易长难消，病程冗长特点，患病率呈逐年上升趋势，20%～50%不孕症妇女合并子宫内膜异位症，71%～87%慢性盆腔痛女性患有子宫内膜异位症^[2]。现代医学对子宫内膜异位症发病机制尚未完全明确，临床症状以下腹部包块、月经失调、继发性痛经且进行性加重为主，常伴有不同程度盆腔黏连和盆腔微环境改变，随病情发展可致不孕，严重影响患者生活质量^[3]。目前，西医治疗子宫内膜异位症主要方案为非甾体抗炎药、短效口服避孕药、孕激素及手术，但存在药物不良反应明显、术后复发率高等局限^[4-5]。我国古籍中没有子宫内膜异位症病名相关记载，据其临床特点，可将其归为“癥瘕”“痛经”“不孕”范畴。中医药干预可促进子宫内膜异位症患者气血周流，抑制子宫内膜异位病灶生长，消除瘀血，减小肿块，控制炎症反应，调节雌孕激素水平，从而缓解临床症状，改善患者体质，减少复发频次，并辅助生育，减缓患者负性情绪，提高生活质量^[6-7]。姚美玉教授从事中医教学临床40年，熟读经典，善用经方，在妇科病的诊断和治疗上形成独特立方用药风格。姚美玉临证从六郁理论论治子宫内膜异位症，疗效明显。

1 六郁理论渊源

郁者，抑而不通之意，指气机或气血运行不畅，导致郁滞不通状态^[8]。“郁”概念可追溯至《素问》中五郁理论。该理论认为，郁的发病机制源于气运乖和，其发病规律与五行制化胜复以及气运太过不及密切相关，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泻之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泄之。”的治疗纲领，核心目的在于调和气机，疏通郁滞，恢复脏腑气机的平衡。据此，朱丹溪首创六郁理论，认为百病皆因郁而起，进一步拓展对“郁”的认识，将气、血、痰、火、湿、食六种病理因素归纳为疾病发生的核心机制，其中气郁是关键，并创制治郁名方越鞠丸与六郁汤通治六郁病症，形成理法方药皆具的论治体系。戴原礼在《金匮钩玄》中进一步提出六郁致病的关键为“中焦传化失职”，强调治郁需分表里及中外风寒湿热四气之不同。张景岳《景岳全书》补充情志致郁（怒郁、思郁、忧郁），完善郁证分类，提出“因病致郁、因郁致病”理论。王纶传承朱丹溪杂病之学，治气、血、痰诸病均以郁法参之，越鞠丸主治，辅以四君子汤、四物汤、二陈汤一类^[9]。

治病应溯源求本，六郁之证，气机顺调与否至关重要。气郁是疾病发病的初始环节，是其余五郁生成的基础。气郁致血瘀、湿困、痰生、火炼等病理变化，并在胞络之中相互演变，最终造成子宫内膜异位症。

2 基于“六郁”分析子宫内膜异位症病机

2.1 六郁致病，气郁为先，六郁相兼为病

六郁是子宫内膜异位症发病的核心病机，以气郁为本。《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，强调气郁在疾病发生发展中的重要作用。研究^[10]分析959例子宫内膜异位症患者中医体质分布特点，其中气郁质占58.4%。《圣济总录·妇人血气门》言：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”^[11]女性“血常不足、气易偏盛”，情志不舒进而气郁，《灵枢·百病始生》云：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通……而积皆成矣”，气郁阻滞周身脉络，久则累及血分，血行不畅，胞络壅塞，胞宫功能失常，久成癥瘕，子宫内膜异位症由此而生。

在气郁基础上，诸郁渐生，徐春甫言：“既郁之久，变病多端”。如气郁日久，可致脾虚失运，津液停聚，化为痰湿，进而形成痰郁、湿郁；影响脾胃运化，饮食停滞，化为食郁；气郁不达，久则化火，形成火郁，灼伤津液，血行不畅，则成血郁。六郁互为因果、相兼为病，形成复杂病理状态，六郁搏结进一步加重气机郁滞，影响胞宫气血运行，导致异位内膜组织种植、生长与反复出血，体现六郁之间的紧密联系，也反映子宫内膜异位症病机的复杂性。

2.2 气郁化火，煎灼津液，胞脉冲任阻滞

气有余便是火。《素问玄机原病式》指出：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”肝体阴而用阳，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，气郁不疏亦是火郁之机，扰动冲任，热迫血行，溢于络外或非时而下，这与子宫内膜异位症主要病理变化中异位内膜组织随卵巢激素水平发生周期性出血相合。火郁并气郁阻于经络，胞脉不通，此时患者多有进行性加重下腹痛。火郁之邪下注胞宫，灼伤阴血，经血黏稠而排出不畅，使内膜组织形成包裹性囊肿。

2.3 升降失因，酿痰生湿，渐化成积阻络

气机升降为人体生理之枢机，气升则血行，气降则液布。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾胃运化正常则推动精微运行。脾胃是气机升降之枢纽，中焦升降失因，水谷堆积胃腑，而导致食郁。研究^[12]显示食郁产生多因饮食与情志异常相互作用产生，现代医学发现情绪心理因素能显著影响饮食、消化情况，并归纳机制为“脑-肠轴”^[13]。情志不舒，肝郁横逆犯脾，进一步加重痰湿形成。《奉时旨要·诸郁》载：“食郁之症，其初不过停留，可消可化，迨郁之久，则成积矣”；《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“痰饮脂膜病子宫。”可见食郁并痰湿共同促进内膜异位病灶形成。异位内膜整体呈白色，且病理切片显示内膜腺体以及腺腔中具有黏液，此类离源之津液属于痰湿范畴^[14]。

2.4 气郁血滞，并和痰湿，窠囊盘踞胞宫

正常生理状态下，气机于胞宫胞脉中畅行不滞，既无壅塞之虞，亦无郁结之患；气为血之帅，六郁互结，脉络气机不畅是瘀血形成之因。《丹溪心法》云：“气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积，死血而成。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热之所过，血为之凝滞”，火郁内蕴，煎熬津血成块，亦成瘀血。气滞血瘀，生湿酿痰，痰瘀相合，最终形成难以消散的病理性积聚，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，窠囊盘踞体内致病邪不断损害，阻滞经络，使子宫内膜异位症纤维化进一步发展。从微观角度看，纤维化关键机制是成纤维细胞能够分泌细胞外基质并激活成纤维化，产生大量的纤维组织包裹病灶及周围区域，使组织变硬失去原有结构与功能^[15]，此类病理变化可视为痰瘀为害的微观表现^[16]。

3 姚美玉辨治子宫内膜异位症特色

子宫内膜异位症发病由气郁、火炼、湿困、痰生、血瘀病理因素胶结所致，且病情复杂，诸郁并存。临证时，根据六郁不同表现，应灵活选用疏肝理气、泻火除烦、健脾行气、运脾除湿、活血散瘀之法。

3.1 疏肝理气，调解枢机

子宫内膜异位症以气郁为先，临床多见情绪抑郁，善叹息，烦躁易怒，胸闷不舒，月经不调，舌淡黯，脉弦等表现。选用小柴胡汤达疏肝理气、升降气机之效。《黄帝内经》言“枢机利则百气转”。少阳为气机枢纽，小柴胡汤能够和解少阳，疏解肝郁，恢复气机升降出入，疏通胞络壅滞^[17]。陈璐等^[18]发现小柴胡汤可显著减小大鼠异位内膜体积，并抑制基质金属蛋白酶-9和基质金属蛋白酶-2 mRNA及蛋白表达。若患者气郁明显，酌情加量柴胡与黄芩，或加入香附，以透达肝郁之邪；若兼月经周期紊乱之症，则加川芎以达中开郁结、下调经水之效；若兼焦虑、失眠之症，加用蜜远志、合欢皮等药物解郁安神。

3.2 宣透郁火，调畅气机

火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路^[19]。因此，火郁当发，治疗时清透并举。火郁者多见胸腹灼热，带下色黄臭秽，大便秘结，舌红，脉弦数等。选用升降散升清降浊，散风清热，促使气机通畅，内外通和，郁火得以宣泄。方中姜黄行气解郁使热邪外达，研究^[20]证实姜黄提取物姜黄素可下调PI3K、Akt表达，抑制异位组织的生长。研究^[21-23]表明升降散可通过调节CD4⁺辅助性T细胞Th1/Th2、Th17/Tregs失衡，减缓炎症反应的失控发展。在此基础上，运用风药发散火郁使营卫通达，选用柴胡发散少阳之火，升麻、葛根发散太阳之郁火；加防风、羌活，达到升举清阳，疏泄郁火之效^[24]。若兼心烦懊憹，胸闷不舒之证，可配伍栀子、豆豉等药，以清热除烦，宣发郁火；若火郁灼伤阴液，出现阴虚之象，可加知母以滋养阴液，防止火邪进一步伤阴。

3.3 健脾行气，消积和中

子宫内膜异位症食郁者常见脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或大便溏泻，苔厚腻，脉滑等症。治疗时合用保和丸以运脾化滞、和胃降食。若发病一段时间后又出现下痢泄泻或大便秘结，苔黄腻，脉沉有力者，则提示食郁久而生热，用大黄、黄连以泄实热。若患者食少难消，腹中胀满，大便溏薄，用四君子汤以健脾益气，运湿止泻。

3.4 运脾除湿，活血化瘀

子宫内膜异位症痰湿瘀血兼夹者，选用当归芍药散治之。此方与小柴胡汤协同，既解少阳枢机之郁，又健中焦运化之职，解除气滞所致血瘀湿阻，恢复气血正常周流，达到“气行血行、湿化瘀消”的治疗目的。研究^[25]证实当归芍药散能够阻断大鼠子宫内膜组织的异位迁移并抑制其黏附。此外，当归芍药散还改善子宫内膜微环境，进而改善妊娠结局^[26]。若见呕恶痰涎，身体困重等痰湿偏盛者，配伍桂枝、苍术以温阳化气、燥湿祛痰化浊。若湿热偏重，用四物汤充养肝血，清除肝热，加浙贝母清热化痰，散结消癥；或用土茯苓清热解毒、利水除湿。若见面色黧黑，小腹刺痛，经色紫黯等瘀血偏盛者，选用丹参祛瘀生新，改善月经不调、腹痛等症状；或配伍琥珀散破血行气，消积止痛。研究^[27-28]表明琥珀散含药血清通过抑制CXCL12/CXCR4轴，上调子宫内膜异位症经血源间充质干细胞（MenSCs）自噬活性，消散子宫内膜异位症癥瘕包块。

4 病案举例

王某，女，32岁，已婚，初诊时间：2024年2月19日。主诉：胎停育2次。现病史：末次月经2024年2月2日，经前乳胀、腰酸，痛经（++），血块（+）。患者自述完善孕前检验未见明显异常，于2022年无明显诱因出现胚胎停育2次，查胚胎染色体未见明显异常，2024年2月11日于外院查妇科超声提示：右侧附件区见囊性无回声3.2 cm×3.9 cm，左侧附件区囊性无回声1.7 cm×1.5 cm，内见细密回声。现症：情绪波动大，心中烦闷欲哭，汗多，入睡难，小便黄，大便干燥，舌红，苔厚腻，脉弦滑。既往史：2020年6月于外院行腹腔镜下左侧卵巢巧克力样囊肿切除术；2022年于外院行清宫术2次。体格检查：妇科检查：外阴发育良好，阴毛分布均匀，阴道畅，宫颈柱状，子宫前位，大小正常，质中，活动度尚可，压痛（-）；双侧附件区触及增厚，压痛（-）。西医诊断：继发性不孕，子宫内膜异位症；中医诊断：癥瘕，气滞血瘀型。治以行气解郁，化瘀消癥。方药组成：北柴胡15 g，黄芩片15 g，姜半夏10 g，当归15 g，白芍15 g，桂枝20 g，川芎15 g，土茯苓25 g，穿山龙30 g，烫狗脊30 g，醋莪术15 g，醋延胡索25 g，醋香附15 g，醋没药10 g，蜜远志15 g，浙贝母15 g，羌活5 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎300 mL，自月经周期第16日起分早晚饭后温服，月经血多时停药。嘱调节情绪，禁止剧烈运动。

2024年3月12日二诊。末次月经2024年3月2日，患者自述睡眠好转，心中烦满减轻，痛经较前减轻，大便干燥，原方改当归20 g，去醋莪术、浙贝母，加生蒲黄15 g，皂角刺15 g，继服14剂，服法同前。期间患者自觉服药后身心舒适，效不更方，自行续服14剂，服法同前。

2024年5月8日三诊。末次月经2024年4月25日，患者自述本次未觉痛经，大便常，欲备孕，现舌常，脉弦滑，身热，汗较多。方药组成：北柴胡15 g，黄芩片10 g，姜半夏10 g，当归15 g，酒白芍25 g，盐菟丝子30 g，续断25 g，川芎15 g，丹参30 g，桂枝15 g，醋延胡索25 g，醋香附15 g，黄连片10 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，通草15 g，麸炒苍术25 g，蜜远志15 g。服法同前。

患者后多次复诊，于2024年10月在家中自测早孕试纸阳性，续服汤药于门诊坚持保胎治疗于孕8周，后顺利产子。

按语：患者有2次不良妊娠史，尚无子嗣，家庭纷争多，情绪忧郁，肝气不舒，气机受阻；巧克力囊肿术后再次复发，加重焦虑，气郁愈重，升降失调，营卫失和，活动后易汗出，平素经行不畅，痛经夹有血块，经前乳胀，腰酸，乃气滞血瘀表现。方中柴胡轻清升散，为疏肝理气之要药，可恢复“少阳”枢纽之能，使气机通达；黄芩清泄肝胆郁火，防止肝郁化热，二者配伍形成“一升一降”，调和肝胆气机之郁滞；醋香附疏肝理气，调经止痛，增强柴胡疏肝之力。当归、白芍、川芎柔肝养血，活血调经，契“肝为女子先天”之要，改善子宫内膜容受性；土茯苓可通利湿热；灵活应用穿山龙、烫狗脊通络止痛，还调补肝肾、顾护冲任，以助孕调经。醋莪术、醋没药、醋延胡索破瘀消癥；浙贝母、姜半夏化痰散结，助消巧克力囊肿痰瘀互结之形；蜜远志化痰安神，缓解焦虑抑郁情绪，少量配伍羌活，取其升散之行，引药上行；炙甘草调和诸药；诸药共奏理气化郁消瘀之效。二诊时患者心中烦闷与腹痛减轻，仍便秘，故在原方基础上加大当归用量，以润肠通便；生蒲黄较莪术破血之力更强，更能活血化瘀止痛；皂角刺性锐善攻，能“直达病所”，故改浙贝母为皂角刺。三诊时，患者已连服中药汤剂近3个月，腹痛已止，大便调畅，脉呈弦滑之象，伴身热多汗，且有备孕需求，故组方时避免使用有毒药物。与初诊组方比较，配伍丹参增强四物汤祛瘀之力，周流胞宫气血；桂枝温经通脉，与当归、川芎相伍，缓解经行不畅，濡养胞宫；续断、菟丝子补肾益精、固摄冲任，以充养胞脉，助孕调经；黄连与桂枝寒热并用，清泻肝胃湿热，调和中焦；苍术、茯苓健脾化湿；通草清热利尿，导湿热下行；全方共奏疏肝养血、补肾调经、清热祛湿之效。

5 小结

子宫内膜异位症是妇科常见病，姚美玉提出子宫内膜异位症发病机制与“六郁交织”密切相关，强调“气郁”在其中的主导地位，临床辨证施治爱做采用疏肝理气、泻火除烦、健脾行气、运脾除湿、活血散瘀法实现多郁并治，为临床治疗子宫内膜异位症提供新思路和方法，值得进一步研究。

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基金资助

第三批全省名中医学术经验继承工作指导项目(黑中科教便函〔2023〕31号)