薛伯寿运用四逆散“肝脾同治”脾胃病临证思路

Xue Boshou's clinical approach in treating spleen-stomach disorders with Sini Powder through simultaneous liver-spleen treatment theory

摘要

脾胃病作为临床常见病、多发病，其发病机制复杂，与肝脾两脏功能失调密切相关。国医大师薛伯寿师从蒲辅周先生，深耕中医临床数十载，基于“肝脾同治”理论，创新性地将经方四逆散作为治疗脾胃病的核心方剂，形成了独具特色的临证体系。本文通过梳理薛伯寿对脾胃病病因病机的认识，阐释“肝脾同治”理论的核心内涵，系统分析四逆散在脾胃病治疗中的适配性与加减运用规律，并结合典型病案，总结其临证思路与用药经验，为中医临床治疗脾胃病提供新的参考与借鉴。

Abstract

Spleen-stomach disorders, as common and frequently-occurring clinical conditions, have complex pathogenesis and are closely related to the dysfunction of the liver and spleen. Master of TCM Xue Boshou, a disciple of Mr. Pu Fuzhou, has dedicated decades to clinical practice in TCM. Based on the theory of "simultaneous liver-spleen treatment," Professor Xue innovatively employs the classical formula Sini Powder as a core prescription for treating spleen-stomach disorders, establishing a distinct clinical diagnosis and treatment system. This paper systematically examines Professor Xue Boshou's understanding of the etiology and pathogenesis of spleen-stomach disorders, elucidates the core connotation of "simultaneous liver-spleen treatment," analyzes the adaptability and modification strategies of Sini Powder in treating liver-spleen diseases, and summarizes clinical diagnostic approaches and medication experience through typical case studies, providing new references for TCM clinical treatment of spleen-stomach disorders.

关键词

“肝脾同治” / 四逆散 / 脾胃病 / 临证思路 / 薛伯寿

Key words

simultaneous liver-spleen treatment / Sini Powder / spleen-stomach disorders / clinical approach / XUE Boshou

脾胃病是涵盖慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等多种消化系统疾病的统称，临床以胃脘痛、痞满、嗳气、纳呆等为主要表现^[1]。随着现代生活节奏加快及情志压力增加，其发病率逐年上升，部分可进展为萎缩性胃炎甚至癌变，严重影响生活质量。现代医学以抑酸、促动力等对症治疗为主，虽可短期缓解症状，但长期疗效不理想^[2]。中医强调整体辨证，通过调理脏腑、调和气血，在改善体质、控制病情进展方面具有独特优势^[3-4]。“肝脾同治”是中医诊治脾胃病的重要理论。肝主疏泄，助脾运化；脾主运化，养肝柔体。二者生理相协，病理互累。肝郁可乘脾致运化失常，脾虚则肝失所养，疏泄不利，形成“木旺乘土”或“土虚木乘”之证^[5]。因此，治疗需肝脾兼顾，通过疏肝理脾恢复气机协调。

薛伯寿为第三届国医大师，师从蒲辅周先生，于中国中医科学院广安门医院从事临床工作。他深研《伤寒论》之四逆散，认为该方具疏肝解郁、理脾和胃、调畅气机之功，与脾胃病肝脾失调、气机阻滞的核心病机高度契合^[6]。本文通过整理权威文献、传承记录及临床验案，从其理论渊源、病机认识、方剂应用、辨证要点等方面，系统论述薛老以四逆散为核心治疗脾胃病的临证思路，以传承名医经验，为脾胃病的中医临床诊治提供借鉴。

1 薛伯寿对脾胃病病因病机的认识

1.1 肝脾相依，气机为要

中医理论中，肝脾功能紧密相关。肝主疏泄，调畅气机，以助脾运，即“土得木而达”；脾主运化，化生气血，以养肝木，即“木赖土以荣”。二者一木一土，相克相成，在生理上构成维持中焦功能协调的核心轴系。脾胃同居中焦，脾主升清、胃主降浊，共同为人身气机升降之枢；而肝之疏泄功能，则是驱动这一枢纽正常运转的核心动力。若肝气条达，疏泄有度，则枢机自利，清阳得升，浊阴得降，中焦运化有序。反之，若因情志不遂、忧思恼怒致肝气郁结，则疏泄失职，枢机不利，脾胃气机壅滞，升降失常，临床可表现为胃脘胀痛、嗳气频作、脘腹痞满等症。肝郁日久不仅可横逆犯胃，亦能耗伤肝阴，导致疏泄无力，进一步加重中焦壅滞。反之，若素体脾虚，或饮食劳倦损伤脾胃，则气血生化乏源，肝木失于濡养，不仅疏泄功能难以正常发挥，且易致肝气郁结或肝阳相对亢盛，形成“土虚木乘”之变。此时可见神疲乏力、食少便溏与胁肋胀痛、烦躁易怒并见。如此，肝郁与脾虚互为因果，相互加重，终致气机郁闭愈甚，升降愈乱，形成“肝脾同病”的恶性循环^[7]。

1.2 病因主要责之于肝脾失调

薛伯寿结合当代人群特点，指出脾胃病病因主要与肝脾失调相关：其一，情志失调。现代生活压力易致焦虑、郁怒，引发肝气郁结，进而克犯脾胃，此为发病首要因素。其二，饮食不节。过食生冷辛辣、饥饱无常或饮酒过度，可直接损伤脾胃，滋生痰湿食积，阻碍气机，影响肝之疏泄^[8]。其三，劳逸失度。过劳或久坐少动，均可耗伤气血，令脾胃虚弱、肝失条达。其四，体质因素。素体脾虚或肝阴不足者，更易受内外因素影响，诱发肝脾同病。上述病因无论从何而起，终皆归于肝脾功能失常、气机升降紊乱，且各因素常相互交织、互为因果，共同推动病情演变。

1.3 病机演变，多兼夹痰、湿、瘀、热

薛伯寿指出，脾胃病的病机复杂，常随病情进展而兼夹多种病理产物。肝郁日久可致血瘀，脾运失司则生痰湿，进一步阻碍气机。气郁或湿聚均可化热，形成郁热之证，病程迁延若损及阳气，又可转为虚寒。因此临证须详辨兼夹，灵活施治。

2 “肝脾同治”理论的核心内涵

脾胃病患者以肝脾同病居多，核心病机多为肝郁脾虚、气机失和。“肝脾相依、气机为要”为脾胃病核心，四逆散疏肝健脾、调畅枢机之功与此高度契合。“肝脾同治”并非疏肝与健脾的简单叠加，其核心在于以调畅气机为枢纽，实现肝脾功能的协调统一。具体内涵包括：疏肝以畅脾。肝主疏泄，为脾胃气机升降之动力，疏解肝郁可使气机调畅，从而恢复脾运；健脾以柔肝。脾为气血生化之源，健脾益气可滋养肝体，使其疏泄有度，避免肝气郁滞或亢逆；调畅气机，标本兼顾。肝脾失调本质是气机升降失常，故治疗应以调畅气机为主线，根据肝郁与脾虚的主次灵活配伍，并兼顾痰、湿、瘀、热等兼夹病理因素，实现标本同治。肝脾同治理论在脾胃病临床中具有重要指导价值。该理论体现了中医整体观念，强调从肝脾相互关系入手进行综合调理，而非孤立看待脾胃。针对脾胃病多肝脾同病、病机复杂的特点，该理论兼顾疏肝与健脾，以调畅气机为核心，能更有效改善病理状态，提升疗效并减少复发。同时，其为方剂运用提供了明确方向，如四逆散、逍遥散等均体现此思想，临床可据证灵活选用与化裁，增强治疗的针对性。

3 四逆散治疗脾胃病核心方剂的临床分析

3.1 方义解析

四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。薛伯寿认为，该方虽原治少阴四逆证，但其调畅气机之核心功效，正与脾胃病“肝脾失调、气机不畅”之关键病机高度契合，是治疗此类疾病的理想方剂。方中柴胡为君，性辛散、微寒，归肝、胆经，功擅疏肝解郁、升发阳气，既可恢复肝之疏泄，又能助脾胃升清^[9]。芍药为臣，酸、苦、微寒，归肝、脾经，能养血柔肝、缓急止痛，既可缓解肝郁所致之脘胁疼痛，又可滋肝养脾，制柴胡之燥^[10]。枳实为佐，苦、辛、酸、微寒，归脾、胃、大肠经，具破气消积、化痰散痞之效，能行气导滞、促进运化，适用于兼夹痰湿、食积之证^[11]。甘草为使，甘平和中，既能益气补中、辅助健脾，又可调和诸药，使全方疏泄而不伤正。

3.2 与脾胃病核心病机的契合性

脾胃病的核心病机在于肝脾失调、气机不畅，而四逆散的功效与之高度契合。方中柴胡、芍药相配，能疏肝解郁、养血柔肝，针对肝气郁结、气机不畅之病机；甘草益气补中，芍药滋养脾胃，可增强脾运，改善脾胃虚弱诸症；柴胡升清阳，枳实降浊气，一升一降，能有效调畅中焦气机，恢复脾胃升降枢纽功能；枳实兼可破气消积、化痰散痞，兼顾食积、痰湿等常见兼夹病理产物。四逆散配伍精当，药性平和，既能疏肝健脾，又可升降并调，全面针对肝脾两脏功能失调与气机升降失常，是治疗脾胃病的重要基础方，临床可根据具体证型灵活化裁。

3.3 与其他肝脾同治方剂的区别与优势

逍遥散侧重于疏肝健脾养血，适用于肝郁脾虚兼血虚之证，其健脾养血之力较强^[12]。柴胡疏肝散则重在疏肝行气、活血止痛，适用于肝气郁滞、血行不畅之证^[13]。四逆散的优势主要体现在三方面：1）药性平和，寒热偏性不显，适合体质平和或寒热错杂不著者^[14]；2）调畅气机作用突出，柴胡升清、枳实降浊，升降相因，对脘腹胀满、嗳气反酸等中焦气机紊乱症状改善显著^[15]；3）配伍精炼，加减空间广阔，可根据痰、湿、瘀、热等不同兼夹病理因素灵活化裁，临床适用范围更广。脾胃病的核心在于气机失调，而四逆散长于调畅枢机，故在肝脾同治诸方中，更宜作为治疗脾胃病的核心基础方剂。

4 薛伯寿治疗脾胃病的临证加减规律

4.1 按证型加减

薛伯寿以四逆散为核心治疗脾胃病时，强调辨证论治，并依据证型进行精准化裁。肝郁气滞证（胃脘胀痛连胁、脉弦），常加香附、郁金、佛手以疏肝理气；脾虚肝郁证（胃脘隐痛、便溏神疲、脉弦细），则减枳实，加党参、白术、茯苓、山药健脾，并佐当归、白芍柔肝；肝胃郁热证（胃脘灼痛、口苦、脉弦数），多配黄连、黄芩、蒲公英或左金丸以清泻郁热；脾胃虚寒证（胃脘冷痛、畏寒便溏、脉沉迟），则去柴胡，加干姜、高良姜、桂枝、附子温中散寒；痰湿内阻证（胃脘痞满、苔腻），常加半夏、陈皮、茯苓、厚朴、苍术以燥湿化痰；瘀血阻滞证（胃脘刺痛固定、舌紫暗、脉涩），则加丹参、桃仁、红花、川芎等活血化瘀，或酌用三棱、莪术破瘀通络。如此加减，使四逆散能灵活应对不同病机，实现肝脾同调、标本兼顾。

4.2 按症状加减

薛伯寿在紧扣证型核心治法的基础上，针对突出的单个症状，常采用靶向性加减，以快速缓解症状而不偏离病机。如胃脘疼痛：隐痛伴血虚者，加当归、白芍养血缓急；胀痛伴气滞，加木香、砂仁理气；灼痛口干，加天花粉、麦冬清热生津；刺痛夜间重，加延胡索、五灵脂化瘀；冷痛肢凉，加肉桂、细辛温阳散寒。脘腹胀满：轻证加陈皮、厚朴理气消胀；重证或食积所致者，加莱菔子、槟榔破气消积，或山楂、神曲、麦芽消食导滞。嗳气反酸：嗳气频作加旋覆花、代赭石降逆；反酸明显伴烧心，加乌贼骨、煅瓦楞子制酸，肝胃郁热者配左金丸，胃虚寒者加干姜、益智仁温中止酸。食欲不振：脾虚者加党参、白术、山药健脾益气；食积者加鸡内金、炒莱菔子消食；胃阴不足者加沙参、麦冬养阴。大便异常：便溏加炒薏苡仁、炒扁豆健脾止泻；热结便秘加生大黄、枳实通腑；津亏便秘加火麻仁、郁李仁润肠；大便黏腻加厚朴、黄柏、秦皮燥湿清热。

5 病案举例

患者，女，48岁，2022年7月15日初诊。主诉：胃脘隐痛、腹胀3年，加重2个月。患者3年前因饮食不节出现胃脘隐痛、腹胀，食欲不振，大便溏薄，神疲乏力，情绪低落，曾服用香砂六君丸、补中益气丸等药物，症状时好时坏。2个月前因家庭琐事情绪波动，症状加重，遂来我院就诊。刻下症：胃脘隐痛，腹胀，食欲不振，大便溏薄，每日2～3次，神疲乏力，头晕，失眠多梦，情绪低落，舌淡苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚证）。治法：健脾疏肝、益气养血。方药以四逆散加减治疗。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳实8 g，甘草6 g，党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，山药15 g，当归12 g，黄芪15 g，香附10 g，郁金10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年7月22日二诊。患者服药后胃脘隐痛、腹胀症状缓解，食欲改善，大便溏薄减轻，每日1～2次，神疲乏力、头晕症状好转，睡眠改善，舌淡苔薄白，脉弦细。上方加炒薏苡仁15 g，炒扁豆12 g，继续服用14剂。

2022年8月5日三诊。患者胃脘隐痛、腹胀症状基本消失，食欲正常，大便成形，每日1次，神疲乏力、头晕症状消失，睡眠良好，情绪稳定，舌淡苔薄白，脉平。上方调整为柴胡8 g，白芍12 g，枳实6 g，甘草6 g，党参12 g，白术10 g，茯苓10 g，山药12 g，当归10 g，巩固治疗1个月。随访6个月，患者症状未复发。

按语：薛伯寿多年临证实践表明，临床所见患者以肝郁脾虚证型居多。此证多因情志失和，肝气郁结，致使气机调达舒畅之功失常。病程迁延，则见胃脘胀痛、反酸、嗳气、纳呆等脾胃功能受损之候。中医病机核心在于肝之疏泄功能亢进或不及，制约脾土运化及气机升降，即“肝木横逆克脾土”之谓，故临证主张以肝脾同治为基本原则^[16]。脾胃虚弱日久，气血不足，故见神疲乏力、头晕、失眠多梦；肝气郁结则情绪低落，肝木克伐脾土，加重脾胃运化失常，致胃脘隐痛、腹胀、大便溏薄反复发作。治以健脾疏肝、益气养血为法，紧扣肝脾同治核心思想，选用四逆散疏肝解郁、调畅气机，以解肝木乘脾之困；配伍党参、白术、茯苓、山药健脾益气，筑牢后天之本；当归、黄芪养血补虚，使肝木得濡、脾土得养；香附、郁金增强疏肝之力，兼顾理气和胃。二诊时患者脾虚症状改善但大便仍溏，加炒薏苡仁、炒扁豆健脾渗湿止泻，针对性强化脾运功能。三诊时诸症缓解，遂减柴胡、枳实用量，精简方剂以健脾养血为主，巩固疗效，避免过度疏肝耗伤脾阳。

6 小结

薛伯寿继承蒲辅周“调畅气机、顾护脾胃”学术思想，将“肝脾同治”理论与经方四逆散深度融合，形成了以疏肝健脾、调畅气机为核心的临证体系。他针对现代肝郁脾虚的核心病机，灵活运用四逆散加减，兼顾祛瘀化湿，以恢复肝脾协调、气血生化。其经验体现了“治病求本，防治结合”的思想，对脾胃病临床颇具指导价值。未来需通过高质量临床研究与机制探索，进一步验证并拓展其学术思想的应用前景，促进中西医协同诊疗的发展。

参考文献

[1] 史建平，杨丽萍，梁璐，等.饮食偏嗜与脾胃病患者中医体质类型的相关性研究［J］.西部中医药，2025，38（10）：32-35.

[2] 李芳芳.老年脾胃病患者实施中医针灸联合半夏泻心汤加减治疗的效果及胃肠黏膜功能研讨［J］.内蒙古中医药，2025，44（9）：128-130.

[3] 丁鑫，袁方，刘冬梅，等.基于“龙虎回环”论治慢性萎缩性胃炎［J］.中医学报，2022，37（10）：2061-2064.

[4] 栾景祥，王欣茹，孙怡清，等.慢性萎缩性胃炎“炎-癌”转化机制及治疗的研究进展［J］.中国中西医结合消化杂志，2024，32（12）：1123-1128.

[5] 骆震，张斌，朱红梅，等.洪善贻运用膏方治疗脾胃病特色探析［J］.浙江中医杂志，2024，59（1）：16-17.

[6] 陈伟彬，李睿，陈素燕，等.基于数据挖掘探讨《中医方剂大辞典精选本》中四逆散加味方的配伍规律［J］.广州中医药大学学报，2025，42（10）：2611-2620.

[7] 石倩玮，薛燕星，薛伯寿.国医大师薛伯寿辨治慢性胃炎经验初探［J］.中国中医药信息杂志，2021，28（12）：107-109.

[8] 段迤腾，朱莹.朱莹治疗脾胃病经验［J］.湖南中医杂志，2022，38（3）：44-46.

[9] 吕佳蔚，王振国.柴胡升阳功效研究［J］.中华中医药杂志，2025，40（4）：1603-1606.

[10] 董妍，许亚培，毛宇湘.芍药在《伤寒论》中的应用辨析［J］.湖南中医杂志，2025，41（2）：94-97.

[11] 于芷芩，张良琦，蔡煜涵，等.“同源异效”中药枳实和枳壳的研究进展［J］.中国中药杂志，2024，49（19）：5135-5146.

[12] 张硕，张庆祥.张珍玉从肝论治脾胃病经验探析［J］.辽宁中医杂志，2022，49（7）：41-44.

[13] 王一萌，李敬华，祖雅琪，等.基于网络药理学及分子对接探究柴胡疏肝散治疗肝胃气滞型慢性胃炎作用机制［J］.中国中医药图书情报杂志，2025，49（6）：92-97.

[14] 高星亮，于增瑞.于增瑞活用四逆散治疗多种疾病的经验［J］.长春中医药大学学报，2025，41（4）：384-386.

[15] 张贵君，郭晓东.《伤寒杂病论》柴胡药对规律研究［J］.辽宁中医药大学学报，2020，22（1）：217-220.

[16] 李君秋，喻晓，潘洁露，等.基于“一体两翼，疏调气机”理论探讨慢性萎缩性胃炎的治疗［J］.环球中医药，2024，17（2）：300-302.

基金资助

中国中医科学院望京医院高水平中医医院建设项目科研培育团队项目(WJYY-PYTD-2025-10)

中国中医科学院科技创新工程(C12021A02116)