基于ICF-RS探索影响住院糖尿病患者功能的因素

Evaluation of Hospitalized Patients with Diabetes Mellitus with the International Classification of Functioning, Disability and Health Rehabilitation Set

摘要

目的 应用《国际功能、残疾和健康分类康复组合》（ICF-RS）评估住院糖尿病患者的功能，探索影响糖尿病患者功能的因素。 方法 邀请2021年8月—2022年2月在广东省中医院住院的419例糖尿病患者参加调查，以面对面访谈的方式获得患者社会人口学和生活方式方面的资料，使用ICF-RS评估患者的功能，通过查阅病历获取患者入院后首次检查的相关生理生化指标。对ICF-RS评估结果进行标准化处理，所有类目限定值结果求和，再除以类目总和与4的乘积，然后乘以100，即ICF-RS标准化评分＝［所有类目限定值结果之和/（类目总和×4）］×100，标准化评分越高，功能障碍越严重。单变量分析采用t检验、秩和检验或简单线性回归，多变量分析构建多重线性回归模型，分析影响糖尿病患者功能的因素。 结果 共376例完成《国际功能、残疾和健康分类康复组合》评估，全部患者的ICF-RS标准化评分范围是0.83～75.83分，平均值为（17.23±10.83）分。单因素分析发现年龄、共患疾病数量、文化水平、工作情况、家庭人均月收入、是否饮酒、步行时间、是否运动、糖化血红蛋白、肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇是糖尿病患者功能状态的影响因素（P＜0.05）。以ICF-RS标准化评分为因变量，以单变量分析中对糖尿病患者功能状态有影响的因素作为自变量建立多重线性回归方程，回归模型有统计学意义（F＝22.558，P＜0.001），肌酐（β＝0.010，t＝7.272，P＜0.001）、年龄（β＝0.183，t＝4.454，P＜0.001）、每周步行时间（β＝-0.336，t＝-3.538，P＝0.001）、每周运动时间（β＝-0.378，t＝-2.566，P＝0.011）和文化水平（β＝-1.338，t＝-2.426，P＝0.016）是住院糖尿病患者功能状态的独立影响因素。 结论 糖尿病患者身体功能、活动、参与3个维度均受到影响，肌酐、年龄、每周步行时间、每周运动时间和文化水平是住院糖尿病患者功能状态的独立影响因素，肌酐值越高、年龄越大的糖尿病患者功能状态越差，每周步行时间越长、每周运动时间越长、文化水平越高的患者功能状态越好。

Abstract

Objective To evaluate hospitalized patients with diabetes mellitus with the International Classification of Functioning, Disability and Health Rehabilitation Set (ICF-RS) and to explore factors that affect patients' functions. Methods A total of 419 patients who were hospitalized in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2021 to February 2022 were recruited.The patients' socio-demographic and lifestyle data were obtained by the face-to-face interviews. Each patient's function was evaluated with the ICF-RS.The initial clinical examination results and laboratory findings after admission were obtained by consulting the medical record. The results of ICF-RS evaluation were standardized. The sum of the scores of all categories of qualified values was divided by the product of the sum of categories and 4, and then multiplied by 100, that is, ICF-RS standardized scorescores=[Sum of all categories of qualified values/(sum of categories ×4)]×100. The higher the standardization results, the worse the functions were. Univariate analysis usedt-test, Wilcoxon rank sum test, or linear regression. Multivariate analysis used multiple linear regression models to investigate factors that affect diabetic patients' functional status. Results A total of 376 patients completed the ICF-RSassessment,and therangeof ICF-RS standardized results ofthesepatientswas 0.83-75.83 with an average score of (17.23±10.83). Univariate analysis showed that age, comorbidities, education level, employment, monthly household income, alcohol consumption, walking time, exercise, glycated hemoglobin, creatinine, total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol were the factors that influencing functions of patients with diabetes mellitus (P<0.05). With ICF-RS standardization results as dependent variable and factors affecting patients' function in univariate analysis as independent variables, a multiple linear regression model (F=22.558, P<0.001) was established. The model showed that creatinine (β=0.010, t=7.272, P<0.001), age (β=0.183, t=4.454, P<0.001), weeklywalking time (β=-0.336, t=-3.538, P=0.001), weeklyexercise (β=-0.378, t=-2.566, P=0.011) and education level (β=-1.338, t=-2.426, P=0.016) were independent factors that affected functions of patients with diabetes mellitus. Conclusion Three dimensions (body function, activity and participation) are all affected, and creatinine, age, weeklywalking time,weekly exercise and education level are independent factors that affect functions of patients with diabetes mellitus. Patients with higher creatinine value and older age had worse functions, and patients with longer weekly walking time, longer weekly exercise time and higher education level had better functions.

关键词

糖尿病 / 功能 / 国际功能、残疾和健康分类 / 康复组合

Key words

diabetes mellitus / function / International Classification of Functioning, Disability and Health / rehabilitation set

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致慢性血糖升高为特征的代谢性疾病，一旦患病，患者的功能和健康将会终生受到影响^［1］。近年来，我国糖尿病患病率不断上升，据中华医学会2015—2017年在全国31个省进行的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率达到11.2%^［2］，国际糖尿病联盟（the International Diabetes Federation，IDF）估计，2021年中国约有1.41亿成人（20～79岁）患有糖尿病^［3］。随着疾病进展，糖尿病患者可能出现认知功能障碍、感觉功能减退、肌力下降及心肺功能衰退等并发症，日常生活活动能力有不同程度的下降，患者的健康和生活质量将受到严重影响^［4-6］。糖尿病的并发症，如冠状动脉和周围血管疾病、糖尿病周围神经病、糖尿病视网膜疾病、截肢、糖尿病肾病等会导致功能障碍或残疾进一步加重，给个人、家庭和社会带来巨大的健康负担。

糖尿病及其并发症的治疗需要一个多学科的专业管理团队（如医生、物理治疗师、营养师等）帮助患者达到目标血糖，减少并发症的风险。为了优化治疗干预以维持功能并将残疾最小化，有必要掌握患者的功能和健康状态。目前，临床上对糖尿病患者功能的评估多集中于某一特定维度，如器官功能、躯体功能评估、平衡能力评估、认知功能评估和日常生活活动能力的评估，缺少同时从多个维度对糖尿病患者功能的评估描述^［7-8］。《国际功能、残疾和健康分类康复组合》（the International Classification of Functioning，Disability and Health Rehabilitation Set，ICF-RS）是由世界卫生组织研发的针对患者关键功能（从急性期、恢复期到慢性期）进行描述的评估量表^［9］，从身体功能、活动和参与3个维度评估患者的整体情况，能够更全面地反映患者的功能特征，经验证具有较好的信度和效度^［10-12］。目前国内还没有应用ICF-RS评估住院糖尿病患者功能的研究，本研究首次应用ICF-RS评估住院糖尿病患者的功能状态，找出患者的功能问题，并探索哪些因素对患者的功能产生影响。

1 研究方法

1.1　研究设计与对象

本研究是横断面研究，采用系统抽样的方法，首先通过简单随机抽样在广东省中医院总院糖尿病病区抽中1张病床，规定抽样间隔为1，每隔1个床位抽取1位患者，邀请2021年8月—2022年2月在抽中病床住院的糖尿病患者以面对面访谈的方式进行评估和调查。样本量采用公式n={\left(\frac{Z_{\alpha /\mathrm{2}}CV}{\epsilon }\right)}^{\mathrm{2}}计算，CV指变异系数，ε指调查精度^［13］。根据前期调查，糖尿病患者有功能障碍的类目个数平均为10.53个，标准差为5.12，取ε＝0.05，α＝0.05，n={\left(\frac{Z_{\alpha /\mathrm{2}}CV}{\epsilon }\right)}^{\mathrm{2}}={\left(\frac{\mathrm{1.96}\times \mathrm{5.12}/\mathrm{10.53}}{\mathrm{0.05}}\right)}^{\mathrm{2}}\approx \mathrm{364}。按不应答率为15%确定最终调查样本量为419。本研究遵循的程序符合广东省中医院生物医学研究伦理审查委员会所制定的伦理学标准，经广东省中医院伦理委员会审批通过（审批号：ZE2021-180-01）。本次研究的调查对象均已签署知情同意书。

1.2　病例选择标准

1.2.1　纳入标准

① 符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》糖尿病诊断标准^［2］或既往诊断为糖尿病；② 理解能力良好，能够表达自己的想法和正常交流；③ 年龄18岁或以上。

1.2.2　排除标准

① 不签署知情同意书者；② 已参加过本研究者。

1.3　研究工具

使用ICF-RS评定入选患者的功能情况。ICF-RS共有30条类目，包括身体功能9条，活动14条，参与7条。每个类目有7个限定值（0、1、2、3、4、8、9），按患者功能障碍的严重程度分为无功能障碍（0）、轻度功能障碍（1）、中度功能障碍（2）、重度功能障碍（3）、完全功能障碍（4）5个级别；考虑到评定对象的性别及病情等特殊情况，保留了原始等级中的8（未特指）和9（不适用）^［10-11］。本研究中，如果某一个类目结果为8或9，则认为该结果是缺失值。参考KINOSHITA等^［14］研究中“延伸指数（extension index）”的概念，本研究对ICF-RS评估结果进行“标准化评分”处理，所有类目限定值结果求和，再除以类目总和与4的乘积，然后乘以100，即ICF-RS标准化评分＝［所有类目限定值结果之和/（类目总和×4）］×100，标准化评分越高，功能障碍越严重。

1.4　资料收集

本研究收集糖尿病患者ICF-RS评分、社会人口学资料、个人生活习惯情况、相关生理生化指标、身高、体质量等资料。对调查员统一进行严格的培训并要求通过考核，确保调查员能够准确熟练地应用ICF-RS对住院患者进行评估并获取调查资料。调查问卷以面对面访谈方式完成，尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率，减少无应答率。采用EpiData 3.1软件建立数据库，双录入调查问卷。

1.4.1　评估调查

① 采用ICF-RS量表评估糖尿病患者功能状态；② 日常生活方式评估：收集患者吸烟、饮酒、日常坐立、住院前7 d运动和步行时间以及最近半年膳食等方面的资料；③ 患者基本信息情况：年龄、性别、身高、体质量、文化水平、工作情况、医疗付费方式、婚姻情况、居住情况、家庭人均月收入等。

1.4.2　生理和生化指标

通过查阅患者住院病历，获取患者入院后首次检查或测量的数据，包括血压（含SBP和DBP）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等。

1.5　统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料服从正态分布以（\overline{x}±s）表示，不服从正态分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，分类资料以频数、百分比（n，%）表示。本研究计算所得的标准化评分越高，表明功能障碍越严重。单变量分析采用t检验或秩和检验；以ICF-RS标准化评分结果为因变量，分别以所收集患者各类生理生化指标和体质量指数（body mass index，BMI）为自变量建立线性回归分析；以单变量分析、线性回归方程中有统计学意义的生理生化指标以及性别为自变量，以ICF-RS标准化评分结果为因变量建立多重线性回归，分析一般资料及生理生化指标对住院糖尿病患者功能状态的影响。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1　ICF-RS评估结果

共邀请419例糖尿病患者参加调查，其中11例患者不理解ICF-RS量表的问题未纳入研究，32例患者拒绝签署知情同意书被排除，有376例患者完成调查。有320例患者ICF-RS所有类目评估结果的限定值为0～4，有功能障碍的类目数量为1～26，平均（10.63±4.00）个。376例患者ICF-RS标准化评分范围是0.83～75.83分，经检验近似服从正态分布，平均值为（17.23±10.83）分。限定值结果为0表示无功能障碍，限定值结果为1、2、3、4表示有功能障碍，糖尿病患者功能受影响最多的10个ICF-RS类目分别是b455运动耐受能力（90.7%），b130能量和驱力功能（89.9%），d660帮助别人（87.8%），b134睡眠功能（81.9%），d710基本的人际交往（75.8%），b152情感功能（62.8%），d240控制应激和其他心理需求（60.6%），b280痛觉（56.6%），b640性功能（63.8%），d920娱乐和休闲（51.1%）。见表1。

2.2　一般人口学资料和患者日常生活方式

376例糖尿病患者中男220例，女156例；年龄20～86岁，平均（58.60±12.07）岁；病程0.5～41.5年，平均（10.50±7.88）年。见表2。

2.3　生理生化指标

包括SBP、DBP、FPG、HbAlc、Cr、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI等；以这些指标为自变量，ICF-RS标准化评分为因变量分别建立线性回归方程，筛选对ICF-RS标准化评分有影响的因素，双侧P＜0.05为差异有统计学意义。见表3。

2.4　影响住院糖尿病患者功能状态的相关因素

以ICF-RS标准化评分结果为因变量，以性别、年龄、患糖尿病病程、共患疾病数量、吸烟（赋值：0＝主动或被动吸烟，1＝从不吸烟或已戒烟）、饮酒（赋值：0＝饮酒，1＝从不饮酒或已戒酒）、文化水平（赋值：0＝小学及以下，1＝初中，2＝高中/技校/中专，3＝大专或以上）、工作情况（赋值：0＝有工作，1＝其他）、家庭人均月收入（赋值：0＝不足1 000元，1＝1 000～1 999元，2＝2 000～2 999元，3＝3 000～3 999元，4＝4 000～4 999元，5＝5 000～5 999元，6＝6 000～6 999元，7＝7 000～7 999元，8＝8 000～8 999元，9＝9 000元或以上）、每周步行时间（h）、每周运动时间（h）、SBP、DBP、HbA1c、Cr、UA、TC、TG、LDL-C和HDL-C为自变量，按照α_入＝0.05，α_出＝0.1，采用逐步法进行多重线性回归分析。结果显示，多重线性回归分析模型具有统计学意义，F＝22.558（P＜0.001）。Cr、年龄、每周步行时间、每周运动时间和文化水平是住院糖尿病患者功能状态的独立影响因素，见表4。多重共线性诊断结果显示，所有自变量的方差膨胀系数（variance inflation factors，VIF）均＜10，范围1.013～1.091，不存在多重共线性。ICF-RS标准化评分功能状态的多重线性回归方程描述为：ICF-RS标准化评分＝9.023＋0.010×Cr＋0.183×年龄（岁）－0.336×每周步行时间（h）－0.378×每周运动时间（h）－1.138×文化水平。

3 讨 论

运用国际功能、残疾和健康分类（the International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）评估糖尿病患者的功能状态，既往研究多采用ICF糖尿病核心分类组合（综合版、简明版）^［15-19］。然而ICF糖尿病核心分类组合中一些类目，如b545（水、矿物质和电解质平衡功能）、b610（尿液形成功能）等，无法通过现场访谈或观察的形式进行评估，ICF-RS所有30条类目则不存在这样的问题，评估糖尿病患者的功能状态更方便。

3.1　住院糖尿病患者的功能状态

许多糖尿病的并发症与身体功能障碍或残疾相关，如糖尿病周围神经病可能会导致力量下降或活动度受限^［5，15］，身体功能障碍明显。本研究发现绝大多数糖尿病患者运动耐受能力下降，83.5%的患者运动耐受能力轻、中度受损，7.2%的患者中度或极重度受损，仅有9.3%的患者运动耐受能力没有受到影响。糖尿病患者患焦虑、抑郁的风险增加^［20-21］，由于不堪糖尿病管理的重压、担心将来可能患更严重的并发症以及病情加重可能产生负罪感，大部分接受调查的患者反映能量和驱力功能、睡眠功能、情感功能、控制应激和其他心理需求的功能受到影响。躯体和心理方面的并发症会损害患者身体功能，同时也可能影响生活方式，使得患者帮助别人、基本的人际交往以及娱乐和休闲方面的功能受损。

3.2　影响住院糖尿病患者功能状态的因素

本研究建立的多重线性回归模型发现Cr、年龄、每周步行时间、每周运动时间和文化水平是住院糖尿病患者功能状态的独立影响因素。糖尿病患者Cr值越高，患者ICF-RS标准化评分越高，功能障碍越严重。我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病^［22-23］，也有一部分非糖尿病性慢性肾病患者同时患有糖尿病^［24］。Cr增高的糖尿病患者基本都同时患有慢性肾病，功能状态也更差。随年龄增加，糖尿病患者的总体功能状态也会变差。LEENDERS等^［25］发现2型糖尿病患者肌肉容量、肌力和功能活动能力与相同年龄血糖正常的对照组相比，减少速度更快。纵向研究进一步证实，糖尿病患者年龄增长的同时，身体功能衰退得更快^［26］，这表明中老年糖尿病患者，尤其是老年患者，整体功能状态可能比同龄人群更差。由于糖尿病带来的不良健康效应在中青年就可能出现，应尽早开始预防或减少身体功能障碍的健康促进项目。本研究结果显示，每周步行时间、每周运动时间越长，患者ICF-RS标准化评分越低，提示其功能水平越好。在不同国家和不同人群开展的纵向研究表明，规律的锻炼是老年糖尿病患者保护骨骼肌功能和完整性以及降低残疾风险的有效工具，能够减少糖尿病导致残疾的效应，改善血糖控制，帮助管理体质量^［27-28］。CHIU和WRAY^［26］在对2万多例美国中老年人的分析中发现，文化水平低的糖尿病患者，身体残疾随时间增加的速率更快，与本研究发现一致。既往有研究显示，文化水平低的患者功能状态更差，可能是由于低文化水平的人群健康素养低以及自我控制意识比较差^［29-30］。采用ICF-RS评估糖尿病患者的功能障碍有特定的作用和意义，通过尽早发现患者日常生活中面临的困难和功能障碍，医务人员可以早期及时进行干预。在身体功能维度方面，应加强患者肌肉力量和耐力的锻炼；在活动维度方面，注重维持或提高患者的转移能力，包括体位转移和移动能力；在参与维度方面，针对患者利用交通工具的能力下降，除了加强对患者的锻炼，还应通过康复工程的干预和环境改造方便患者的出行。从3个维度综合考虑，应加强患者的健康教育和心理疏导，鼓励患者主动进行锻炼，指导患者参与合适的活动，帮助患者保持积极的心态。早发现、早干预能够改善糖尿病患者的生活质量，可能避免或预防随着糖尿病的进展出现功能障碍。

本研究存在不足之处，由于研究设计是横断面研究，无法确定患者步行时间或运动时间减少导致患者的功能状态变差还是由于患者存在功能障碍造成步行时间或运动时间减少。另外，本研究调查对象均是广东省中医院的住院糖尿病患者，样本代表性可能不够好，在进行外推时需要谨慎。

综上所述，采用ICF-RS评估糖尿病患者，发现糖尿病患者身体功能、活动、参与3个维度的功能均受到影响。Cr、年龄、每周步行时间、每周运动时间和文化水平是住院糖尿病患者功能状态的独立影响因素，Cr值越高、年龄越大的糖尿病患者功能状态越差，每周步行时间和每周运动时间越长、文化水平越高，患者的功能状态就越好。

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基金资助

国家自然科学基金-组织间国际合作研究项目(72061137002)

国家自然科学基金青年项目(71904212)