不同针灸疗法治疗腰背肌筋膜炎的网状Meta分析

Network Meta-Analysis of Different Acupuncture Therapies in Treatment of Low Back Myofascitis

摘要

目的 运用网状Meta分析评价针灸治疗腰背肌筋膜炎的临床疗效。 方法 计算机检索中文期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普数据库（VIP）、PubMed、Embase、Cochrane Library中针灸治疗腰背肌筋膜炎的随机对照试验（RCTs），检索时间为建库至2022年4月。结局指标包括总体有效率、疼痛视觉模拟评分（VAS）。由2位研究评价人员独立进行文献筛选和纳入文献的数据提取，并按Cochrane协作网标准进行文献质量评价。运用Stata 15.0绘制各针灸疗法的网状证据图和纳入文献的发表偏倚漏斗图；运用GeMTC 0.14.3软件对各治疗方法进行网状Meta分析，连续性变量用均数差值（MD）表示；二分类变量用比值比（OR）表示。若纳入的研究节点分析后一致性较好（P＞0.05），采用一致性模型进行数据分析，并绘制各针灸疗法的概率排序图；若纳入的研究节点分析后一致性较差（P＜0.05），采用非一致性模型进行数据分析。 结果 最终纳入41篇文献，共6 528例患者，涉及电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络8种针灸疗法。① 总有效率：电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络的总有效率均优于西药（P＜0.05）；小针刀、浮针、穴位埋线总有效率均优于普通针刺（P＜0.05）；小针刀、温针灸、浮针、穴位埋线总有效率均优于电针（P＜0.05）。② VAS评分：小针刀、温针灸、穴位埋线、艾灸的VAS评分均低于电针（P＜0.05）；小针刀、穴位埋线、艾灸的VAS评分均低于普通针刺（P＜0.05）；小针刀、温针灸、浮针、穴位埋线、艾灸VAS评分均低于西药（P＜0.05）；且各针灸疗法的干预措施等级概率排序图显示，穴位埋线成为最优治疗措施的概率最大（P＜0.05）。 结论 针灸治疗腰背肌筋膜炎总体疗效优于西药，且穴位埋线具有最佳的疗效。

Abstract

Objective To evaluate the efficacy of different acupuncture therapies for low back myofascitis through network meta-analysis. Methods Randomized controlled trials (RCTs) of acupuncture therapy for low back myofascitis were retrieved from CNKI, Wanfang, VIP, PubMed, Embase, Cochrane Library from inception to April 2022. Outcome measures included overall efficiency and visual analogue scale (VAS). Literature screening and data extraction were carried out independently by two researchers, and the literature quality was evaluated according to the Cochrane reviewer's Handbook. Stata 15.0 was used to draw network plots of each acupuncture therapy and the publication bias funnel plots of the included literature. GEMTC 0.14.3 was used to conduct network meta-analysis for each therapy; and continuous variables were described by mean difference (MD), and dichotomous variables were described by the odds ratio (OR). If the nodes of included studies showed good consistency after analysis (P>0.05), the consistency model was used for data analysis, and the probability ranking diagram of each acupuncture therapy was drawn. If the nodes of included studies had poor consistency after analysis (P<0.05), the non-consistency model was used for data analysis. Results A total of 41 RCTs were included with 6 258 patients, involving eight kinds of acupuncture therapies, including electroacupuncture, akupotomye, warming needle moxibustion, acupuncture, subcutaneous needling, acupoint catgut embedding, moxa-wool moxibustion and blood-letting puncturing. (1) Total effective rate: all included acupuncture therapies were more effective than western medication (P<0.05); akupotomye, subcutaneous needling, and acupoint catgut embedding were all more effective than acupuncture (P<0.05); akupotomye, warming needle moxibustion, subcutaneous needling, acupoint catgut embedding were all more effective than electroacupuncture (P<0.05). (2) VAS score:the VAS scores of akupotomye, warming needle moxibustion, subcutaneous needling acupoint catgut embedding, moxa-wool moxibustion were lower than that of electroacupuncture (P<0.05); and the scores of akupotomye, acupoint catgut embedding, moxa-wool moxibustion were lower than that of acupuncture (P<0.05). The VAS scores of akupotomye, warming needle moxibustion, subcutaneous needling, acupoint catgut embedding, moxa-wool moxibustion were all lower than that of western medication (P<0.05). The probability ranking diagram of intervention measures of each acupuncture therapy showed that the acupoint catgut embedding was the most likely to be the best therapy measure (P<0.05). Conclusion The therapeutic effect of acupuncture therapies on low back myofascitis is better than that of western medication, and acupoint catgut embedding has the best curative effect.

Graphical abstract

关键词

腰背肌筋膜炎 / 针灸疗法 / 系统评价 / 网状Meta分析

Key words

low back myofascitis / acupuncture therapy / systematic review / network meta-analysis

腰背肌筋膜炎是一种由腰背部肌肉、筋膜、肌腱等长期劳损所致的无菌性炎症，因此通常也被称为腰肌劳损，其主要表现为腰背部肌肉的紧张、僵硬、酸痛、麻木，长期发展可触及条索状结节，严重时会导致患者疼痛难忍，夜不能寐，严重影响了患者们的生活质量^［1］。随着社会经济发展及人们生活工作节奏的加快，腰背肌筋膜炎患者已呈现出多发态势，尤其在中青年人群中更为常见^［2］。据流行病学调查显示，该疾病终身患病率逐年升高，对患者的学习、工作、生活造成了较大的困扰^［3］。

针灸是一种具有中医特色的外治法，具有安全性高、毒副作用小、操作便捷等特点，治疗腰背肌筋膜炎疗效显著^［4］；此外，其作为一种非药物治疗方式于2021年被美国骨科物理治疗学会的临床实践指南纳入，作为治疗慢性腰痛的推荐治疗方案之一^［5］。但临床中针灸疗法种类繁多，各具特色，目前尚无比较不同针灸疗法治疗腰背肌筋膜炎效果的研究，何种针灸疗法的治疗效果好也尚不明确，这造成了医生具体该选择何种针灸方式治疗本病的困扰。本研究使用网状Meta分析方法对8种针灸方法（电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络）的疗效进行直接比较和间接比较，选择出治疗腰背肌筋膜炎的最佳针灸疗法，为针灸治疗本病提供循证医学支持，同时也为临床医生提供诊疗方法选择上的参考。

1 资料与方法

1.1　检索策略

计算机检索中文期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普数据库（VIP）、PubMed、Embase、Cochrane Library中针灸治疗腰背肌筋膜炎的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。中文检索词包括腰背肌筋膜炎、腰肌筋膜炎、背肌筋膜炎、腰背肌筋膜疼痛综合征、针灸、温针灸、穴位埋线、浮针、电针、随机等。英文检索词包括myofasciitis、myofascial pain syndrome、lumbar gluteal muscle fasciitis、acupuncture、pharmaco acupuncture、acupoint、filiform needle、needle warming therapy、warm needle、electroacupuncture、randomized controlled trial等。检索策略以主题词与自由词结合的方式，检索时限从建库至2022年4月。以PubMed为例，检索策略为：（myofasciitis ［Title/Abstract］ OR myofascial pain syndrome ［Title/Abstract］ OR myofascitis of the back region ［All fields］） AND （acupuncture ［Mesh］ OR pharmaco acupuncture acupoint ［Title/Abstract］ OR filiform needle ［Title/Abstract］ OR needle war-ming therapy ［Title/Abstract］ OR warm needle ［Title/Abstract］ OR electroacupuncture ［Title/Abstract］ OR awn needle ［Title/Abstract］ OR elongated needle ［Title/Abstract］ OR dry needling ［Title/Abstract］ OR internal heat acupuncture ［Title/Abstract］） AND （randomized controlled trial ［Title/Abstract］ OR random ［Title/Abstract］）。

1.2　纳入标准与排除标准

1.2.1　纳入标准

① 研究类型：RCTs。② 研究对象：腰背肌筋膜炎患者，符合《中医病证诊断疗效标准》^［6］《临床诊疗指南·骨科分册》^［7］《疼痛学》^［8］《中华人民共和国中医药行业标准·中医骨伤科病证诊断标准》^［9］等腰背肌筋膜炎的诊断标准。③ 干预措施：治疗组为电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络，对照组为西药或治疗组所述8种针灸方法间的对比。④ 结局指标：主要结局指标：总有效率；次要结局指标：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

1.2.2　排除标准

① 重复发表或数据重复的文献；② 研究的治疗组为不同针灸疗法联合其他治疗方法或研究的对照组为针灸、西药以外的其他治疗方法的文章，研究针灸取穴、手法、频率的RCTs文献；③ 未给出具体疗效评定标准的文献；④ 学位论文、会议论文；⑤ 无法获取全文、数据不完整、质量较差的研究。

1.3　文献筛选及资料提取

由2名研究者根据纳入和排除标准，独立进行文献筛选，最终交叉核对纳入结果，如有分歧，由第3位研究者协助裁决。资料提取内容包括第一作者、发表时间、偏倚风险评价的相关信息、样本量、年龄、干预措施、疗程、结局指标。

1.4　文献质量评价

根据Cochrane 5.1推荐的偏倚风险评估工具^［10］对所纳入的文献进行评价。

1.5　统计学方法

采用Stata 15.0绘制各干预措施的证据网络图和漏斗图。采用GeMTC 0.14.3进行网状Meta分析，连续性变量用均数差值（mean difference，MD）及其95%可信区间（confidence，CI）表示效应量；二分类变量用比值比（odd ratio，OR）及其95%CI表示效应量。首先通过节点分析模型检验一致性，若治疗方案两两对比结果均为P＜0.05，表示一致性较差，选择非一致性模型进行分析；反之，则采用一致性模型分析，并绘制干预措施的等级概率排序图。采用潜在的标尺缩减参数（poteintial scale reduced factor，PSRF）来评价结果收敛性，当1≤PSRF≤1.05，表明收敛较好；若PSRF不在此范围内，则需要调大迭代参数，直至PSRF在此范围内方可进行数据分析。本研究严格按照系统评价和网状Meta分析优先报告条目（preferred reporting items for systematic review and meta-analysis，PRISMA）进行报告。

2 结 果

2.1　文献检索结果

共检索发现3 505篇相关文献，经过层层筛选，最终纳入41篇文献，其中40篇中文文献，1篇英文文献，样本量达6 528例。筛选流程见图1。

2.2　文献基本特征

纳入的41篇文献包括6 528例患者。治疗组干预措施包括电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络；对照组为西药（包括口服西药如塞来昔布、美洛昔康等，外用西药如利多卡因注射液）或治疗组所述的8种针灸方法间的对比。纳入研究的基本特征见表1。

2.3　纳入研究方法学质量评价

纳入的41篇文献中有1篇质量较高，其余文献质量一般。27篇文献^{［11-13，15-18，20-23，28-30，32，34，36-37，41-49］}说明了具体的随机方法，其中19篇使用了随机数字表法进行分组^{［11-13，15-17，20-21，23，28-30，32，34，36，42-43，46，48］}，1篇^［23］用抽签的方法，1篇^［37］用计算机随机的方法，均为低风险；5篇^{［18，44-45，47，49］}文献按就诊顺序随机，1篇^［41］文献按单双号随机，评为高风险。14篇文章仅提及随机字样^{［14，19，24-27，31，33，35，38-40，50-51］}，评为风险不明确。由于针灸治疗的特殊性，患者在治疗过程中难以实施盲法，仅有2篇^{［40，50］}文献提及实施了单盲；还有4篇^{［30，32，36，42］}文献存在人员脱落，文中均指明脱落组别及具体脱落原因。偏倚风险评价结果见图2。

2.4　网状Meta分析结果

2.4.1　网状关系图

总有效率和VAS评分分别纳入电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络、西药治疗共9种干预措施，其中40个研究报道了总有效率，共形成21个三角闭环。见图3。27个研究报道了VAS评分，共形成3个三角闭环，5个四角闭环。见图4。图中连线表示干预措施的直接比较，连线粗细代表研究的数量，圆点的大小表示样本量的大小。

2.4.2　不一致性检验与收敛性检验

2.4.2.1　总有效率

节点分裂结果显示，温针灸和普通针刺、温针灸与西药直接比较与间接比较，表明差异具有统计学意义（P＜0.05），存在局部的不一致性。见表2。

2.4.2.2　VAS评分

节点分裂法结果显示，每2种干预措施直接比较与间接比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明一致性较好。见表3。

2.4.2.3　分析模型选择

有效率采用非一致性模型进行网状Meta分析。VAS评分采用一致性模型进行网状Meta分析。所有网状Meta分析的模型检验1≤PSRF≤1.02，说明分析结果可信度高。

2.4.3　总有效率网状Meta分析结果

40篇研究报告了总有效率，网状Meta分析结果显示电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络的总有效率均优于西药（P＜0.05），小针刀、浮针、穴位埋线总有效率均优于普通针刺（P＜0.05），小针刀、温针灸、浮针、穴位埋线总有效率均优于电针（P＜0.05），其余不同针灸方式之间总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4.4　VAS评分网状Meta分析结果

27篇研究报告了VAS评分，网状Meta分析结果显示小针刀、温针灸、穴位埋线、艾灸的VAS评分均低于电针（P＜0.05），小针刀、穴位埋线、艾灸的VAS评分均低于普通针刺（P＜0.05），小针刀、温针灸、浮针、穴位埋线、艾灸VAS评分均低于西药（P＜0.05），其余不同针灸方式之间VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4.5　网状Meta分析结果排序

2.4.5.1　总有效率

非一致性模型无概率排序的结果。

2.4.5.2　VAS评分

由于VAS评分越低越好，所以Rank9表示VAS评分越低，效果越好，选取Rank1～Rank9概率最低者进行排序，结果显示穴位埋线（39%）＞艾灸（29%）＞小针刀（25%）＞温针灸（26%）＞刺络（30%）＞普通针刺（42%）＞电针（41%）＞西药（64%）。见图5。

2.5　发表偏倚分析

根据总有效率和VAS评分绘制漏斗图，其中总有效率大部分散点位于倒置三角形的中下部，VAS评分大部分散点图位于倒置三角形的中上部，并且分布相对较对称，但仍有部分点位于漏斗图外侧，提示存在一定的偏倚。见图6。而通过Egger's检验结果显示总有效率P值为0.701＞0.05，VAS评分P值为0.614＞0.05，提示文献发表偏倚较小。

3 讨 论

腰背肌筋膜炎好发于长期从事重复弯腰、搬运重物工作或长期固定坐姿不变的人群。近年来，由于电子设备的普及，该病的患病年龄已有逐渐年轻化的趋势^［52］。现代医学认为，肌筋膜不仅具有约束并保持肌肉形态结构的功能，还能维持肌肉运动过程中的肌束间正常滑动；但腰背肌若长期处于紧张状态，肌束间筋膜的摩擦阻力增大，肌肉组织发生炎性水肿，则会导致肌筋膜张力增高，诱发腰背部疼痛，此时得不到有效治疗，迁延不愈，则会导致筋膜肌肉粘连纤维化，疼痛反复发作^［53-54］。临床采用非甾体类的抗炎药进行治疗，虽然能在一定程度上减轻患者的疼痛症状，但是其常会导致一部分患者的心血管及胃肠道的不良反应^［55］。

腰背肌筋膜炎在中医学中归属“筋痹”范畴，最早在《素问》中就有记载，如“风寒湿三气杂至，合而为痹”“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。这说明本病的病位在筋，若患者腰背肌旧伤未愈或长期慢性劳损，此时患处又复感风寒湿邪，则易致筋脉挛急，血行不畅，长此以往，气滞血瘀，筋脉失于濡养，不通则痛，不荣则痛，发为本病。《灵枢》记载：“病痹气痛而不去者，取以毫针。”表明古代医家在治疗痹证时，常以针刺舒筋活血、通络止痛以缓解患者疼痛。现代研究也表明，针刺可通过促进内源性阿片肽释放、抑制内源性致痛物质产生、调节离子通道相关痛觉受体表达等途径缓解疼痛^［56］。

本研究共评价了8种针灸疗法（电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络）治疗腰背肌筋膜炎的有效性，共纳入41篇文献。网状Meta分析结果显示：在提高总有效率方面，温针灸与普通针刺、温针灸与西药的直接和间接比较存在不一致性，可能与各研究之间的异质性有关；非一致性模型合并结果显示：电针、小针刀、温针灸、普通针刺、浮针、穴位埋线、艾灸、刺络的总有效率优于西药，小针刀、浮针、穴位埋线总有效率优于普通针刺，小针刀、温针灸、浮针、穴位埋线总有效率优于电针。在改善患者疼痛的VAS评分方面，疗效排名前3位分别是穴位埋线、艾灸、小针刀。综合2项指标的网状Meta分析结果，穴位埋线可能成为治疗腰背肌筋膜炎最佳疗法的概率最大。这可能是因为：① 在穴位处埋入的线体在治疗初期可对穴位处产生一种持久的刺激，即当患处在活动时，将机体与组织之间产生的相对运动转变为对病变部位不断刺激，形成强化作用^［57］。② 现代研究表明：穴位埋线的线体在体内液化吸收的同时，线体会被机体的免疫系统当做异物，激发炎症反应，刺激患处局部血流加快，改善患处的血液循环。③ 穴位埋线还可通过调节神经递质、生长因子的表达、细胞因子的合成和释放、影响酶活性和细胞表面受体等途径发挥疗效^［58-59］。

本研究也存在一定的局限性：① 纳入的文献均未详细描述盲法及分配隐藏，部分文献未能说明随机分配的方案，大多文献质量较低，降低了本研究的证据强度。② 纳入研究的针灸方法虽有理有据，但各针灸方法的手法、取穴、疗程等都不尽相同，影响了结果的准确性。③ 纳入的研究少有报道不良反应，目前尚无法进行定量分析，提示在未来研究应重视针灸安全性的报道。④ 证据网络中的有效率闭合环的一致性检验中环所涉及的某些干预措施在直接比较和间接比较的结果间存在不一致性，导致相关证据推荐强度较低。

4 小 结

本研究结果显示，穴位埋线治疗腰背肌筋膜炎时，在降低患者VAS评分方面疗效更好，成为治疗最佳疗法的概率最大。但由于相关临床研究有限，日后仍需多中心、大样本、高质量的研究来补充和验证。鉴于每种针灸疗法均有其优势证型，因此临床试验中还应结合具体的实际情况选择针灸疗法。

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基金资助

国家自然科学基金项目(81973871)

上海市慢性筋骨病临床医学研究中心项目(20MC1920600)

上海市临床重点专科“中医骨伤科”(shslczdzk03901)

上海市科学技术委员会重点项目(16401970102)

海派中医流派传承工程［ZY（2018-2020）-CCCX-1010］

上海高水平地方高校创新团队（慢性筋骨病损研究与转化）“海派中医流派传承延伸计划”［ZY（2021-2023）-0209-02］