姜云武基于“玄府失司”治疗围绝经期汗证经验

Jiang Yunwu's experience in treating perimenopausal sweat syndrome based on obstruction of the mysterious portals

摘要

姜云武基于“玄府失司”理论，认为围绝经期汗证根本在于气阴两虚，治疗当以“益气养阴、固摄敛汗、通利玄府”为核心，强调“补益三歧，开阖有度”经络调理思路及“滋肾填精为本，健脾益气为基，疏肝调血为枢”脏腑协同治法。临证时，姜云武以“扶阳为本，运气为基，调神为要”为核心思想，融合脏腑、经络和气街理论，通过“脉诊-耳诊-穴诊-经诊”四位一体综合诊察法，灵活运用扶阳针灸治疗围绝经期汗证，注重阴阳对偶、标本兼顾，实现心身同治的治疗目标，为临床治疗围绝经期汗证提供了新思路。

Abstract

Based on the theory of "obstruction of the mysterious portals", Professor Jiang Yunwu believes that the root cause of perimenopausal sweat syndrome lies in both qi and yin deficiency. Treatment should focus on "tonifying qi and nourishing yin, consolidating and arresting sweating, and unblocking the Xuanfu." He emphasizes the meridian regulation approach of "tonifying the three divergent points with measured opening and closing" and the synergy zang-fu treatment method of "nourishing the kidneys and replenishing essence as the foundation, strengthening the spleen and tonifying qi as the basis, and soothing the liver and harmonizing blood as the pivotal point." In clinical practice, Professor Jiang integrates theories of zang-fu organs, meridians, and qi channels under the guiding principle of "supporting yang as the foundation, regulating qi as the basis, and harmonizing the spirit as the key". Employing a comprehensive diagnostic approach combining pulse diagnosis,auricular diagnosis, acupoint diagnosis, and meridian diagnosis, he flexibly applies yang-supporting acupuncture to treat perimenopausal sweat syndrome. This approach emphasizes the duality of yin and yang, and addresses both symptoms and root causes, ultimately achieving the therapeutic goal of simultaneous treatment for both mind and body, providing novel insights for clinical management of perimenopausal sweat syndrome.

关键词

围绝经期汗证 / 玄府失司 / 名医经验 / 姜云武

Key words

perimenopausal sweat syndrome / obstruction of the mysterious portals / experience of renowned physician / Jiang Yunwu

围绝经期综合征，指妇女在围绝经期或围绝经期之后，因卵巢功能衰退或丧失，雌激素水平下降所引起的以下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）的平衡紊乱，并直接影响植物神经中枢及各脏器功能为主的症候群^[1]，其中汗证发生率较高^[2]。西医称围绝经期汗证为血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS），严重者与心血管负担有关^[3]，主要采用激素替代疗法治疗，效果显著，但长期使用有诸多不良反应，因时间窗问题，不建议用于60岁以上或绝经超10年的患者^[4]。中医药治疗围绝经期汗证疗效明显^[5]。更年期女性汗出分为自汗和盗汗，中医将本病归为“汗证”“绝经前后诸症”范畴，病机多为阴阳失和，营卫不和，腠理开合失司。中医治疗围绝经期综合征汗证能有效改善症状，有助于维护心身健康、预防与管理并发症。姜云武运用“扶阳针灸”治疗围绝经期汗证颇有成效，报道如下。

1 “玄府失司”与围绝经期汗证的关联

1.1 “玄府失司”的理论源流

“玄府”首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”金元时期刘完素总结并创立玄府理论，《素问玄机原病式》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有……乃气升降出入运行之道路门户也。”刘完素认为，玄府是机体细小的结构单位和功能单位，是气液、血脉、营卫、精神升降出入的场所^[6]。“气液”为体内气血、津液、营卫、精神等精微物质和代谢产物总称，对脏腑、经络、孔窍具有濡养作用^[7]。在后世医家的不断探索下，“玄府理论”得以持续深化和发展，临床广泛应用于皮肤病、耳鼻喉疾病、肾病、胃肠病、心脑血管疾病及精神疾病等多类疾病的诊疗中^[8]。

1.2 “玄府失司”与围绝经期汗证密切相关

围绝经期汗证归类于“汗证”，其病机属于阴阳失衡、腠理不固、津液外泄。《中医大辞典》指出，广义“腠理”泛指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤、肌肉间隙交接处的结缔组织，而根据生理功能、诊断意义及病机分析等角度来看，狭义“腠理”多指皮肤的纹理，并涵盖了“玄府”的功能^[9]。汗出于玄府，玄府闭塞则气机壅滞，郁而发热，《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”；玄府过泄则易感外邪，《灵枢·百病始生》述：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”常富业等^[10]认为，五脏通过玄府的气行津运维持其功能，代谢输布津液。姜云武认为围绝经期女性天癸竭、冲任失司，致正气衰、五脏虚，玄府津液代谢功能减弱，则津液外泄为汗。

2 基于“玄府失司”探讨围绝经期汗证治则治法

2.1 补益三歧，开阖有度

《奇经八脉考》曰：“冲、任、督三脉同起而异行，一源而三歧，皆络带脉。”三脉的功能与女性生理密切相关。冲脉为“十二经之海”，可调节和渗灌十二经气血于全身，玄府为末端的门户，开阖有度依赖于冲脉气血的渗灌，血能载气，津能行气，气血调和则玄府功能正常；任脉统摄阴经与阴精气血，玄府通利需阴液之润滑，任脉阴液充足，玄府润泽，开阖灵活；督脉总督一身之阳，为玄府开阖提供动力与固摄。然而围绝经期女性三歧失调，气血津液运行紊乱，致玄府失司，输布失常。姜云武在临床诊疗中注重经络辨证与脏腑辨证结合，治疗围绝经期汗证时主张从整体观念上通达经络，调畅气血，以恢复脏腑平衡。

2.2 滋肾填精为本，充养玄府

《素问·上古天真论》云：“女子七岁……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子经历月经、怀孕、分娩、哺乳等生理过程后，进入围绝经期，出现天癸渐衰、肾精亏虚、冲任失调、胞宫失养等“肾-天癸-冲任-子宫轴”生殖轴功能失调的表现，加之劳累、情志等影响，个体难以适应、调节自身生理变化，肾精渐亏，肾之蒸腾气化功能衰减，后天运化之精微难以布散周身，一身之精血皆虚，玄府失滋失养，则开阖失司^[11]。

2.3 健脾益气为基，滋生化源

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”，汗液输布有赖于脾胃健运以化生津液。如今人们多食生冷辛辣油腻，耗伤脾胃，致运化失司，痰湿内蕴，气血不畅，玄府失养则开阖无度，《素问·生气通天论》云：“阳者，卫外而为固也”，玄府开阖有赖卫气固密，而卫气资生于中焦，脾胃一虚，卫气不充，则玄府失司；湿浊久郁化热，热迫津泄致多汗，多汗则卫外不固，汗出更甚，气阴愈虚。围绝经期女性受激素影响，情绪波动幅度大，情绪高敏性调动内脏高敏性，出现厌食、顽固呃逆、便秘等脾胃运化功能失司表现^[12]。郑钦安言：“无后天而先天不立”，姜云武认为围绝经期女性肾精亏虚，冲任失充，治疗上当扶助后天以充养先天^[13]。

2.4 疏肝通阳为枢，通达玄府

《医林改错》载：“肝主疏泄，为肾行气”。肝藏血，肾藏精，精血互生且同源，即“乙癸同源”。围绝经期女性常因冲任亏虚、精血不足，血海无法按时满溢而致经行错后、经水趋于断绝。此时阴血虽不再化为经水，应归于肝，然因肾精不足，肝失疏泻，情志失调，情郁伤肝，使气机更为停滞不畅，玄府失于气之推动而闭塞不通。《灵枢·经脉》载足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，其经气内通于冲任，外达于阳分。《素问·阴阳离合论》谓：“厥阴之表，名曰少阳”，故肝为“阴中之少阳”，主疏泄、升发阳气，与玄府之开阖相通。姜云武常取行间、太冲以疏肝行气、温通阳气。

3 扶阳针灸效验临床

3.1 扶正助阳，运气调神

姜云武基于“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”思想结合临床实践创立“扶阳针灸”，涵盖扶阳、运气、调神三个核心。广义扶阳指诊治过程中时时注意顾护人体阳气的治病思想，姜云武基于经典理论，认为扶阳包含温阳、固阳、通阳、和阳之意，在临床实践中针对不同病机灵活施治扶阳针灸：若先天亏虚，真阳衰微，则形羸多疾，当扶助后天以滋养先天，多用温阳之法，郑钦安言：“欲求先天之阳，必先顾后天之气”；《医理真传》载：“坎中一丝真阳，乃人身立命之根……人身无此则性命倾危”，肾为阳气之根，资生少火有固阳之意；若五脏阳气亏虚，或虚实夹杂，瘀、痰、湿等邪气易阻滞经络，施以通阳逐瘀、祛痰化湿之法，切忌一味温阳；《素问·阴阳应象大论》载：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴阳互根，扶阳亦需阴中求阳，并善用和阳之法。姜云武根据少火生理特性，善用灸法配合温阳穴位温补脾阳以充肾阳。脾阳旺则中焦气机流畅，升降有序，清阳得升，浊阴得降，五脏之气得以周流运转，扶阳可“运气”；《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气充足则心神得养，神魂安宁，情志自调，扶阳亦可“调神”。

3.2 取穴操作，灵活配伍

扶阳针灸主要包含三类穴：扶阳穴、调气穴和调神穴。扶阳穴主要为背俞穴和督脉穴，如脾俞、肾俞、百会、大椎、命门等。督脉总督阳气，与膀胱经经气贯通；膀胱经通过背俞穴与脏腑相通，二者协同输布阳气以维持正常功能^[14]。姜云武常辅以脾、肾、肾上腺等耳穴以助扶阳。调气穴为“腹四穴”，含中脘、气海、双侧天枢。《医学求是·血证求原论》云：“故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。”腹四穴均位于中焦，研究^[15]表明，针刺腹部腧穴可促进全身血液循环，并通过调节血流速度参与维持人体的内环境稳态。调神穴包括百会、印堂、安眠等。督脉入颅络脑与肾经相连，肾主骨生髓、脑为髓海，督脉阳气充盛有益化生肾精、充养脑髓。百会、印堂属督脉可通督调神。阴、阳跷脉是目、脑之间联系的通道，安眠穴位于其循行路线上，能养心调神。针法操作上包括针法与灸法。针法包含三大核心手法。1）扶阳针法：迅速破皮，施以“飞法”催气，以刺手拇指向前、食指向后捻动针柄，旋转180°～360°，一捻一放，形如“鸟儿展翅”一般，得气后行补法，局部温热为佳。2）调气针法：以中“气穴”为目的，姜云武认为腧穴是气血输注体表“有机节点”，与人体生理病理紧密关联^[16]。进针时聚神于针尖，破皮贵速，使患者进针即得气。在根据患者体质、病性虚实实施补泻。姜云武提出“推气向内为补，引气向外为泻”，补法当使针尖着力点向内向里推进，重插轻提，提插捻转幅度较小，泻法则反之。3）调神针法：建立医患协同的调神机制，医患均屏息凝神，医者审定穴位，进皮贵速，缓捻向下。百会当顺经而刺，以免泻其经气；安眠深刺，能更好地刺激安眠穴下深层血管神经，调节大脑功能；印堂平刺。诸穴手法宜轻，捻转灵巧。灸法是热、光、烟的综合刺激，具有内源性调节作用^[17]。《素问·骨空论》曰：“寒热病二十九灸”，现代研究^[18]表明灸法的热刺激会对机体造成轻微创伤，产生的微创效应可达到退热效果。姜云武主张热证可灸，灸可加强针感，促进气机流转，加速气血运行。姜云武继承管氏针灸流派的学术精华，潜心研习中医经典，认为“气”与“神”乃针灸治疗核心所在，提出了“脉诊-耳诊-穴诊-经诊”四位一体诊查法。

围绝经期汗证常取瞬针、栖针穴位配伍耳穴全息调治。瞬针穴位取大椎、脾俞、肾俞，栖针穴位取百会、安眠、肓俞、气海、曲池、阴郄、三阴交、太溪、行间，耳针穴位取内分泌、内生殖器、肾。瞬针即医者刺手拇、食指捏住针柄，中指指腹抵住针身，拇食指快速破皮进针，得气即取出；栖针是进针后多行飞法催气，得气而留之，如同鸟儿停留一般，使经气聚集于此。大椎、脾俞、肾俞施以瞬针，得气取之；百会顺经而刺与安眠同行调神针法，捻转进针得气；肓俞、气海行扶阳、调气手法，以局部皮肤温热为宜；三阴交、行间行调气手法；其余体穴按需补泻。耳穴治疗多取单侧，平补平泻，双耳交替，避免耳穴疲劳，充分发挥耳穴的调衡作用^[19]。

大椎为手足三阳经与督脉的交汇点，可调节阴阳。脾俞、肾俞属膀胱经，乃阴病行阳处，可温补元阳、补脾益肾。以上穴位均施以瞬针，达到“气至病所”治疗效果。脑为精髓汇聚之处，姜云武施以栖针时先顺经而刺百会，引患者神注于穴，使经气汇合于脑，贯达全身。《灵枢·本神》强调“凡刺之法，必先本于神”，姜云武认为眠安可调神，故取安眠。肓俞穴是三焦升降清浊的枢纽，可补肾调气、滋阴补精。气海为肾经与冲任交会穴，可温补脾肾、调理冲任。曲池清解卫气热邪。《针灸集成》载：“盗汗不止，取阴郄泻之”，阴郄通于心，心主汗液，艾灸此穴可敛心气、止汗出，研究^[20]显示艾灸阴郄治疗汗证有效率可达90%。三阴交汇聚足三阴经气血，能调理肝脾肾，平衡阴阳。《灵枢·九针十二原》谓：“五脏有疾，当取之十二原”，肾经通心、肺、膀胱、三焦等，故针刺太溪可调周身阴阳，调控肺、膀胱、三焦功能^[21]。《伤寒论》载：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。”柯琴认为脏厥属厥阴肝寒，阳气衰微而不通达，故“急灸厥阴救之”。行间为肝经荥穴，属火，具疏肝郁、通阳气之功。施以温针灸，可借艾火温通之力透达厥阴，亦可引郁热下行，使阳气得通、肝气得舒。所选耳穴为内分泌、内生殖器、肾。《灵枢·口问》载：“耳者，宗脉之所聚也”，姜云武采用耳穴治病一般选择2～4个耳穴。耳穴肾、内分泌，能调整机体整体状态，扶正调衡，帮助围绝经期女性适应体质变化^[22]。耳穴内生殖器能调和冲任气血。诸穴同用，共奏益气养阴，调畅三歧之功，使围绝经期女性阴阳和调、气血流通、汗出自安。

4 病案举例

刘某，女，49岁，2024年9月3日初诊。主诉：汗出伴乏力2个月余。现病史：患者2个月前无明显诱因出现汗出增多，夜间尤甚，夜间醒来觉枕巾潮湿，白天动则加剧，易感乏力，曾前往当地医院就诊，予中药（具体不详）口服，服药期间症状稍缓，停药后症状反复。现症见：汗出增多，夜间尤甚，可浸湿枕巾，白天动则尤甚，平素易感疲乏，易焦虑，无心慌、胸闷等，纳可，眠一般，多梦，记忆力下降，无怕冷、潮热等症，偶有口干，大便干结难解，小便调。既往史：无特殊。月经史：初潮13岁，近2年月经先后不定期，最长周期为63 d，最短周期为29 d，行经5～6 d，色红，量可，伴行经腰酸，无痛经。查体：舌红，苔白干有裂纹，脉细。西医诊断：围绝经期汗证，中医诊断：汗证，气阴两虚证，治则：益气养阴、固摄敛汗、通利玄府。予针灸综合疗法，取穴：瞬针，大椎、脾俞、肾俞；栖针，百会、安眠、肓俞、气海、曲池、阴郄、三阴交、太溪、行间；耳穴，内分泌、内生殖器、肾。腧穴定位参照《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）^[23]，耳穴定位参照《耳穴名称与定位》（GB/T 13734-2008）^[24]。先嘱患者俯卧位，常规消毒后，于大椎、肾俞用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针直刺25～35 mm，脾俞用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针沿脊柱方向向下斜刺20～30 mm，以上穴位施以瞬针，得气则取针；再嘱患者仰卧位，常规消毒后，于百会用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针顺经平刺15～20 mm，安眠、肓俞、气海、曲池、三阴交、太溪、行间用0.30 mm×40 mm针直刺20～35 mm，阴郄用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针直刺15～20 mm，以上穴位施以栖针；耳穴内分泌、内生殖器、肾用0.25 mm×25 mm针刺入2～5 mm，以不刺破耳郭为度，平补平泻，采用“飞法”催气。同时，将3 cm长艾段插入行间针柄施以温针灸，1次1壮。每次治疗留针30 min，每周施治2～3次。

针灸治疗1次后，汗出明显减少，夜间汗出未沾湿枕巾，眠好转；针灸治疗3次后，白天仅动时汗出，夜间无汗，疲乏、焦虑好转，记忆力改善；1个月后电话随访，汗出明显改善，余无不适，纳眠可，二便调，嘱患者保暖，不适随诊。

按语：围绝经期女性心身敏感，环境压力更易引发疾病或加重症状^[25]。姜云武认为，围绝经期汗证治疗需心身同治：要让患者明白围绝经期是自然规律，指导其克服心理障碍，面对心身变化，调畅情志；需辨明病因，运用扶阳针灸施治。姜云武认为耳郭皮肤娇嫩、神经丰富，若先刺耳穴易使患者心生恐惧，气机紊乱，故最后施以耳针。全程遵循“扶阳针灸”思想体系，扶阳针法与扶阳灸法有机结合，兼顾阴阳标本，实现心身同治。

5 小结

姜云武以“玄府失司”理论为指导，运用“扶阳针灸”治疗围绝经期汗证，将经典理论与临床实践高度统一，疗效显著，为临床治疗围绝经期汗证开辟了新思路。

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基金资助

国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（〔2022〕76号）

云南省卫生健康委-姜云武名老中医药专家传承工作室（2024年）

2024年云南省专业学位研究生教学案例库：特色针灸疗法教学案例库(30770103895)