基于“督脉不通-脑神失养”探讨通督治疗对脑卒中后抑郁HPA轴亢进的调节作用

Exploration of the regulatory effect of Du meridian therapy on hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivity in post-stroke depression based on the theory of Du meridian obstruction - loss of brain and spirit nourishment

摘要

中医认为，脑卒中后抑郁（PSD）属中风与郁证合病，“督脉不通-脑神失养”是其核心病机，且与HPA轴亢进在PSD发病中存在内在联系。以通督为核心的中医外治法可通过抑制HPA轴过度激活改善PSD患者的抑郁症状，为中医通督治疗PSD提供理论依据。

Abstract

Traditional Chinese Medicine attributes Post-stroke depression (PSD) to a combined pattern of stroke and depression, with "Du meridian obstruction - loss of brain and spirit nourishment" being its core pathogenesis which has an intrinsic connection with HPA axis hyperactivity in the pathogenesis of PSD. Based on research evidence, Traditionall Chinese external therapies focused on unblocking the Du meridian can alleviate depressive symptoms in PSD patients by inhibiting excessive activation of the HPA axis, providing a theoretical basis for this TCM therapeutic approach in treating PSD.

关键词

脑卒中后抑郁 / 下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进 / 督脉不通

Key words

post-stroke depression / hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivity / Du meridian obstruction

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指脑卒中后继发抑郁的临床综合征，情绪低落、兴趣丧失等是其核心临床症状。超过三分之一的脑卒中患者合并PSD，严重影响患者生活质量和康复进程。PSD机制复杂，主要有下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA轴）亢进、脑炎症反应、单胺类神经递质分泌减少、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）减少等^[1]。其中，HPA轴亢进是PSD发病的主流学说之一^[2]。然而，目前尚无针对PSD患者HPA轴激素的特效治疗药物，且超过七成的PSD患者存在抗抑郁的治疗空白^[3]。以上问题促使中医药疗法在PSD临床治疗中的深入探索。

传统中医理论中并无直接与PSD相对应的病名，多数医家将其归为“中风后郁证”。本病病位在脑，脑神失养是其发病的核心病机。经络理论认为，督脉与脑相连，督脉阻滞会导致脑神失养，进而导致郁证。因此，本文基于“督脉不通-脑神失养”的理论，结合PSD合并HPA轴亢进的现代研究，探讨通督治疗对PSD患者HPA轴亢进的调节作用，以期为中医通督治疗PSD提供理论依据。

1 从“督脉不通-脑神失养”论PSD的核心病机

1.1 督脉不通为中风后郁证发生之始动因素

PSD属“中风”与“郁证”合病。中风以肢体障碍为主，郁证以情志异常为要，二者虽临床表现不同，但其病位均在“脑”，且与督脉密切相关。一方面，脑赖督脉通畅以养神。《难经·二十八难》载督脉“入属于脑”，阐明督脉与脑直接相连的结构关系。《医学衷中参西录》亦指出，脑为髓海，肾中真阴真阳之气“缘督脉上升而灌注于脑”，表明脑神与督脉通畅存在功能联系。另一方面，脑因督脉不通而损神。《素问·八正神明论》云：“气血者，人之神，不可不谨养。”中风发生后，脑部气血骤然耗损，督脉因与脑相连，其内气血运行亦随“髓海”受损而出现异常，形成“督脉不通”的病理状态。督脉受阻，肾中之精无法循督养脑，“元神之府”失于滋养，造成“脑神”进一步受损，导致患者抑郁表现持续加重。“督脉不通”既是中风后脑神受损的继发表现，也是导致脑神进一步受损、郁证持续的核心病机。

1.2 脑神失养为神惫、形衰与情志异常的具体表现

督脉气血不通，与脑卒中后抑郁患者焦虑、易怒、沮丧等情感障碍密切相关。《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲。”气血是“神”的载体，脑内气血充足是“脑神”得养的重要条件。督脉恰为脑之气血运行之通路。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”若督脉阻滞，其内气血不能上行荣养髓海，血脉不利，脑之气血不足，脑神失养，故见悲忧、沮丧等情绪异常。

PSD患者常见精力减退、兴趣丧失等神惫之象，兼见肢体屈伸不利、肌肉痿软等形衰之征，此皆与督脉阳气失司相关。督脉为“阳脉之海”，总督一身之“阳”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”周身之神与形皆有赖于阳气的温煦。督脉经气不畅，阳气分布失常，上不荣脑则神惫，下不荣肢则形衰，此为PSD患者神疲乏力与肢体功能障碍并见的关键所在。

PSD患者往往伴有一些其他症状，如体重减轻、睡眠障碍、食欲异常等。这些临床表现多与患者脏腑功能失调相关，亦与督脉阻滞相关。督脉与心、肝、肾等脏腑密切相连。《灵枢集注·背俞》曰：“五脏之俞，皆本于太阳而应于督脉。”五脏经气与背俞穴相通，和督脉相应。若督脉郁滞，脏腑经气失和，心气耗则神不安，肾气衰则志不遂，肝气滞则郁不散，进而导致PSD一系列复杂综合征。

2 “督脉不通-脑神失养”与HPA轴亢进的关系

2.1 督脉与HPA轴的功能联系

《奇经八脉考》记载，督脉“起于肾下胞中……入络于脑”，是“元神之府”与肾精的联络桥梁，肾精自督脉上濡脑髓。现代医学HPA轴终产物皮质醇对海马功能具有关键调节作用，研究^[4]表明，适宜水平的皮质醇可调控海马的突触可塑性、N-甲基-D-天冬氨酸受体活性及葡萄糖代谢，从而维持海马功能。两者在维系脑功能方面具有相通之处。此外，督脉为阳脉之海，主司一身之“阳气”。阳气具有温煦、推动、卫外防御等生理功能；皮质醇作为HPA轴终端产物，能通过糖异生维持能量代谢、参与神经递质调控以调节机体功能，并通过影响血管活性、抑制炎性因子等发挥应激防御作用，其生理效应与“阳气”的功能类似；同时，《素问·生气通天论》所载阳气“平旦生，日中隆，日西虚”的昼夜消长规律，与受下丘脑视交叉上核调控、表现为晨高夜低分泌模式的皮质醇节律基本一致。综上，在温煦推动、卫外防御、昼夜节律方面，督脉所主之阳气与HPA轴生理功能存在相似之处。

2.2 督脉不通与HPA轴亢进的病理关联

督脉不通，气血不行，脑内气血不畅，痰浊、瘀血内生，进而脑神受损。痰浊是津液代谢的异常产物，与现代医学“炎性因子”介导的炎性反应密切相关。而HPA轴亢进所产生的高水平皮质醇，正是引发炎症反应、形成“痰浊”状态的关键因素。现代研究^[5]发现，在慢性应激状态下，皮质醇更倾向于表现出促炎作用。高皮质醇可激活炎症相关信号通路，抑制抗炎因子表达，并增强促炎因子表达。此外，皮质醇还可激活海马神经元的氧化应激，同时抑制线粒体ATP合成酶活性，导致脑内活性氧过度生成，后者可激活小胶质细胞，加剧脑内炎症反应^[6]。这些炎性介质与氧化应激产物可诱导神经元损伤，进而损害脑结构与功能。瘀血是血液运行障碍所产生的病理产物，其形成也与皮质醇升高相关。研究^[7]表明，高皮质醇状态可导致肝脏合成凝血因子增加，促进血小板聚集，形成血管高凝状态。同时，在皮质醇持续刺激下，血管内溶血物质减少、凝血物质增多，会引发血栓形成。这些凝血风险会促进脑内微小血管阻塞，造成脑血流灌注不足，加重缺血性损伤。由此可见，督脉不通所生的“痰浊”“瘀血”，与HPA轴亢进所致的炎性反应、凝血异常，在病理层面具有高度相似性，二者最终均导致脑损伤，共同构成PSD发病的关键病机。

2.3 督脉不通与HPA轴亢进的结局相合

PSD患者HPA轴负反馈机制失效，所致皮质醇持续升高，造成大脑继发性损害，可视为“督脉不通-脑神失养”理论的现实依据。《医学入门》提出：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道路也。”督脉行于脊中，是濡养髓海的通道。督脉功能受损，则髓海空虚。现代研究发现，HPA轴持续亢进在导致皮质醇水平持久升高的同时，也会对大脑造成严重损伤。具体而言，长期暴露于高皮质醇环境中会降低杏仁核神经元的兴奋性，抑制其突触可塑性，干扰腺苷能传导，影响杏仁核对情绪刺激的处理^[8]。海马是处理情绪和认知功能的关键脑区，高皮质醇会抑制神经元生成，下调BDNF表达，减少突触密度，导致海马体积萎缩^[9]。

3 通督疗法通过抑制HPA轴亢进改善PSD

3.1 督脉是治疗PSD的重要靶点

在针刺治疗PSD的临床选穴统计研究中，督脉穴位的使用频率最高，提示督脉是治疗PSD的核心经络^[10]。动物实验证实了通督的治疗效应。冯卓等^[11]发现，通督益肾针法可有效减少大鼠海马神经元凋亡，改善其行为学表现。临床研究方面，陶吉明等^[12]采用循督脉膏摩治疗，可有效降低PSD患者的抑郁评分。孙国朝等^[13]使用百会灸干预脑卒中合并抑郁患者，超过90%的患者情绪得到改善。孙培养等^[14]使用通督针刺联合抗抑郁药物治疗2周后，患者抑郁评分即较治疗前显著下降（单纯药物组同期未见明显改善）；治疗4周后，其抑郁评分与日常生活活动能力评分均优于单纯药物组，提示联合治疗起效更快、疗效更佳。王震等^[15]发现，与常用抗抑郁药物相比，通督针刺治疗在90 d后的抗抑郁效果更佳，体现了通督治疗对PSD的长期疗效。

3.2 通督疗法对HPA轴亢进的调节作用

通督治疗是临床干预PSD的重要手段，能有效纠正HPA轴的过度激活。樊璞等^[16]对慢性应激大鼠行捏脊治疗，可降低大鼠体内促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮质酮（corticosterone，CORT）含量，提高海马区BDNF水平，有效改善大鼠抑郁表现。宋小娟等^[17]发现，通督针刺干预3周后，抑郁模型大鼠的抑郁改善情况较疏肝针刺出现更早，血清皮质醇含量更低。梁星辰等^[18]研究表明，对慢性束缚应激大鼠电针“百会”“印堂”两穴，干预28 d和35 d后，也能有效降低其ACTH及CORT水平，并改善抑郁行为。临床试验同样证实了通督治疗对PSD患者HPA轴的抑制作用。周家荣等^[19]通过针刺百会、神庭、水沟、大椎、神道等督脉穴位，可有效降低脑卒中患者血清皮质醇及ACTH含量。吴晓燕等^[20]发现，相较于单纯氟西汀治疗，对PSD患者使用通督调神针法联合氟西汀治疗，能有效降低患者血清皮质醇含量，改善患者抑郁、失眠症状，提高生活质量。颜小飞等^[21]发现，4周通督针刺治疗能够改善PSD患者的抑郁表现，降低血浆皮质醇含量，且疗效与抗抑郁药物相当。上述研究表明，通督治疗通过抑制HPA轴亢进，能有效改善PSD患者抑郁症状，是干预该病的有效手段。

4 小结

本文基于“督脉不通-脑神失养”理论，系统阐述了其与PSD的HPA轴亢进之间的内在联系。基于该理论指导的通督治疗，能有效改善PSD患者的抑郁表现，缓解HPA轴亢进状态。这为中医“通督”理论提供了科学内涵，也为PSD的临床诊疗提供了思路。然而，目前HPA轴亢进在PSD发病过程中的机制尚不明确，通督外治法对其调节的起效机制仍有待探索。未来应进一步开展PSD通督治疗的临床与基础研究，挖掘“督脉不通-脑神失养”与HPA轴亢进之间的关键证据，为通督治疗PSD提供更坚实的依据，为丰富中医药的科学阐释提供支撑。

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基金资助

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