C-TIRADS 4a类合并Bethesda Ⅲ类甲状腺结节：基于超声恶性征象与细胞学亚型的风险分层

摘要

目的：中国甲状腺影像报告和数据系统(Chinese Thyroid Imaging Reporting and Data System,C-TIRADS4a类合并Bethesda Ⅲ类甲状腺结节的临床风险评估尚存在挑战。本研究整合超声特征与细胞学亚型，构建风险分层模型，以期提高此类结节的临床管理精准度。方法：回顾性纳入203例超声诊断为C-TIRADS 4a类且细胞学为Bethesda Ⅲ类的甲状腺结节患者。所有患者均因穿刺标本细胞量不足等原因未行分子检测。以术后病理结果为金标准，采用多因素Logistic回归筛选恶性独立危险因素。结合回归系数及比值比（odds ratio,OR）对超声特征赋值，依据各亚型的恶性风险梯度对细胞学分型赋值，构建风险评分系统。通过Bootstrap法（1 000次重抽样）进行模型内部验证。基于评分分布、恶性率趋势及诊断效能指标，确定最优分层截断值，划分低、中、高风险组，并参照推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation,GRADE）系统提出临床管理建议。结果：多因素Logistic回归分析显示，微钙化（OR=4.523,P=0.013）与纵横比>1（OR=3.418,P=0.030）均为Bethesda Ⅲ类结节恶性的独立危险因素。不同细胞学亚型恶性风险差异明显，意义不明确的非典型病变核非典型性（atypia of undetermined significance with nuclear atypia,AUS-N）亚型恶性风险最高，为41.4%；意义不明确的非典型病变-其他-倾向于良性（atypia of undetermined significance-O-favor benign,AUS-O-B）亚型恶性风险最低，为11.1%。基于上述发现，构建的风险评分系统将微钙化与纵横比>1赋3分，其余超声特征赋1分。细胞学亚型按恶性风险梯度赋1～4分。以6分和8分为截断值将患者分为低风险组（3～5分）、中风险组（6～7分）和高风险组（≥8分），3组的恶性率分别为5.3%（1/19）、17.4%（4/23）和68.0%（17/25），且随风险层级升高呈显著递增趋势（Cochran-Armitage趋势检验，χ²=20.230,P<0.001）。经Bootstrap法内部验证，模型校准效果良好，受试者操作特征曲线下面积为0.868（95%CI 0.786～0.952）。在最佳截断值7.5分时，模型诊断恶性的灵敏度为77.3%，特异度为82.2%。分层管理建议：低风险组每6～12个月超声随访（弱推荐）；中风险组每3～6个月超声监测联合重复穿刺，若二次穿刺结果仍为Ⅲ类且超声显著进展者可考虑手术（弱推荐）；高风险组积极行诊断性手术（强推荐）。结论：本研究构建的风险评分系统在Bethesda Ⅲ类结节中显示出良好的风险分层能力，可在分子检测受限时辅助临床决策。

关键词

甲状腺结节 / Bethesda Ⅲ类 / C-TIRADS 4a / 风险评分系统 / 细胞学亚型