针刺治疗气滞血瘀型原发性痛经研究进展

Research progress on primary dysmenorrhea of Qi stagnation and blood stasis type treated with acupuncture

摘要

原发性痛经（PD）是女性常见生殖系统疾病，气滞血瘀型为临床高发证型，核心病机为“气机郁滞、血行不畅”。现代医学认为其发病与前列腺素过度分泌、神经递质失衡、免疫炎症激活及子宫微循环障碍相关。现有药物治疗存在副作用大及复发率高的局限，而针刺疗法作为安全有效的治疗方案受到广泛关注。该文系统梳理针刺治疗气滞血瘀型PD的理论基础与临床证据，从中医脏腑经络辨证阐释其“疏肝理气、活血通经”的机制，结合现代医学揭示针刺对内分泌-前列腺素轴、内啡肽系统、炎症因子及子宫血流的调控作用，并系统分析传统针刺、电针、温针灸等技术的疗效特点，以期为临床治疗与后续研究提供参考。

Abstract

Primary dysmenorrhea is a common disease of female reproductive system dysfunction. The syndrome of Qi stagnation and blood stasis is a clinical high-incidence syndrome, and the core pathogenesis is "Qi stagnation and poor blood flow". Modern medicine believes that it is related to excessive secretion of prostaglandins, neurotransmitter imbalance, immune and inflammatory activation and uterine microcirculation disorders. The existing drug therapies have the limitations of side effects and high recurrence rate, while acupuncture therapy, as a safe and effective alternative, has attracted much attention. This paper systematically sorts out the theoretical basis and clinical evidence of acupuncture treatment of PD with Qi stagnation and blood stasis type, and elucidates its mechanism of "soothing liver and regulating qi, promoting blood circulation and dredging meridians" from the perspective of syndrome differentiation of zang-fu organs and meridians in TCM. Combined with modern medicine, this paper elucidates the regulatory effects of acupuncture on endocrine-prostaglandin axis, endorphin system, inflammatory factors and uterine blood flow, while systematically analyzing the therapeutic characteristics of traditional acupuncture, electroacupuncture and warm acupuncture, and other techniques, aiming to provide references for clinical treatment and subsepuent research.

关键词

针刺疗法 / 气滞血瘀 / 原发性痛经

Key words

acupuncture / Qi stagnation and blood stasis / primary dysmenorrhea

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）是一种排除盆腔器质性病变的功能性疼痛疾病，表现为月经前后或月经期伴有小腹及腰骶部剧烈疼痛，甚至出现恶心、呕吐、昏厥等症状^[1-2]。流行病学调查显示^[3]，PD在育龄期女性中发病率高达69%～90%，其中约10%～20%的患者症状严重，已成为影响年轻女性身心健康和生活质量的重要公共卫生问题。该病属中医学“经行腹痛”范畴，病因多与气血运行不畅、脏腑功能失调相关，核心病机为“不通则痛、不荣则痛”，实证以气滞、寒凝、湿热、血瘀为主，虚证以肾虚、气虚多见。中医学根据病机和临床表现将其分为多个证型，并针对病机开展治疗^[4]。叶天士在《临证指南医案·调经》^[5]中指出“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，若情志不畅则致肝气郁结，疏泄失司，气机阻滞于下焦；气为血帅，气行则血行，气滞则血运无力，瘀血内生并瘀阻冲任、胞宫，经期气血下注胞宫时，瘀阻更甚，不通则痛，故临床以气滞血瘀型较为常见。

现代医学认为前列腺素（prostaglandin，PG）过度分泌是PD的主要病因，其他因素包括血管加压素（arginine vasopressin，AVP）升高、子宫血流动力学改变、精神压力及神经-内分泌-免疫紊乱等^[6-7]。目前主流药物治疗包括非甾体抗炎药、激素疗法和钙离子通道阻滞剂，新兴的AVP受体拮抗剂尚在研究中；非药物与手术疗法包括热疗、经皮电刺激神经疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和腹腔镜下子宫神经切断术等。此类疗法虽镇痛快速、有效率高，但存在副作用多、有禁忌证、长期效果不佳且易复发等问题^[3，7-8]。现有研究^[9]显示，针刺疗法是PD患者可选择的一种安全可靠的中医外治手段，作为替代疗法，它具有无药物副作用、费用低和绿色安全的优势。并且可以根据PD患者的症状和体质辨证施治，提高疗效，改善生活质量。尽管针刺在治疗该病中应用广泛，但相关证据未得到有效整合，缺乏高质量的循证医学证据，且作用机制尚不完全明确。因此，本研究围绕PG过度分泌、神经递质失衡、免疫炎症激活及子宫微循环障碍等病理环节，通过系统检索和整理相关文献，梳理针刺治疗气滞血瘀型PD的相关作用机制，并对比不同针刺疗法的作用效果，旨在为临床应用针刺治疗该病提供参考，并为后续基础研究提供证据支持。

1 气滞血瘀型原发性痛经的理论基础

1.1 中医病机

中医学认为，经期冲任气血下注胞宫，血海满溢，若行经期间外感寒湿或湿热之邪，内伤情志，或素体阳虚、肝肾不足等，均可导致冲任失调、气血瘀滞，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”^[10]。痛经病位在胞宫，与肝、脾、肾及冲任二脉密切相关；依据行经时疼痛的时间、性质及患者的体质等特点进行辨证论治，可将痛经分为气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、湿热瘀结、肝郁肾虚等证型，气滞血瘀型是经行腹痛的常见证型之一，其病机核心在于“气机郁滞、血行不畅”。

1.1.1 脏腑辨证

该证型的脏腑病变以肝为核心，涉及脾、肾两脏协同失调^[10]。肝主疏泄，司气机调畅，若情志内伤致肝气郁结，疏泄失司则气机阻滞于下焦，正如国医大师王绵之在痛经经验总结^[11]中提出“肝气不疏则血行不畅，不通则痛”。肝藏血失司，血海蓄溢无度，经期瘀阻更甚，表现为经色暗红有块、胸胁胀满。脾为后天之本，主运化统血，若肝郁横逆犯脾，可致脾失健运，气血生化不足，加重“不荣则痛”。肾为先天之本，主藏精，若肾阳不足，则温煦推动无力，血行迟缓而成瘀；肾阴亏虚则肝失濡养，疏泄功能失司，形成肝郁肾虚复合病机^[12]。三者之中，肝的疏泄功能失常是始动因素，脾肾功能失调则是病情迁延加重的关键，共同构成“气滞-血瘀-痛证”的病理链条。

1.1.2 经脉辨证

气滞血瘀型痛经的经脉病变以冲任二脉为核心，关联足厥阴肝经、足太阴脾经及足少阴肾经^[13]。经脉的阻滞会反映在具体的疼痛部位、性质及伴随症状上，疼痛多出现于肝、脾、肾经所过的小腹、少腹、胸胁和腰骶等部位，多在经前或经期初期发作，伴经血排出不畅，夹有血块，血块排出后疼痛暂时缓解。临床针刺治疗多选取肝、脾、肾三经交会穴三阴交、肝经的原穴太冲、任脉与足三阴经交会穴关元、脾经血海穴等核心穴位，形成“疏肝理气-活血通经-调补冲任”的取穴体系^[14]。

1.2 现代医学机制

基于中医学对气滞血瘀型PD的病机认知，现代医学从分子机制层面进一步揭示了该病的病理生理过程，主要涉及以下四方面。

1.2.1 内分泌-前列腺素轴紊乱

现代医学研究^[15]证实，子宫内膜合成和释放PG尤其是前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）过量是核心机制。PGF2α可引起子宫平滑肌强烈收缩、血管痉挛，导致子宫缺血缺氧而引发疼痛。下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）是调控女性生殖内分泌的核心轴系，若HPOA功能亢进或紊乱，促性腺激素释放激素过度分泌，可促使卵巢分泌的雌激素（estradiol，E₂）水平升高^[16]。E₂可激活子宫内膜细胞的磷酸肌醇信号通路，上调PG合成关键酶环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表达，导致PGF2α增多，而前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平降低；PGF2α/PGE2比值失衡会引发子宫平滑肌强烈收缩、张力升高，造成子宫缺血缺氧，最终产生痉挛性疼痛^[15，17]。研究^[18]发现，气滞血瘀型痛经患者经血中PGF2α水平显著高于健康女性，且与疼痛程度呈正相关。

此外，催产素（oxytocin，OT）与AVP可直接加剧宫缩：OT与子宫肌细胞上的OT受体结合，诱导平滑肌痉挛性收缩，同时促进PG合成酶活性；AVP则通过收缩子宫肌层小血管，减少子宫血流灌注，加重局部缺血，同时能增强平滑肌对缩宫物质的敏感性，协同PG加剧疼痛^[19]。

1.2.2 神经递质与镇痛系统失衡

疼痛信号的传导与调控涉及中枢和外周多个神经递质系统。气滞血瘀型PD患者存在内源性镇痛系统功能低下，表现为外周血内源性镇痛物质β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）水平降低，5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲肾上腺素等致痛递质含量升高^[20]。β-EP主要由中枢神经系统及外周组织分泌，其水平降低是痛经疼痛感知增强的重要原因。黄体期β-EP水平下降会导致机体痛阈降低，子宫平滑肌对疼痛刺激的敏感性显著升高，轻微宫缩即可引发明显疼痛。PD患者外周神经递质紊乱会进一步放大痛觉信号，外周血中5-HT、P物质水平显著升高，其中5-HT可激活外周痛觉感受器，促进疼痛信号传导；P物质则作为神经源性炎症介质，不仅直接加剧局部炎症反应，还能刺激PG合成，形成“神经递质异常-炎症激活-疼痛加剧”的正反馈循环^[21]。针刺可激活脊髓背角镇痛网络，促进下丘脑和垂体释放内啡肽、脑啡肽等阿片类物质，同时抑制外周伤害性感受器对疼痛刺激的敏感性^[22]。电针治疗后患者血浆β-EP水平较治疗前升高30%以上，且与视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）改善程度呈显著负相关^[23]。

1.2.3 免疫炎症反应激活

研究^[24]发现，免疫炎症反应在痛经发病中起重要作用。痛经患者外周血及子宫内膜组织中白细胞介素（interleukin，IL）-2水平显著升高，IL-2激活自然杀伤细胞、T淋巴细胞，促使其释放肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6等促炎因子；这些促炎因子一方面直接损伤子宫内膜细胞，加重局部炎症水肿，另一方面增强子宫平滑肌收缩力，延长收缩时间，进一步加剧疼痛。针刺可通过下调Th1型细胞因子TNF-α、IL-6、上调Th2型细胞因子IL-10，调节Th1/Th2免疫平衡，进而干预免疫炎症反应以减轻疼痛^[25]。动物实验^[24]证实，针刺“三阴交、悬钟”可使痛经模型大鼠子宫组织TNF-α表达降低，IL-6水平下降，减轻模型组大鼠子宫炎性水肿程度。

1.2.4 子宫微循环障碍

子宫局部血流动力学异常是痛经疼痛的重要诱因之一。彩色多普勒超声显示，气滞血瘀型痛经患者经期子宫动脉血流速度显著减慢，血流阻力升高，同时子宫微血管管径收缩、血管通透性增加，这与血管内皮功能异常导致的血管痉挛、血小板聚集性增加有关^[26]。针刺可通过改善血管内皮细胞功能，促进一氧化氮释放，扩张子宫血管，降低血流阻力；同时抑制血小板活化因子表达，改善血液流变性，缓解子宫缺血状态^[27]。此外，孕激素水平波动、精神心理因素、遗传易感性等也通过影响上述机制^[26]，参与气滞血瘀型PD的发生发展。基于上述病理机制，针刺通过多靶点调控实现治疗效应，相关疗法与临床应用进展如下。

2 针刺治疗的临床应用

针对上述中医病机与现代病理机制，针刺通过不同技术手段实现“疏肝理气、活血通经”的治疗效应，其技术进展与临床疗效如下。

2.1 传统针刺

传统针刺疗法作为中医外治法的重要组成部分，在气滞血瘀型PD的治疗中展现出独特优势。在理论指导层面，其以中医经络学说与辨证论治理论为根基，核心在于精准选取穴位，主穴通常选取三阴交、关元、气海、太冲等^[14]。三阴交为足三阴经交会穴，可健脾益血、调肝补肾；关元为任脉与足三阴经交会穴，能培元固本、补益下焦；气海为生气之海，可益气助阳、调经固经；太冲为肝经原穴，有疏肝理气、活血化瘀之效；次髎、中极、血海等穴位也是临床常用穴位。配穴则根据患者寒凝、气虚等不同兼证进行灵活加减，体现中医“因人制宜”的治疗理念。传统针刺强调“得气”，认为这是激发经气、发挥治疗作用的关键。现代临床研究^[28]通过量化经典针刺手法中提插、捻转的幅度、频率等参数，并结合红外热成像等技术进行客观化验证，证实了传统补泻手法的生物效应。提插与捻转的轻重、方向，是调节气血虚实的核心操作要素^[29]。在治疗时机与疗程安排上，一般于经期前3～5天开始介入治疗，有助于改善子宫气血运行，缓解经期疼痛，连续3个月经周期为1个疗程，每次留针20～30 min，以促使机体气血阴阳达到平衡状态。

2.2 电针

电针作为传统针刺疗法的创新性发展，将脉冲电流刺激与毫针相结合，形成了特色鲜明的治疗模式。在气滞血瘀型PD的临床治疗中，常采用连续波，选取关元、次髎、三阴交等关键穴位进行刺激，每次治疗30 min，既确保了针刺与电流刺激协同起效，又能防止机体因长时间刺激产生耐受。脉冲电流能够增强针感传导，促使神经冲动沿经络传导，激发机体自我调节能力，同时，电刺激可促进β-EP持续释放，与中枢神经系统的阿片受体结合，发挥显著的镇痛作用^[30]。研究^[31]表明，低频电针（2 Hz）可实现强效镇痛；高频电针（100 Hz）不仅能缓解疼痛，还能调节情绪，改善痛经引发的焦虑症状。这种频率特异性的作用机制，为实现精准化、个体化的镇痛治疗提供了新的理论和实践方向。

2.3 温针灸

温针灸作为针刺与艾灸疗法的创新性整合技术，其独特优势在于实现了“针”与“灸”的协同增效。具体操作是在毫针得气后，将约2 cm长的艾条段套于针尾并点燃，借助针身良好的导热性能，使温热效应精准渗透至穴位深层组织，实现“以针引经气，以灸散寒邪”的双重治疗功效^[27]。一项网状Meta分析充分证实了温针灸的显著疗效^[32]，该研究共纳入63篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），临床总有效率对比结果显示，温针灸优于针刺[OR=0.36，95% CI（0.20，0.61）]；另一项网状Meta分析数据^[33]表明，温针灸的总有效率和疼痛缓解效果优于针刺和非甾体抗炎药，但安全性评价与其他疗法相比无统计学差异。温针灸作用机制可归纳为以下三方面：其一，通过温热刺激扩张血管，显著提升子宫动脉血流速度和血流量，有效改善局部微循环障碍；其二，调节神经内分泌系统功能，抑制P物质、PGF2α等致痛物质的释放，进而缓解子宫平滑肌痉挛；其三，激活机体自身的免疫调节机制，增强内源性镇痛系统活性。这些多维协同作用共同构成了温针灸治疗PD的理论基础。

2.4 特色针刺疗法

古典针法是以《黄帝内经》针法和《针灸大成》针法为代表，包括十二刺、九刺、火针疗法、飞腾八法、灵龟八法、飞经走气、龙虎交战和烧山火等针法。这些针法治疗原发性痛经临床疗效显著，能有效缓解疼痛，降低VAS评分，调节血清PGF2α、PGE2水平、改善血液流变学指标，部分针法还具有较好的远期疗效^[34]。郭诚杰^[35]根据多年丰富的临床经验，注重“循经取穴”原则，选穴严谨，认为据证施术选取地机、三阴交和中极相配合，可达调气活血止痛、疏通经络、调理冲任的疗效；而次髎、十七椎是治疗痛经的经验要穴，以上穴位据症施以补泻手法，可温通经络、理气止痛，进而病愈。

各流派特色针法也为临床治疗提供了多元选择^[36]。平衡针灸是一种融合中医“心神调控”学说与西医“神经调控”学说的现代针灸疗法，其核心思想在于“中枢调控”和“自我修复”^[37]。“痛经穴”位于腓骨小头与外踝连线中点，依据神经分布理论，通过针刺该穴调节自主神经功能，快速缓解疼痛；腹针疗法的核心理论与神阙调控系统和腹部全息图有关，薄智云^[38]认为腹部存在着一个能调控全身的先天经络系统，是全身的缩影，通过刺激腹部特定的穴位点，就可以对应性地调节全身各个部位的功能。通过对腹部“气海穴”进行深刺操作^[39]，以腹部特定穴位为靶点，可直接调节脏腑气血运行。这些特色针法在临床应用中仍需开展标准化操作流程、最佳刺激参数及疗效评价体系的规范化研究。单一针刺技术已展现明确疗效，但其疗效的稳定性与持久性仍有待加强，故临床常采用针刺联合其他疗法的方案。

3 针刺为核心的联合疗法

在临床实践中，多种联合治疗方案展现出独特优势。针刺与中药联合是常用方案，在中医整体观念与辨证论治理论指导下，二者协同增效，能更好地调节人体气血阴阳平衡^[35]。以针刺配合逍遥散加减为例，逍遥散具有疏肝健脾、养血调经之效，与针刺联合，可增强疏肝理气、活血止痛的功效^[40]。多项临床对照研究^[41]表明，该联合方案较单纯药物治疗气滞血瘀型PD，临床总有效率可提高23.1%。在另一项纳入94例患者的随机对照试验中，针刺与四物汤合用，通过针刺疏通经络作用与四物汤活血调经的药理特性相协同，能显著减轻痛经症状，改善生活质量^[42]。

在中医外治法联合领域，针刺、艾灸与耳穴压豆等方法结合可形成“多维调控”体系^[43]。艾灸通过温热刺激与药物渗透，温通经络、散寒止痛；耳穴压豆则依据全息理论，通过刺激耳部穴位调节全身气血运行^[44]。三者联合不仅能增强即时镇痛效果，还可延长镇痛时效，改善患者经期及经后生活质量^[45]。TENS是一种替代疗法，通过皮肤电极输出低频脉冲电流，刺激感觉神经纤维，激活内源性镇痛系统，该疗法便携、无创、易操作，适用于惧怕针刺的患者，可提高患者依从性^[46]。

综上所述，针刺治疗与中药、西药或中医外治法联合使用，能够满足临床治疗过程中对疗效稳定性与持久性的需求，有望成为治疗原发性痛经的主要技术手段之一。

4 结论与展望

综上所述，针刺疗法的临床价值明确，治疗总有效率高，短期镇痛效果显著且复发率低于单纯药物治疗，临床多通过VAS等量表进行量化评价；其安全性高，不良事件发生率低，多为局部淤青等轻微反应，24 h内可自行缓解，规范操作及关注联合用药的相互作用可进一步保障治疗安全。

尽管初步证据提示针刺对气滞血瘀型PD有效，但现有研究的证据等级普遍不高，其结论的稳健性受到方法学缺陷的制约。首先，多数研究^[47]仅提及“随机分组”，而未描述具体的随机序列生成方法（如随机数字表法、计算机随机法等），以及分配隐藏的实施情况（如使用密封、不透光的信封）。其次，盲法的实施存在挑战且报告率低。由于针刺操作的特殊性，对操作者施盲几乎不可能，但对结局评价者和统计分析者实施盲法则完全可行且至关重要，然而现有研究对此报告不足，容易引入测量偏倚。针对上述方法学缺陷，未来研究应从以下方向寻求突破。首先，可探索分期论治、随症加减的个体化方案，例如经前期重“疏肝理气”，经期重“活血止痛”，经后期重“养血调经”，并通过观察这种动态方案与固定方案在疗效上的差异，为中医辨证论治提供高级别证据。其次，应将随访期延长至6个月甚至1年以上，系统记录治疗后多个月经周期的疼痛VAS评分、复发时间及复发率，并与单纯药物组进行长期对照，以证实针刺“疗程后疗效可维持数月、复发率低”的独特优势。

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基金资助

吉林省发展和改革委员会产业技术研究与开发项目(2022C42-3)