“肝病当先宣肺”理论在儿童多发性抽动症中的应用

Exploration of the Application of the concept of treating liver disease by first dispersing lung qi in children with tourette's syndrome

摘要

多发性抽动症（TS）发病率逐年渐增，病情反复且常以多发性、共患病为其临床特点。肝肺生理、病理上相互影响，共同协调人体气机升降，本文通过理论梳理与临床案例回顾分析，探讨本病的治疗思路。谢静主张本病“本源在肝、病发于肺”，遵循“病源于气、病盛于风、病显于神”的病机演变特点，治疗上“以宣肺调气为先、以息风舒筋为要、以藏魂舍魄为重、以导引调气为辅”，秉承“肝病当先宣肺”的理念，重考经方泻青丸，作为TS辨治之基础方，达到肝肺同治的目的，以期为临床中医药治疗小儿抽动障碍提供新思路。

Abstract

The incidence of tourette's syndrome (TS) is increasing year by year, and the disease is repeated and often characterized by multiple and comorbid diseases. The liver and lungs physiologically and pathologically influence each other, jointly regulating the ascending and descending of qi in the human body. This paper explores the therapeutic approach to this disease through theoretical analysis and clinical case review and analysis. Professor Xie Jing advocates that this disease "originates in the liver, occurs in the lungs", and follows the pathogenesis evolution characteristics of "the disease originates from qi, the disease is prevalent in the wind, and the disease is manifested in the gods". The treatment principle emphasizes "focusing first on diffusing lung qi and regulating qi, prioritizing extinguishing wind and relaxing tendons, valuing storing ethereal and corporeal souls, and supplementing with Dao Yin for regulating qi"; Adhering to the concept of "treating liver disease by first dispersing lung qi," it re-examines the classical formula Xieqing Wan as the foundational prescription for treatment based on syndrome differentiation of TS, achieving the goal of simultaneous liver-lung regulation. This aims to provide new insights for clinical TCM treatment of pediatric Tic disorders.

关键词

多发性抽动症 / 抽动障碍 / “肝病当先宣肺” / 谢静

Key words

tourette's syndrome / Tic disorders / treating liver disease by first dispersing lung qi / Xie Jing

抽动障碍（Tic disorders，TD）是儿童期较为常见的神经精神类疾病，具有特定的临床表现。而多发性抽动症（tourette^,s syndrome，TS）属于最严重的类型，该病症表现为非自主性、慢性发展的多组运动肌快速抽搐，部分患儿甚至会伴随不自主发生以及语言功能方面的障碍^[1]。好发于5～10岁年龄段儿童，男女比例约为3～5:1^[2]。发性抽动症发病机制尚不明确，多考虑与遗传因素、神经递质失衡、免疫紊乱、心理应激等方面相关，甚至是多重因素在儿童发育阶段综合作用致病^[3]。

传统医学将发性抽动症归属于“慢惊风”“肝风”等范畴。基于数据挖掘对治疗本病的中药用药规律分析，治疗上以“肝风内动”为病机主线，用药多选白芍、钩藤等柔肝息风之品^[4]。虽见疗效，然并未系统融入中医脏腑整体观的治疗理念，并且结合临证所察，单纯从肝论治难以涵盖大部分患儿病机，且症状易反复。谢静认为多发性抽动症的病理特点为“小儿肝气未充，筋膜刚柔未济”，病机为“本源在肝、病发于肺。”^[5]儿童“肺脏尤娇”，不容异物、不耐寒热，且肺系直通外界，为一身之藩篱，外来邪气首先犯肺，它脏病变亦常累及于肺。抽动机理核心在肝，主身之筋膜，肝风引动筋膜弛张失调可发为躯体障碍。而呼吸道肌群失衡则可导致发声症状，属“肺系”疾病范畴。《难经·四十难》载：“金者肺，肺主声”，可见发声性抽动的辨治与肺关系密切^[6]，肝肺二者互相影响。因此对本病的治疗中秉承“肝病当先宣肺”的理念，通过“宣肺”而达到“肝肺同治”的目的。

1 “肝主肺从”内涵概要

《素问·刺禁论篇》首载：“肝生于左，肺藏于右”，肝肺关系密切，对于“左肝右肺”的理解，并非单纯的解剖位置体现，而是对二者关系更高层次内涵的概括^[7]。1）以“左右”隐喻尊卑。《史记集解》注“左犹高，右犹下”，可体现古代“尚左”的思想，肝位于左而肺处于右，亦是对“肝主肺从”的地位概括。2）以“左右”论升降。《临证指南医案·咳嗽》言：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升”，肝为机体的春始之木，机能的始发所在，无肝的升发，亦无肺之肃降，遂张锡纯提出“肝为气化之始”，则是对“肝主肺从”的功能概括。3）以“左右”言先后。《黄帝内经太素》云：“子午之左为阳，子午之右为阴。”从时间发展来看，以左为先，以右为后，譬如《内经》中将春三月归属于肝，秋三月归属于肺，结合中医象思维，取象于治疗步骤，肝肺同病者当以疏肝为先，是对“肝主肺从”的治法概括。

上述观念均表现为在“肝肺”关系中，均应当肝为主要地位。“肝主肺从”核心并非突出主次关系，而是更加侧重于“主从（肝肺）”之间的联系，即二者缺一不可，均处于核心地位。《幼幼集成》曰：“肺朝百脉之气，肝统诸经之血”，人体气血交互是建立在气机运行不休的基础上，而气机调节常赖于肝肺。杨晨鑫等^[8]主张肝、肺负责人体精气升发、肃降，与中医学“圆运动”的规律相符：与“左”“右”相对而言，权衡肝“左”肺“右”、主导气机升降即为“中”，即“神”。“神”之用即维持气机升降相对平衡，如《素问·经脉别论篇》云：“腑精神明……气归于权衡”。

2 多发性抽动症发病以“筋失用”为本，当属肝病

《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜。”筋即人体之刚络，由肝所司，交贯互通，结合其结构、功用，与现代医学所阐述的纤维结缔组织颇为相似，广泛分布于肌肉、细胞间及神经组织中。关于“筋”的功效，一则包含筋（涵盖经筋和筋膜）对于人体的脏腑、肌肉以及骨骼具有联结、支撑、保护的重要作用；二则包含筋膜移行而成组织间隙，即经隧，既可协调气血津液疏布，又可分布于脑之筋膜间隙，表达意识、认知等。五脏受气血精津液滋养进而协调五神的功用，能恰当表达意识、态度、情感、认知等。发性抽动症初期由单一脏腑功能失调，后致筋膜功能失用，精微不布，反而阻滞筋膜等微通道结构，久而变生痰、湿、瘀等病理浊邪，导致以肝为中心的多脏腑功能失常，进而影响到“神机”传输，表现为躯体与神志等方面异常。可见发性抽动症的病机主线为“筋失用”，这一病理状态使经筋无法正常发挥协调肢体运动的作用，同时筋膜、经筋在输布精微物质，传递神识的方面也出现障碍，进一步打破人体五体之间的稳态平衡，引发全身不同部位出现瞤动、拘挛、摇晃等的抽动症状，严重时甚会伴有呼喊、秽语等五神功能异常的外在表现。

3 从“肝主肺从”探析多发性抽动症的病机特点

3.1 病源于气，肝升肺降，动力之枢

《景岳全书·论调气》云：“盖气有不调之处，即病本所在之处也。”百病源于气，针对发性抽动症中“气不调”的状态，可细分为二。一则暗指正气不足。《冯氏锦囊秘录》曰：“卫气者，从肺之所生。”卫气常被理解为正气的核心部分，主抗御病邪、固护机体，其本质与现代医学免疫调节相似。在发性抽动症的发病进程中，外感因素是导致本病发作与病情加重的常见原因。相关调查研究表明，约20%～35%的患儿发病情况与感染后自身免疫系统受损存在关联。其中，链球菌感染或病毒感染后引发的交叉免疫反应，是导致患儿发病的重要机制之一^[9]。肺为娇脏，其气本虚，易受邪侵袭，而“病先发于肺，三日而入肝”（《灵枢·病传》），肺邪传肝，导致肝肺同病是TS发病的重要潜在因素。二则是指气机郁滞。肝肺互相制约，共同协调人体气机升降及水液代谢。当人体气机的升降功能出现紊乱时，气血津液的正常运行便会偏离常规路径，进而化生为痰浊、瘀血、火热等一系列病理性邪气，在体内肆意流窜，若停滞于脑府部位，便会蒙蔽清窍，致使患者出现情绪异常，易哭易闹；若邪气向四肢流散，侵袭脉络，则可见患者出现手抖、耸肩等肢体抽动的症状；浊邪留而不去，久则加重正虚，肝失疏泄，肺金不利，可见声音嘶哑、清嗓频作。

3.2 病盛于风，内外相引，筋脉妄动

《素问·风篇论》言：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病。”风是抽动频发、复杂化的基础，源于肝肺气机紊乱^[10]。“风”是一定运动形式的“气”，气的运动产生风，气的流动为风，气的运动态称为风^[11]。风有外风、内风之分，外风多为肺所引，小儿形体稚嫩，腠理疏松，防御低下，外风侵袭，留恋肺卫；内风多因肝之变动，肝体阴用阳，是阴阳交接之分，肺金损不制肝木，或小儿因情志失调扰肝，加之外风相召，气机逆乱，阴不敛阳，阳气妄动化为内风。针对发性抽动症主症，外风甚者，可见抽动时发时止，病位游离不定，此符合“风者，善行而数变”之性，并且兼见咳嗽、鼻塞、发热等外感症状，受凉受风后加重，犹如《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍》中外风引动之证型^[1]；内风甚者，挤眉弄眼、摇头扭颈、手足抖动等运动抽动显著，小儿筋脉“成而未全，全而未壮”，头面为诸阳之会，四末为诸阳之本，阳气所化内风（肝风）引动筋膜弛张失调，抽动多见头面及四肢。此外，痰与风相搏结，伏藏体内，可使疾病复杂化。

3.3 病显于神，魄强魂安，动静失合

《灵枢·本神》曰“肝藏血，血舍魂”“肺藏气，气舍魄”，发性抽动症归为神经精神性疾病，多兼见情绪障碍，与肝、肺二脏之脏神相关。《类经·天年常度》记载：“魂阳而魄阴，魂动而魄静。”魂所藏于肝，主一身无形之知觉，秉肝性，主谋略，具有善动、发散等特征；反之肺魄则以肃降为顺，以抑制、被动为特性。若风邪引动，肝肺升降失职，气机逆乱可扰动二脏所主之神。“魄伤则狂，狂者意不存人”（《灵枢·本神》），肺气不利而魄神失养，魄属阴神主静，其所主失职，则阳动有余，阴静不足，故TS患儿多动而难静，抽动症状此落彼起，交替出现，渐进加重，且多为不自主、无意识的动作。肺金失肃，则肝木偏亢，肝魂失养，魂所主情绪、思维亦然亢进，而认知却停留在想象阶段，则表现为思想-行为融合，见多动抽搐、且抽动频发，伴焦虑、抑郁，甚至发展为默默不语、紧张及坐立不安等魂神失养之症。此外，脏神受损可进一步影响元神功能活动，神机失调则患儿原可以受意志短暂控制的抽动症状逐渐难以自控，发声与抽动并见，亦或出现吼叫不休、随意打人、随地吐唾沫等神志异常行为。

4 基于“肝病当先宣肺”探讨多发性抽动症的辨治思路

4.1 以宣肺调气为先

《杂病源流犀烛》载：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”小儿易受外邪侵袭，风寒饮冷伤肺，肺失宣降，一方面气机升降失调，致肝气亢逆，则肝风内动，筋膜拘急引起抽动；另一方面肺为水之上源，肺伤则引起津液代谢紊乱，不得布散以濡养脏腑、筋肉而出现抽动，并且可生痰湿瘀血、火热邪气，推动病情发展。枢调气机当顺其性而治之，又因肝肺升降相因，肝之升发得肺金制约不至过亢；肺之肃降得肝木调畅则得疏利，故针对肺先受邪，当从肺治之，以宣肺疏风、畅达气郁为首要^[12]。不过，以肺论治发性抽动症并非仅仅认定其病位局限于肺，也并非单纯地对肺脏进行调理与治疗，此疗法更着重于关注肺与其他脏腑之间的内在联系，特别是肺与肝的关联。从肺的调治着手，促使肺金与肝木二者达到和谐平衡的状态。在宣发肺气，调节气机的过程中，同时兼顾平息体内潜藏的肝风，以此达到“未病先防，既病防变”的效果。现代学者主张以“调肺”为核心治则，可通过增强发性抽动症患者免疫功能，减少机体感染机会，有利于神经-内分泌-免疫网络的稳定，从而减轻或消除抽动症状^[13]。

4.2 以息风舒筋为要

风邪轻扬上行，喜外走窜，遂发性抽动症以“外风引动内风”为病机关键，风胜则动，发为多处肌肉、筋膜因风动而抽掣。《四圣心源》云：“风者，厥阴木气之所化也……在人为肝。”厥阴特点为阴阳往复、动荡生风，风木之肝为阴阳之枢机。阴极阳生之时，风木一动，阴不敛阳，易于阳亢生风。《幼科释谜》载：“风盛则筋急，以肝主筋故耳。”小儿肝气尚未充实，筋膜刚柔未济，肝风内亢，肝阴耗损，筋膜失养、失用致使筋膜挛急，可见一处或多处部位的运动抽动或发声抽动。故本病早期应注重疏风宣肺、调畅气机，而当肺病及肝，由表入里，化生内风，成为内外合邪或内风尤甚的阶段，核心在肝，当以息风止抽、畅达筋膜为主，兼散肺风。此外，风为百病之长，易兼夹它邪，使病机复杂化，当随证予化痰、逐瘀、泄火之法，以针对痰、瘀、火热之偏胜。

4.3 以藏魂舍魄为重

《性命圭旨·元集·魂魄说》曰：“鬼云为魂，鬼白为魄……风散故清轻，清轻者魄从魂升；金坚故重浊，重浊者魂从魄降”。金木关系制约有度，气机升降有常而精血运行畅达，则魂有所舍，魄有所藏，可维持人体正常的精神情志思维活动。精藏于五脏，濡养脏神，充当物质基础，若气机郁闭，精微不布，神失其养，可见情志异常。如成语魂飞魄散、失魂落魄用以形容惊慌忧虑、心神不定、行动失常者，体现了“肝主肺从”的学术观点，即肝升太过肺降不及则“魂飞”，肝升不及肺降太过则“落魄”。发性抽动症患儿兼病原体感染或教育、成长中情志养护失当均可加大非运动症状的发生率，如怪叫频频、咽中异物感（大吼后缓解）等发声性抽动，以及表现为夜寐差、喜哭闹、遗尿频繁、善恐易惊等神识失守的症状。因此，治疗上侧重于补肝肺之体、补养精气、安魂定魄，疗脏气之虚损，精血互化有源，才能神有所藏，以维系正常的生命和情志活动。

4.4 以导引调气为辅

临证多见轻度患者，早期诊断后未见功能损害，且抽动表现不显著，以眨眼、咧嘴为主，发作不频，若以中药治疗，一方面依从性较差，另一方面恐对其过度关注，有矫枉过正之嫌。针对此类多以行为干预和心理支持为主。传统功法可成为中医特色行为训练方式，《抱朴子》曰：“导引，疗未患之疾，通不和之气。”功法的核心在于呼吸训练与动作练习协同，加强人体之气升降出入，重建气机升降循环以平秘阴阳。易筋经的练习过程中核心在于“以形引气”“以意引气”“以音引气”^[14]。通过形体、意念引导体内气的流动，其内涵晦涩难懂，故针对小儿，遂以宣教“以音引气”为主，即通过“怒吼”“咳嗽”等动作，打通气机以放松躯体，引动气的升降出入，缓解发声抽动。心理支持方面，嘱父母不可过分关注、时刻提醒患儿的抽动症状，使患儿情绪紧张，刻意规避；家长还应注意自身的多思多虑、言行举止，重安抚、少打骂，营造一个温馨、和睦的生活氛围。

5 方药运用

5.1 基础方——泻青丸

谢静秉承“肝病当先宣肺”的治疗原则，专为气机失调而衍变的肝肺失和的状态，灵活运用“泻青丸”，本方虽为“肝风”而设，在临床应用中实则体现出“宣肺”要义，用于抽动症中疗效颇丰。《医宗金鉴》中详述方义：“龙胆草直入肝经，以泻其火，佐栀子、大黄，使其所泻之火，从大小便而出，是治火之标也。肝主风，风能生火，治肝不治风，非其治也，故用羌活、防风散肝之风，即所以散肝之火，是治火之本也。肝之情欲散，故用川芎之辛以散之；肝之质喜滋，故用当归之濡以润之，是于泻肝之中，寓有养肝之意。”^[15]龙胆草、栀子、当归、川芎主治病位均在肝，龙胆草苦寒直折以清泄肝火、栀子通畅三焦以疏泄肝郁、当归补养滋腻以荣肝血、川芎汇通气血以散肝气。方中其它药物重心在肺，肝肺升降相依，肝病并非只在治肝，亦可宣散肺气以畅气机，间接舒肝、理肝。羌活、防风在《中药学》中归为疏散风寒类，以外风为主，直击肺卫之表。现代药理学亦证实，防风与羌活有效成分均可发挥解热、抗炎、抗惊厥、抗过敏、抗病毒等多重功效^[16-17]，切合抽动主症，二者共用，对缩短抽动频次、减少抽动持续时间具有协同作用。大黄归经虽未见与肺相关，然其推陈出新之力，可通腑泄热，除郁遏之火，肺与大肠相表里，可通利下焦、宣通上焦，故大黄亦为宣散肺气而设。通过对泻青丸的关键信息古今文献考证，审证识机，今多用本方治疗儿童抽动障碍，尤其是针对多发性抽动症这一分型^[18]。前期动物研究证实，加味泻青丸可通过调控NF-κB通路^[19]、调节大鼠黑质-纹状体多巴胺^[20]及改善肠道菌群构成^[21]，改善神经递质失衡，提升发性抽动症大鼠认知行为评分，抑制神经免疫炎症，发挥抗抽动作用。

5.2 随症加减

谢静认为发性抽动症的核心病机不外乎“气、风、神”三者失调，临证以基础方为主，随症加减。情绪低落而抽动频发，肝气郁滞则筋膜挛急，多用柴胡行气，胆南星祛痰，郁金化瘀，以畅达筋膜，调畅气机；病程长者，肝久郁而易虚，多见抽动停止，却易复发者，加用白芍、山药、熟地黄，肝、脾、肾三者共补，滋水以涵木，补土以养木，最终达到充养筋膜之效^[5]。针对风象，外风宜疏散，当迎而击之，尽早截断，防入里引动内风，多合用玉屏风散、川芎茶调散等；若肝风已起，内风既动则不宜独治肺脏，而采取调肺平肝，以平息内风为要，加用天麻钩藤饮、风引汤、升降散等镇之。针对魂神、魄神之偏胜，躁狂或幻觉妄想等阳性症状者，当以潜阳镇魂法迅折病势，用柴胡加龙骨牡蛎汤和解枢机、潜镇浮阳；针对抽动频繁，易走神、喜发呆者，应合用百合地黄汤以润肺涤浊通魄，或以茯苓四逆汤温阳化饮，修复感知整合。

6 小结

多发性抽动症是一种起病于儿童时期，以抽动、发声为主要表现的疾病，临床症状多样，病情迁延，甚可伴多种共患病状态，对患儿及家属造成极大困扰。本文结合临床诊疗思路，秉承“肝病当先宣肺”的治疗原则，重考经方泻青丸，作为多发性抽动症辨治之基础方，可肝肺同治，临床疗效确切。且应用本方治疗多发性抽动症前期已经开展动物实验及临床回顾性研究，在后续亦会进一步加强体内外实验的开展，拟开发出切合症状、病机的有效中成药，为本病的中医治疗提供思路与便捷性。

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基金资助

全国名老中医药专家王孟清教授传承工作室(国中医药人教涵〔2022〕75号)

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湖南中医药大学中医儿科学湖南省“双一流”学科建设项目(4912-0005001010)