刘根尚治疗围绝经期抑郁症常用角药举隅

Examples of triad herbal formula frequently used by Liu Genshang for treating perimenopausal depression

摘要

围绝经期抑郁症作为危害女性身心健康的常见精神障碍性疾病，其发病率呈逐年递增趋势，严重影响患者的生活质量。该病病机以肾之元真亏虚为主线，贯穿发病始终，可分为“肝郁-脾湿-痰火-阳衰”四阶段逐次进展。角药是将三种药物结合的配伍方式，具有药简力专、精巧凝练的特点。刘根尚在补肾基础上，善用角药针对各阶段病情进展程度逐次治疗。本文通过总结刘根尚的5组角药，并附1则验案加以佐证，揭示其灵活的用药思路，以期为临床用药提供参考。

Abstract

Perimenopausal depression, as a common psychiatric disorder that jeopardizes women's physical and mental health, exhibits a rising incidence year by year, severely impacting patients' quality of life. Its pathogenesis centers on deficiency of the kidney's original essence throughout the disease course, and it can be divided into four progressive stages: "liver depression, spleen dampness, phlegm-fire, and yang deficiency". Triad herbal formula is a compatibility method combining three herbs, characterized by simplicity, focused efficacy, and refined precision. Based on kidney tonification, Liu Genshang adeptly employs triad herbal formula to sequentially address the progression of symptoms across each stage. This paper summarizes five sets of triad herbal formulas used by Liu Genshang, supplemented by verified case study for substantiation, revealing his flexible medication approach to provide reference for clinical practice.

关键词

围绝经期抑郁症 / 角药 / 名医经验

Key words

perimenopausal depression / triad herbal formula / renowned physician's experience

随着社会发展，身心健康问题在围绝经期女性这一群体中被广泛重视^[1]。在围绝经期，女性卵巢功能衰退，雌激素水平持续降低，继而诱发潮热、盗汗、睡眠障碍等躯体症状，对身心健康造成深远影响^[2]。研究^[3]表明围绝经期女性普遍面临多种心理健康挑战，抑郁症发生率显著上升^[4]。而围绝经期症状与抑郁症症状相互交织，给临床诊断和治疗带来挑战^[5]。西医的焦虑症、抑郁症等属于中医“郁证”范畴^[6]。角药是在中医理论指导下，针对疾病病因病机的三味药物搭配。此三者相须相使、相辅相成，具有增效减毒之功效。《素问·至真要大论》中“一君二臣，奇之制也”的论述为其起源^[7]。角药既可独立成方，又可与其他药物联合应用，其具有“适用病症更为广泛”和“能精准切中病机，更贴合临床实际情况”的特点。

国医名师刘根尚师从刘渡舟、步玉如，从医五十载，长期从事抑郁症中医临床研究工作，临证运用角药治疗围绝经期抑郁症疗效显著，笔者有幸侍诊，将其经验总结如下。

1 围绝经期抑郁症病因病机辨析

刘根尚认为女子围绝经期致抑郁症乃因其肾之元真亏虚，此为贯穿病情全程的主线，又因其所处的生活、工作环境、社会地位等不同，可导致起病时病机不同，刘根尚根据长期临床经验总结，将该病病机划分为“肝郁-脾湿-痰火-阳衰”四阶段逐次进展。

1.1 肾元阙损，冲任虚衰

《素问·上古天真论篇》记载：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期女性正值七七之年，此阶段常表现出“肾气渐衰，天癸渐竭，冲任虚衰”的特点，天癸即肾之元真，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾元阙损致脑髓不生，脑髓不生致神机废用，而冲为血海，任主胞胎，二者皆连于厥阴肝经，冲任不足易致肝失濡养，枢机不畅，故肾元阙损，冲任虚衰贯穿该病全程。

1.2 肝木郁勃，心神不安

《胎产新书·原经水不调》^[8]云：“大抵妇人情多执拗，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气。”围绝经期女性因家庭与工作等多方面的压力，其情绪稳定性欠佳，易出现波动。长此以往，肝脏的疏泄功能会受到影响，进而导致肝气郁结。《素问·六元正纪大论》有云：“木郁达之”。肝为将军之官，主疏泄而喜条达，若谋虑不遂，忿怒不解，则肝气壅滞如春木遭霜，肝郁日久，化生相火。正如《医嘱》警示：“木能生火，火盛则乘心。”心为君主之官，本应清明如镜，今受火扰则悸动不宁、神魂不安而见寐浅多梦、惊惕恍惚，此乃围绝经期抑郁症初始阶段。

1.3 肝郁脾虚，湿郁火游

《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾。”肝木克伐脾土，中焦脾胃受其影响，运化功能失常，恰似釜底薪火微弱，锅内水谷难以熟化，反而形成“浊湿”积于中焦。中焦为湿邪所困，气机通道严重阻滞，郁积日久则化生火热，此即“气有余便是火”。运行于中焦的阳气被湿邪束缚，无法宣发透达。因阳气本身具备温煦之动能，郁滞不通时，便由温转热，由热生火。此火并非外感所致，实则为“郁火”，是导致病情进展的主要因素。

1.4 肝肾不足，痰火扰神

朱丹溪《格致余论》提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动。”围绝经期女性处于“七七”经断之期，冲任二脉虚损，肾气渐趋衰退，天癸将竭；且因一生经、带、胎、产等生理过程，精血匮乏，真阴更为亏虚。阴虚则难以敛纳阳气，致使肝阳上亢，相火妄动，虚火灼伤津液，炼液成痰。气郁可助长火势，火旺又可炼生痰浊，遂形成“火与痰结”之复杂病邪。《丹溪心法》言：“痰火煎熬，怔忡失眠。”故围绝经期抑郁症之象全然显现。

1.5 脾肾阳虚，神机颓废

《黄帝内经》中：“阳气者，若天与日。”强调了阳气在维持人体生命活动的重要性，若病情日久，阴损及阳，脾阳虚损，致使运化乏源，气血储备不足便不能支持意识活动，而肾阳亏虚，则动力不足，髓海失养，可见神情淡漠、兴致低下、眼神恍惚不定，严重者可致痴呆，此阶段是抑郁症病情最为严重的阶段。

2 辨治思路及常用角药

2.1 补肾宁心，益智安神：龟甲-龙骨-远志

龟甲归肝肾心经，味甘咸，性寒，有养血补心，安神定志，滋养肝肾之效。《本草经集注》言之“久服轻身，不饥，益气资智。”龙骨味甘涩，“养精神，定魂魄，安五脏”（《名医别录》），具有平肝潜阳、填精益髓、镇静安神之效。《医学衷中参西录》中言：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒。”而脑为髓之海，肾主骨生髓，故龟甲与龙骨相须，增强填精益髓、镇静安神之效。远志性味辛苦，微温，归心、肾经，《神农本草经》谓其“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力。”苦以泄热、辛以散郁，可使水升火降，升降相宜，三药合用，补肾填精、宁心安神，适用于肾元阙损、心肾不足所致的围绝经期抑郁症。临床表现为心悸、健忘、入睡困难等。乃刘根尚据《备急千金要方》的孔圣枕中丹化裁。刘根尚临床治疗围绝经期抑郁症伴失眠、记忆力下降患者，每味药用量约10～30 g，常配伍石菖蒲、黄连、肉桂等以加强交通心肾、宁心安神之功，可辨证应用于该病全程。

研究^[9]证实，龟甲胶中富含的天冬氨酸、亮氨酸可以通过多成分作用于多靶点协同起效治疗围绝经期失眠症。随着失眠症状的改善，抑郁症状也会得到缓解，阐释了龟甲胶对于抑郁症状缓解的间接作用^[10]。龙骨有多种无机元素及氨基酸，其水煎剂有中枢抑制、骨骼肌松弛作用，能调节机体免疫功能，具有镇静催眠、抗抑郁等功效^[11]。而远志的抗抑郁作用是通过降低肠源性内毒素释放、减轻机体炎症水平、改善肠道菌群结构等实现的，同时具有神经保护、抗失眠等药理效应^[12]。三药合用，龙骨与龟甲主镇静稳定，远志则是高效“认知增强与信息沟通”激活剂，契合其中医“交通心肾”功效。

2.2 疏肝理气，解郁安神：合欢皮-白蒺藜-生麦芽

合欢皮味甘、平，归心、肝经，《得配本草》谓其“入手足太阴经，安五脏，又能补心脾之阴”，有解郁安神、活血消肿之功。白蒺藜味苦、辛，《本草经解》言：“白蒺藜气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经；气升味降，秉火气而生阳也”，故有疏肝解郁、平肝潜阳之功。二药一补一散，合用加强疏肝解郁，安神定志之力。生麦芽性味甘平，归脾胃、肝经，麦芽在消食健脾的同时，又能条达肝气。清代名医张锡纯尤推麦芽这一功效，谓其“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”刘根尚临床注重顾护脾胃，生麦芽相伍，乃是中医“土中疏木”治法的妙用。三药合用，可疗肝郁不舒引起的心烦气躁，情志抑郁失眠之症，每味药用量约30～50 g，尤适用于围绝经期抑郁症初始阶段因情绪不畅、压力大导致肝气犯胃、影响消化功能的病症。

研究^[13]表明，合欢皮可通过降低HPA轴活性、保护脑神经、抗氧化与抗炎、调节肠道微生物群等治疗抑郁症。白蒺藜皂苷能抑制氧化应激、细胞凋亡与衰老进程，改善微循环等进而减缓围绝经期妇女下丘脑-垂体-卵巢轴失衡进程^[14]。麦芽的药理作用包括助消化、促性激素分泌、调节肠道菌群和去极化肌肉松弛等^[15]。

2.3 疏肝调脾，和胃祛湿：百合-乌药-冬瓜皮

百合味甘，性平，李中梓称其具备“润肺宁心、安惊益智”之效，可润肺止咳，清心安神。乌药味辛，性温，归肺、脾二经，李中梓认为其“主一切气证及中恶心腹痛”，长于理气。二药配伍，动静相宜，燥润互补，配入味甘微寒之冬瓜皮，清热利水消肿，三药相合，疏调胸腹气滞，无伤脾胃，有疏肝调脾、和胃祛湿之效。朱丹溪载有：“凡郁皆在中焦”之主张，此时若补气健脾，虚不受补而郁热加重之嫌。若消食化湿，则加重脾胃负担。因此，刘根尚在临床喜用百合，每味药用量约24～30 g。百合、乌药、冬瓜皮遣药量比例常为2:10.3:2。若兼大便先硬后溏，可配伍蜜紫菀30 g、生白术30 g；若兼食欲缺乏明显，可配伍龙胆草2 g、焦槟榔15 g健胃消食。

研究^[16]表明，百合甾体皂苷类和百合多糖共奏抗抑郁、抗氧化、抗疲劳之效。杨文翠等^[17]研究证实乌药有抗炎镇痛、抗氧化等活性，能调节血糖、血脂及保护人体器官。江黎等^[18]研究显示，冬瓜皮醇提物能调控肠道微生物群落结构，降低有害菌丰度，增加多种有益菌丰度。三药联用，通过调理肠道微生物群及其代谢产物，经由内分泌、免疫及神经通路向中枢神经系统传递信息，从而影响大脑神经发育、功能及行为表现^[19]，这亦是刘根尚角药在中西医结合方面的体现。

2.4 平肝潜阳，宁心安神：落花生枝叶-珍珠母-首乌藤

落花生枝叶为刘根尚经验用药，性平味甘淡，归肝经，该药物“昼开夜合”，有安神助眠、辅助调节血压的功效。珍珠母性味咸、寒，可平肝潜阳，明目清肝，《本草纲目》记载其有“安魂魄，止遗精白浊”之效。首乌藤性味苦涩、微甘，归心、脾经，《饮片新参》记载其有“养肝肾，安神催眠”功效，甘能补血，入心肝经，养血安神，祛风通络。三药合用平肝潜阳，宁心养血安神，既可适用于肝肾不足，虚火扰神兼血压升高者，又可用于治疗心肝血虚所致的心悸、多梦、入睡难、焦虑烦躁、肢体疼痛等症。落花生枝叶需较大剂量使用，70～150 g方能收效，珍珠母用量可达100～400 g，首乌藤15～60 g，可配伍珍珠粉、琥珀粉加强平肝潜阳、宁心安神功效。

研究^[20]表明，花生叶水提物有助眠功效，主要通过提高小鼠血清中五羟色胺含量、降低血清及下丘脑中NE含量实现。首乌藤苷类、总黄酮等是首乌藤内可以改善睡眠的重要成分，其可通过调控缺氧诱导因子-1等信号通路，以及上调蛋白激酶B等蛋白表达改善失眠^[21]。珍珠层粉灌胃有镇静、抗惊厥作用，此外，珍珠母还有明目、抗衰老、提高免疫力等作用^[22]。刘根尚认为，珍珠母在治疗围绝经期抑郁症上，其镇静和抗惊厥作用至关重要，但其明目、抗衰老等功效还能缓解围绝经期女性担忧，在围绝经期抑郁症治疗中发挥单药多效作用，不容忽视。

2.5 补肾温阳，健脾复运：紫石英-菟丝子-巴戟天

紫石英甘、温，归心、肺、肾经，有镇心益肝，温肾助阳，可治冲任虚寒。《本草经集注》载其“定惊悸，安魂魄，填下焦。”菟丝子辛、甘、平，归肝、肾、脾经，黄元御认为其入足少阴肾、足厥阴肝经，阴阳并补，守而能走。叶天士认为其入脾胃经，可温脾暖胃，恢复脾胃机能。巴戟天味辛、甘，微温，与菟丝子均入肝、肾经，黄元御认为其可强筋健骨，秘精壮阳，三药相合可增强补肾助阳、暖宫调经之功，紫石英主镇心安神，菟丝子、巴戟天主补肝肾而益精养血，菟丝子兼顾脾运，尤适于肝肾不足，脾肾阳虚所致神情淡漠、郁郁寡欢、精神萎靡者，紫石英用量30～150 g，菟丝子、巴戟天30 g。

研究^[23]表明，紫石英具有一定的镇静作用，可减少小鼠自主活动次数，无明显毒性反应。菟丝子^[24]具有类雌激素作用，其双向调控HPOA的功能可维持围绝经期女性雌激素水平。巴戟天寡糖^[25]可通过调节HPA轴、调节细胞炎症因子、提高单胺类神经递质水平来改善抑郁症状。三药合用，可通过多轴多靶点协同增效、改善抑郁症症状。

3 病案举例

钱某，女，49岁。2021年4月27日初诊。主诉：烦躁、失眠1年余。现病史：患者近1年情绪不稳定，烦躁易怒，眠差，晨起口干，有痰，腹胀，大便干，2～3天1行，月经不调，舌淡，苔薄，脉细，长期服用盐酸文拉法辛，75 mg，每日1次。西医诊断：围绝经期抑郁症；中医诊断：郁证（肝脾不调，心失所养）。处方：夏枯草30 g，法半夏30 g，生半夏20 g，仙鹤草30 g，油松节30 g，蜂房10 g，合欢皮30 g，合欢花15 g，琥珀粉（冲服）3 g，菟丝子30 g，煅紫石英（先煎）30 g，巴戟天30 g，甘松15 g，麸炒薏苡仁30 g，白术30 g，炒酸枣仁30 g，茯神30 g，炙甘草15 g，首乌藤50 g，落花生枝叶150 g，珍珠母100 g，盐蒺藜30 g，生麦芽50 g。7剂，水煎服，早晚分服。

2021年5月6日二诊。服药后患者仍轻度烦躁，舌脉同前，文拉法辛用量减半，原方减合欢花15 g，加炒莱菔子30 g。

三诊至七诊方同前。患者症状逐渐减轻。

2021年11月4日八诊。盐酸文拉法辛已停，烦躁缓解，夜间偶幻听，舌脉同前，原方加石菖蒲24 g，煅赭石（先煎）50 g，醋五味子12 g，嘱患者将此方药制成颗粒，继续服用。3个月后随访，患者无明显不适。

按语：本案患者情绪不稳定，烦躁易怒，肝气不舒，郁而化火，火热扰心神而致眠差；肝疏泄不畅，则脾虚湿聚而见有痰，腹胀，舌淡，苔薄，脉细。夏枯草，法半夏，生半夏治疗痰湿内蕴，上扰神明所致失眠，刘根尚在此取其“引阳入阴，阴阳交合”之理。合欢皮、盐蒺藜、生麦芽，三药合用，疏肝解郁，配合首乌藤、落花生枝叶、珍珠母养心安神，镇静催眠。合欢花、酸枣仁、茯神、琥珀粉加强安神之效。菟丝子、紫石英、巴戟天可温肾补阳，健脾复运。仙鹤草、油松节、蜂房可用于扶正祛邪，温肾纳气，健脾消痰，含“未病先防，即病防变”之理。甘松、炒薏苡仁、生白术健脾祛湿，益气补中。如此肝木得疏、脾虚得健、心神得养、情志乃畅。

4 小结

围绝经期抑郁症常多脏受累，肾之元真亏虚是本病根源，可分为“肝郁-脾湿-痰火-阳衰”四阶段逐次进展。《证治汇补》^[26]云：“郁证虽多，皆因气不周流。”气机之条达于之围绝经期抑郁症治疗意义重大。刘根尚在治疗上尤为强调实施个体化辨证论治，立足整体，注重细节，以角药组方遣药，常用角药配伍有龟甲-龙骨-远志、合欢皮-白蒺藜-生麦芽、百合-乌药-冬瓜皮、落花生枝叶-珍珠母-首乌藤、紫石英-菟丝子-巴戟天，其配伍精巧，疗效稳定，颇具研究价值。同时其治疗中常结合心理疗法，以促进康复。本文初探刘根尚临证治疗围绝经期抑郁症用药思路，有助于化繁为简、权衡组方用药，为临床用药提供参考。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(82374568)