孟河医派特色治疗慢性阻塞性肺疾病

Menghe Medical School's distinctive treatment for chronic obstructive pulmonary disease

摘要

目的 探讨孟河医派特色诊疗方案治疗慢性阻塞性肺疾病的临床疗效。 方法 选择慢性阻塞性肺疾病患者240例，采用真实世界研究中的实用临床试验（PCT）设计方法，分为对照组与观察组，各120例。对照组单纯采用西医常规治疗，观察组在西医常规治疗基础上予病证型模式中医辨证治疗，比较2组各项临床指标变化。 结果 与治疗前比较，治疗后2组CAT评分明显下降（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后，2组咳嗽、咯痰、痰色、喘息等症状积分均有所下降，且观察组改善更明显（P＜0.05）；2组肺功能指标均明显改善，且观察组改善更明显（P＜0.05）；治疗后，与对照组比较，观察组血氧饱和度（SaO₂）、动脉血氧分压（PaO₂）提升更显著，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）降至更低水平（P＜0.05）。 结论 孟河医派以“和法缓治、脾胃为本、痰瘀同治、综合干预”为核心的诊疗方案，能显著改善慢性阻塞性肺疾病患者临床症状、生理功能，有效降低急性加重频率。

Abstract

Objective To explore the clinical efficacy of the Menghe Medical School's distinctive diagnosis and treatment protocol of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods 240 patients with COPD were selected and divided into the control group and the observation group, with 120 cases in each group, using the pragmatic clinical trial (PCT) design method from real-world reasearch. The control group received conventional Western medicine alone, while the observation group was given TCM treatment based on syndrome differentiation based on conventional Western medicine therapy. The Changes in clinical indicators were compared between two groups. Results Compared with before treatment, COPD Assessment Test (CAT) scores significantly decreased in both groups after treatment (P<0.05), and the observation group was lower than the control group (P<0.05). After treatment, symptom scores for cough, expectoration, sputum color, and wheezing decreased in both groups, and the observation group showed more significant improvement (P<0.05). Both groups showed significant improvement in pulmonary function indices, with the observation group demonstrating more pronounced improvement (P<0.05). After treatment, compared with the control group, the observation group showed more significant improvemet in blood oxygen saturation (SaO₂) and arterial partial pressure of oxygen (PaO₂), with arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO₂) decreasing to the lower level (P<0.05). Conclusion The Menghe Medical School's treatment protocol, centered on "harmonizing therapy with gradual treatment, spleen and stomach as the foundation, simultaneous treatment of phlegm and stasis, and comprehensive intervention", can significantly alleviate clinical symptoms and improve physiological function in patients with COPD, while effectively reducing the frequency of acute exacerbations.

关键词

孟河医派 / 真实世界 / 慢性阻塞性肺疾病 / 脾胃为本

Key words

Menghe Medical School / real-world study / chronic obstructive pulmonary disease / spleen and stomach as the foundation

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）典型特征为持续性气流受限，已成为全球范围内重大公共卫生难题^[1]。现代医学对慢性阻塞性肺疾病的治疗，主要以支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素为核心，虽能有效缓解症状，但在逆转肺功能进行性下降、减少远期急性加重及改善患者生活质量方面仍面临瓶颈^[2]。中医药防治慢性阻塞性肺疾病强调“整体观念”与“辨证论治”，在改善患者临床症状、增强机体正气、减少急性发作频率、延缓疾病进程等方面显示出独特优势^[3]。孟河医派为近代中医史上影响深远的集大成者，以“和法缓治”“平淡轻灵”“脾胃为本”的学术思想独树一帜，诊治肺系慢性疾病方面形成了卓有成效的理论体系和用药经验，目前关于孟河医派治疗慢性阻塞性肺疾病的研究多为名老中医经验总结或小样本临床报道，缺乏基于现代临床科研方法学的大样本、系统性评价^[4]。本研究立足于真实世界，采用前瞻性、多中心队列研究设计，系统观察孟河医派诊疗方案对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床疗效与安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南京中医药大学附属常州市中医医院肺病科、武进中医院肺病科、金坛市中医医院肺病科及孟河中医院2024年7月—2025年7月慢性阻塞性肺疾病患者240例，采用真实世界研究中的实用临床试验（PCT）设计方法，分为对照组与观察组，各120例。观察组，男70例，女50例，年龄40～85岁，平均年龄（67.8±7.5）岁，痰瘀闭阻证98例，其他证型22例；对照组，男72例，女48例，年龄41～84岁，平均年龄（68.4±8.1）岁，痰瘀闭阻证100例，其他证型20例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经常州市中医医院医学伦理委员会审核通过，批件号：2024-LL-017（LW）。

1.2 诊断标准

西医诊断依据：依据中华医学会呼吸病学分会所制定的并发布的《中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021年修订版本）》中的相关内容^[5]。中医证型判定标准：以《中医病证诊断及疗效评定标准》^[6]、《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2019年版）》^[7]作为参照依据结合《病证型结合中医诊疗新模式研究方法》^[8]拟定。基础证：痰瘀闭阻证，病理要素，痰、瘀、虚；基本症状：咳嗽、咳痰、气短或胸闷或喘促舌脉：唇紫、舌质紫暗，或有紫气、瘀斑瘀点、苔白腻、脉滑或弦滑。

急性加重期。1）实证。在痰瘀闭阻的基础上，因外邪（风）引动，疾病急性加重期，多见痰浊、血瘀、痰热等兼夹的实证（主症），同时兼有肺脾气虚、肺肾气虚（次症）。风邪引动寒化型，特异症状：恶寒、鼻塞流清涕、咯痰色白泡沫状、背冷、喷嚏，喉痒，喉中痰鸣，舌淡胖大，舌苔白滑，脉浮紧；风邪引动热化型，特异症状：发热、微恶寒、鼻塞流浊涕、咽喉疼痛，喉痒，咯痰色淡黄质黏，肢体酸痛，舌暗红赤，舌苔薄白或黄，脉浮数；痰热瘀肺型，特异症状：咯痰色黄粘稠，口干欲饮，烦躁，胸痛，发热，大便干结，舌质紫红或有瘀斑，舌苔黄腻，脉滑数。在慢阻肺稳定期，出现肺虚、脾虚、肾虚、气虚、阴虚等证候要素，而每个证候要素均可相互兼夹，出现肺脾气虚、肺肾气虚、气阴两虚等不同的兼夹特异型，同时也兼有痰浊、血瘀或痰热等症候要素（要素可动态的相兼、如肺脾两虚、肺肾两虚、脾肾两虚等）。2）虚证。肺气虚型，特异症状：喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，舌质淡红，苔薄，脉细软；脾气虚型，特异症状：咳嗽气喘，痰多稀薄，伴纳少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，舌质淡，苔薄，脉滑；肾气虚型，特异症状：喘促日久，呼多吸少，动则尤甚，气不得续，面青唇紫，腰膝酸软，浮肿，舌质淡，苔薄，脉细弱；气阴两虚证，特异症状：喘息微弱，干咳，面红烦躁，口咽干燥，舌质红少津，苔少，脉细数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）满足慢性阻塞性肺疾病相关诊断规范；2）年龄40～85岁；3）具备痰瘀闭阻等基础中医证型特征；4）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：1）妊娠或哺乳期女性；2）肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化等肺部疾患患者；3）患严重原发性心脏、肝脏、肾脏、血液系统疾病者；4）依据法律界定为者，包括盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍以及肢体残疾等；5）过敏体质，对多种药物或食物存在过敏反应，或者既往有中药过敏经历者；6）当前正在参与其他药物临床试验者。

1.4 治疗方案

对照组单纯采用西医常规治疗：依据慢性阻塞性肺疾病急性加重阶段临床诊疗规范，仅采用西药方案进行治疗：给予持续性低流量氧气吸入，针对感染情况实施有效的抗感染治疗、解痉平喘、化痰止咳等。观察组在西医常规治疗基础上予病证型模式中医辨证治疗。基础证。痰瘀闭阻证，治则治法：理肺化瘀，纳气平喘，基本方药：孟河医派传承方理肺平喘汤加减，方药组成：红景天20 g，郁金10 g，蜜麻黄10 g，桑白皮20 g，苦杏仁10 g，浙贝母15 g，姜半夏10 g，厚朴10 g，前胡20 g，淫羊藿10 g，地龙10 g，沉香5 g，若心悸明显，换麻黄为马兜铃。1）实证。风邪引动寒化型，治则治法：疏风散寒，温肺化饮，基本方药：小青龙汤加减，基础方+干姜、细辛等；风邪引动热化型，治则治法：疏风清肺，止咳化痰，基本方药：麻杏石甘汤加减，基础方+石膏、甘草、黄芩、枇杷叶等；痰热郁肺型，治则治法：清热化痰，理肺平喘，基本方药：龙丹理肺汤加减，基础方+石膏、甘草、黄芩、海浮石等。2）虚证，肺气虚型，治则治法：益气补肺，止咳平喘，基本方药：补肺汤加减，基础方+黄芩、白术、防风、党参等；脾气虚型，治则治法：益气健脾，化痰止咳，基本方药：六君子汤加减，基础方+人参、白术、茯苓、陈皮、甘草等；肾气虚型，治则治法：补肾纳气，降气平喘，基本方药：平喘固本汤加减，基础方+熟地黄、山药、萸肉、紫石英等；气阴两虚型，治则治法：补肺滋肾，纳气平喘，基本方药：玉屏风合沙参麦冬汤加减，基础方+麦冬、沙参、百合、玉竹等。2组均连续治疗4周为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分

治疗第1天、出院时，评定2组咳嗽、咯痰、痰色，喘息等主要症状体征积分（设定分值为0、2、4、6分），评分数值越高表明相关症状越严重。

1.5.2 自我评估测试表

治疗前后运用慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试表（COPD Assessment Test，CAT）评判2组临床症状管控成效。此测试表有8个问题，每题依据症状轻重程度，从轻微到严重依次计为0～5分。

1.5.3 肺功能评估

治疗前后采用肺功能仪检测2组第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值[第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）]、最大呼气流量（peak expiratory flow rate，PEFR）。

1.5.4 血气参数检测

治疗前后通过动脉血气分析仪同步监测2组血氧饱和度（blood oxygen saturation，SaO₂）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）。

1.6 统计学方法

运用SPSS 26.0统计软件进行数据统计分析与处理，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较运用独立样本t检验；计数资料则以例（%）表示，组间差异采用χ²检验或者Fisher精确概率法，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后CAT评分比较

见表1。

2.2 2组治疗前后中医证候积分比较

见表2。

2.3 2组治疗前后肺功能指标比较

见表3。

2.4 2组治疗前后血气参数检测指标比较

见表4。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病病程长，属中医“肺胀”“喘证”范畴，是由于肺、脾、肾三脏功能失调、虚损引起的疾病，临床以咳嗽、咳痰、喘息不能平卧为主要症状，多见于老年人^[9]。慢性阻塞性肺疾病常因外感而诱发，中医临床治疗方面有一定的优势。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中明确记载：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”^[10]。《丹溪心法·咳嗽》载：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，并在此基础上提出了“窠囊之说”，此说法对后世医家治疗肺胀（慢性阻塞性肺疾病）影响颇大^[11]。

孟河医派的创立与发展以费伯雄、马培之、巢崇山、丁甘仁为核心代表人物。费伯雄揽中医之大成，容纳内难伤寒瘟病和金元各家，将各派学术荣华于一炉，以“医理醇正、祛偏存真，于平淡之法中见奇效”闻名遐迩，尤擅慢性病调治，见解独到；其孙费绳甫承家学精髓，以善治危急疑难重症著称。二人医著经后人系统整理，收录于《孟河四家医集》^[12]。其中，对于慢性咳喘的记载及病案收集尤占多数，费伯雄《医醇剩义》对肺胀的治疗描述为“肺气胀满痛，营卫不和，肺气满则肺叶皆举，微喘胁痛，泻肺汤主之”。费伯雄门人弟子众多，传承脉络清晰，屠揆先、徐迪华、申春悌一脉相承，治疗肺胀（慢性阻塞性肺疾病）临诊经验丰富^[13]。徐迪华在总结费伯雄的基础上，结合自己多年的临床实践经验，逐渐形成了辨证细腻、标本兼顾的治疗特点。徐迪华治疗肺胀多从“风”“痰”入手，认为肺脏清虚娇嫩，为百脉汇聚处，六淫邪气经皮毛口鼻侵入，肺最易受侵。风作为六淫之首，常挟寒、热、燥等共犯于肺，气机宣降失常而致病。肺主司水液运行，乃水液输布之高位源头。若其功能失于常度，则水液输布必现异常，聚而成痰^[14]。申春悌师承徐迪华，现致力于孟河医派传承，其诊疗思想继承孟河医派“辨证精准”“用药和缓”的学术特点，并于20世纪90年代中期开始从事病证型结合研究，将中医“有诸内必形诸外”诊疗思想进行拓展和创新，通过四十余年的医疗实践和临床研究，结合中医基础理论，提出和张仲景《伤寒杂病论》“病证治”诊疗思想一脉相承的“病-（基础）证-型-治”诊疗模式，应用于慢性支气管炎等疾病的临床诊疗。申春悌对慢性阻塞性肺疾病的治疗在继承徐迪华治“风、痰”的同时，提出痰瘀并治^[15]。申春悌指出，咳喘迁延，肺气渐耗。因“血赖气行”，气虚则血运无力，肺朝百脉、助心行血之功失常，血行瘀滞，临床可见心悸、唇甲青紫等症。久咳易致肺阴亏虚，阴虚生内热，虚火灼伤津血，血行不畅而成瘀，临床多伴干咳少痰、唇紫脉涩等表现。若久病累及脾脏，脾失健运，痰湿内生。痰为阴邪，易渗入血液且黏滞，阻碍气血运行，久则生瘀，临床常见咳嗽痰多、胸满气喘、唇舌紫绀等症状。久病及肾时，肺肾两虚，肺主气与肾纳气功能失调，肺行水、肾主水之职失司，气虚血瘀，水停化痰，痰瘀相互交结，临床可见咳痰气喘、胸闷气短、腰酸乏力、唇青紫等症状。申春悌认为痰瘀互结本质为本虚标实，治疗应探寻根源，不可仅见痰治痰、见瘀治瘀^[16]。

理肺平喘汤为申春悌根据费伯雄《医醇剩义》泻肺汤及费伯雄临证对咳痰喘用药频率最多的苦杏仁、贝母等组合而成，方中红景天、郁金为君药，红景天活血化瘀，理肺平喘，祛瘀生新而不伤正，行而不破；郁金行气活血；血行失畅而血瘀，两药合用，助气行血而活血。麻黄、桑白皮、苦杏仁、贝母，取自泻肺汤，起宣肺止咳平喘之效。麻黄和苦杏仁作为臣药配合使用，麻黄主宣散，苦杏仁主肃降，二者一宣一降，在发散之中兼具收敛之效，有助于恢复肺气正常的宣发肃降功能，是费伯雄治疗咳喘疾病的重要药物组合^[17]。姜半夏和厚朴均出自中医古籍《金匮要略》中记载的半夏厚朴汤。半夏降逆气，厚朴解结气，两者合用，起到理气平喘之效。前胡疏散风热、降气化痰。淫羊藿具有温补肾阳功效，鉴于肾为先天之根本，在临床治疗中，可巧妙运用淫羊藿补肾纳气，止咳平喘。现代药理从淫羊藿中提取淫羊藿甙、去甲基淫羊藿甙等成分制成喘可治注射液，对于缓解慢性阻塞性肺疾病咳喘症状疗效显著。地龙属血肉有情之品，其药性寒凉且具有降泄之特性。寒性特质能够克制热邪，尤擅清除肺中潜藏伏火，清肺平喘。地龙还能入血分，药性走窜，通络止痛。方中郁金与沉香为费伯雄特色用药，郁金降逆气，沉香解结气，两药相用，增强行气之力^[18]。全方药物配伍精巧合理，既着眼于疾病标象，又兼顾根本病因，共同发挥理顺肺气、化解瘀血、补益肺肾、收纳肾气以平定喘息功效。

理肺平喘汤对慢性阻塞性肺疾病患者CAT评分影响体现了多维度改善优势。方中蜜麻黄、苦杏仁、前胡宣降肺气，缓解咳嗽、喘息等核心症状；浙贝母、半夏、厚朴化痰除满，显著减轻痰浊壅塞所致胸闷。红景天提升缺氧耐受力，地龙解痉平喘，郁金行气解郁^[19]。通过改善夜间通气保障睡眠质量，红景天、淫羊藿扶正固本，有效对抗慢性阻塞性肺疾病相关疲乏^[20]。2组咳嗽、咯痰、痰色、喘息等症状积分均有所下降，且观察组改善更明显（P＜0.05），与治疗前比较，治疗后2组CAT评分较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组CAT评分低于对照组（P＜0.05）。

慢性阻塞性肺疾病痰瘀闭阻证的核心病机为痰浊瘀血壅塞气道，肺气壅塞，宣肃失常，肾不纳气与现代医学气道阻塞、通气/血流（ventilation/perfusion ratio，V/Q）比例失调、弥散功能障碍及呼吸肌疲劳导致血气异常高度吻合。理肺平喘汤通过多靶点干预，能有效改善此病理状态^[21]。慢性阻塞性肺疾病患者因气道内痰液潴留（痰阻）和支气管痉挛（气闭），导致部分肺泡通气不足，但血流灌注相对正常，形成低V/Q区域，致使静脉血渗杂，降低PaO₂，方中蜜麻黄、苦杏仁、前胡宣肺降逆，恢复气机宣肃。麻黄碱与伪麻黄碱能有效松弛支气管平滑肌，解除气道痉挛；苦杏仁苷与前胡苷具有显著祛痰作用，稀释并排出气道内黏液栓^[22]。浙贝母、姜半夏、厚朴燥湿化痰，行气除满，进一步减少气道分泌物。以上药物组合扩大了有效通气面积，使更多肺泡参与气体交换，纠正低V/Q比例，提升PaO₂与SaO₂^[21]。慢性阻塞性肺疾病晚期，长期呼吸困难会导致呼吸肌（尤其是膈肌）疲劳，CO₂潴留抑制呼吸中枢，形成恶性循环。沉香挥发油对中枢神经系统有镇静作用，能缓解呼吸急促带来的焦虑感，并通过调节呼吸节律，提高呼吸效率^[23]。淫羊藿苷可以增强肌力和抗疲劳能力，有助于恢复疲弱的呼吸肌功能，为维持足够的肺泡通气量提供动力保障^[24]。本研究结果显示，治疗后2组各项血气参数均有不同程度改善。观察组SaO₂和PaO₂提升更显著，PaCO₂降至更低水平（P＜0.05）。说明理肺平喘汤可祛除痰浊降低气道阻力，化瘀减轻炎症损伤、改善弥散功能与微循环，恢复纳气增强呼吸动力与效率，重建肺脏正常气体交换环境与功能，实现PaO₂、SaO₂稳步提升和PaCO₂有效降低^[25]。

理肺平喘汤对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的改善遵循“急则治标，缓则治本”原则，实现多靶点干预。方中蜜麻黄与地龙协同，快速舒张支气管平滑肌，直接缓解气道痉挛，能即时提升PEFR和FEV₁。浙贝母、前胡等药物强力祛痰，清除气道内黏液栓，物理性扩大气道内径，为气流疏通通道^[26]。红景天与郁金抗炎、抗氧化，减轻气道壁慢性炎症损伤，并抑制纤维化进程，延缓肺气肿发展^[27-28]。本研究结果显示，2组治疗后肺功能指标均有明显改善，且观察组改善更明显（P＜0.05），说明理肺平喘汤可解痉祛痰改善即时通气，抗炎抗重塑保护肺结构。

综上所述，本研究基于真实世界数据证实孟河医派以“和法缓治、脾胃为本、痰瘀同治、综合干预”为核心诊疗方案治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者安全、有效的，不能显著改善患者临床症状、生理功能和生活质量，有效降低急性加重频率，体现了中医药在慢性呼吸系统疾病管理中整体调节优势和“治未病”特色，具有重要的临床推广价值。

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基金资助

江苏省科学技术计划项目(2023CFB432)

2024常州市孟河医派传承创新发展项目(MH202405)