井穴行麦粒灸治疗脑卒中后肢体痉挛疗效Meta分析

Therapeutic Efficacy of Moxibustion with Seed-Sized Moxa-Cone at Jing Acupoint on Limb Spasticity after Stroke： A Meta-Analysis

摘要

目的 系统评价井穴行麦粒灸对脑卒中后肢体痉挛康复的有效性，为麦粒灸的临床应用提供科学依据。 方法 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国临床注册中心、PubMed、Embase、Web of Science及Cochrane Library等数据库有关井穴行麦粒灸治疗脑卒中后肢体痉挛的临床随机对照试验（RCTs）。检索时限从建库至2022年7月。主要结局指标包括痉挛改善有效率［（痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%］、改良Ashworth痉挛程度量表（MAS）分级、临床痉挛指数（CSI）评分、Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分、Barthel指数（BI）评分。由2名研究人员独立根据纳入、排除标准筛选文献，并对文献进行数据提取，使用Cochrane偏倚风险工具进行质量评价。采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。计量资料采用均数差（MD）、标准化平均差（SMD）表示，并给出95%置信区间（95% CI）；计数资料采用比值比（OR）表示；有序等级资料采用SAS studio软件基于累积比数模型计算有序数据的效应量（logrr）及其标准误（selogrr）。根据P值和I² 值判断异质性大小，当I²≤50%，P≥0.1采用固定效应模型进行Meta分析；当I²＞50%，P＜0.1则采用随机效应模型。 结果 本研究共纳入10篇文献，共736例患者，其中对照组、试验组各368例。Meta分析结果显示，① 痉挛改善有效率：与对照组比较，试验组有效率明显更高［OR＝3.96，95% CI（1.25，12.53），Z＝2.34，P＝0.02］。② MAS分级：与对照组比较，试验组痉挛程度分级明显更低［RR＝3.03，95% CI（2.08，4.41），Z＝5.78，P＜0.000 01］。③ CSI评分：与对照组相比，试验组CSI评分明显更低［MD＝-0.96，95% CI（-1.26，-0.66），Z＝6.20，P＜0.000 01］。④ FMA评分：与对照组比较，试验组FMA评分明显更高［MD＝15.17，95% CI（7.89，22.46），Z＝4.08，P＜0.000 1］。⑤ BI评分：与对照组比较，试验组BI评分明显更高［MD＝5.95，95% CI（4.38，7.53），Z＝7.39，P＜0.000 01］。 结论 井穴行麦粒灸可有效改善脑卒中后患者的肢体痉挛程度，降低肌张力，提高肢体的运动功能和生活质量。但由于纳入文献的局限性，未来仍需更高质量、大样本的研究做进一步验证，以提供更可靠的临床循证依据。

Abstract

Objective To systematically evaluate the effect of moxibustion with seed-sized moxa-cone at Jing acupoint on limb spasticity after stroke, and to provide a scientific basis for the clinical application of moxibustion with seed-sized moxa-cone. Methods Data were searched from the China Knowledge Network (CNKI), Wanfang Data, VIP, CBMdisc, China Clinical Registry, PubMed, Embase, Web of Science and Cochrane Library. The randomized controlled trials (RCTs) of moxibustion with seed-sized moxa-cone at Jing acupoints for stroke patients with spastic hemiplegia were included, and the retrieval time was from inception to July 2022. The main outcome measures included the effective rate of spasticity improvement [number of cases (fully recovered + significant effect + some effect)/total number of cases]×100%], modified Ashworth scale (MAS) grading, clinical spasm index (CSI) score, Fugl-Meyer assessment scale (FMA) score, Barthel index (BI) score. Two researchers independently conducted literature screening according to the inclusion and exclusion criteria, data extraction, quality evaluation by the Cochrane risk of bias tool. RevMan 5.3 software was used for meta-analysis. Measurement data were expressed by mean difference (MD) and standardized mean difference (SMD) with 95% confidence interval (CI), and enumeration data were expressed by odds ratio (OR); SAS studio software was used to calculate the effect size (logrr) and standard error (selogrr) of ordinal data based on the cumulative odds model. The statistical heterogeneity was assessed by probability value (P value) and heterogeneity value (I² value). If P≥0.1 and I²≤50%, a fixed effects model would be used. If P<0.1 or I²>50%, a random effects model would be used. Results A total of 10 RCTs with 736 patients were included, with 368 cases in the control group and the experimental group respectively. Meta-analysis results showed that, (1) The spasticity improvement rate: compared with the control group, the effective rate of the experimental group was significantly higher [OR=3.96, 95% CI (1.25,12.53), Z=2.34, P=0.02]. (2) MAS grade: compared with the control group, the grade of spasticity of the experimental group was significantly lower [RR=3.03, 95% CI (2.08, 4.41), Z=5.78, P<0.000 01]. (3) CSI score: compared with the control group, CSI score of the experimental group was significantly lower [MD= -0.96, 95% CI (-1.26, -0.66), Z=6.20, P<0.000 01]. (4) FMA score: compared with the control group, FMA score of the experimental group was significantly higher [MD=15.17, 95% CI (7.89, 22.46), Z=4.08, P<0.000 1]. (5) BI score: compared with the control group, BI score of the experimental group was significantly higher [MD=5.95, 95% CI (4.38, 7.53), Z=7.39, P<0.000 01]. Conclusion Moxibustion with seed-sized moxa-cone at Jing acupoint can effectively improve the spasticity of limbs, reduce muscle tone, improve the motor function of limbs and quality of life of patients after stroke. However, more studies and samples would be needed for further validation in order to provide more reliable clinical evidence, due to the limitations of the included literature.

Graphical abstract

关键词

脑卒中 / 偏瘫 / 痉挛 / 运动功能 / 井穴 / 麦粒灸 / Meta分析

Key words

stroke / hemiplegia / spasms / motor function / Jing acupoint / moxibustion with seed-sized moxa-cone / meta-analysis

脑卒中是导致我国居民病死和长期残疾的主要原因^［1］。有研究显示，脑卒中患病人数占心血管疾病总人数的36.6%^［2］，其中42.6%脑卒中患者出现脑卒中后痉挛^［3］。脑卒中后肢体痉挛在中医学范畴中属于“痉证”，病位在筋，外感风寒热毒、人体正虚风中、内生寒热、痰浊阻滞经络等均可引发痉挛，导致血不荣筋、经络涩滞、筋脉挛急^［4］，常表现为上肢肩内旋，肘屈曲旋前，腕、指屈曲的体位，下肢表现为充分伸展的体位^［5］，该异常的运动模式严重阻碍脑卒中患者的运动功能恢复，进而降低患者参与日常生活活动的能力，加重家庭的负担，因此减轻脑卒中患者的痉挛状态已成为康复的重点。

麦粒灸作为中医疗法中灸法的一种，具有较强的灼热感和热渗透力，且艾炷小、定位准、刺激强、时间短、收效快，与其他灸法比较更易激发筋脉经气，达到扶正祛邪养筋的功效^［6］。井穴位于人体四肢末端，为十二经脉阴阳交汇之起点和十二经气之源头。中国中医科学院王居易教授认为各种致病因素通过经络传送至脏腑官窍，衍生出诸多病症，反之可以通过调理经络进而调节气血运行来化解病症^［7］。临床可见将手部和足部的井穴进行配伍使用以治疗心脑血管疾病的发作及缓解期^［8-10］。目前麦粒灸虽临床应用广泛，但未有循证医学证明其疗效，因此本研究采用Meta分析对井穴行麦粒灸治疗脑卒中后肢体痉挛的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）进行系统评价，以期为麦粒灸治疗脑卒中后肢体痉挛提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1　检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国临床注册中心、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library等数据库中公开发表的井穴行麦粒灸治疗脑卒中痉挛性偏瘫患者的RCTs。本研究采取主题词＋自由词的检索方式。中文检索词为脑卒中、脑梗死、脑出血、脑缺血、中风、卒中、脑血管疾病、痉挛、偏瘫、瘫痪、麦粒灸、井穴等；英文检索词为stroke、cerebral infarction、cerebral hemorrhage、cerebral ischemia、cerebrovascular disease、spasticity、hemiplegia、paralysis、wheat grain moxibustion、Jing acupoint，并手工检索纳入研究的参考文献。检索时限为建库至2022年7月。

1.2　纳入标准与排除标准

1.2.1　纳入标准

① 研究类型：RCTs，中文或英文文献；② 研究对象：存在患侧肢体肌张力增高的脑卒中患者；③ 干预措施：对照组采取常规康复疗法（包括常规针刺、常规康复训练、常规方剂等）；试验组采用以井穴行麦粒灸为主的康复方法；④ 结局指标：包括痉挛改善有效率［（痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%］、改良Ashworth痉挛程度量表（modified Ashworth spasticity scale，MAS）分级、临床痉挛指数（clinical spasticity index，CSI）评分、Fugl-Meyer运动功能（Fugl-Meyer assessment，FMA）评分、Barthel指数（Barthel index，BI）评分。

1.2.2　排除标准

① 比较特定干预措施未说明是井穴行麦粒灸的研究；② 重复发表文献、会议论文等。

1.3　文献筛选与数据提取

采用Endnote软件对文献进行管理，由2名研究者独立筛选出重复文献，通过阅读标题和摘要初步筛选出符合纳入标准的文献；进一步阅读全文确定最终进行Meta分析的文献，如遇意见分歧则由第3名研究者参与讨论决定。通读纳入的文献提取以下资料：基本信息（第一作者、发表时间、样本量）；试验信息（干预措施、疗程、剂量、结局指标、评估部位）；质量信息（随机方法、分配隐藏、盲法使用）等。

1.4　文献偏倚质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价^［11］，评估内容包括：随机序列产生、分配隐藏、研究者和受试者盲法、结果评估盲法、结局数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚来源等。判定结果分为；低风险、不清楚和高风险。若纳入文献完全符合以上判定标准，则质量评级为A；部分符合，则质量为B；完全不符合则为C。

1.5　Meta分析方法

使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）、标准化平均差（standardized mean difference，SMD）表示；计数资料采用比值比（odds ratio，OR）表示；有序等级资料采用SAS studio软件基于累积比数模型，计算有序数据的效应量（logrr）及其标准误（selogrr）^［12］，数据采用风险比（risk ratio，RR）表示。以95%置信区间（confidence interval，CI）表示，P＜0.05则差异具有统计学意义。根据I²值判断异质性大小，若I²≤50%，P≥0.1表明各研究间具有同质性或异质性较小，则采用固定效应模型进行Meta分析；若I²＞50%，P＜0.1表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型，通过敏感性分析和亚组分析查找异质性来源。

2 结 果

2.1　文献筛选结果

本研究共检索文献231篇，经排除重复发表文献、阅读标题和摘要、阅读全文进行筛选，最终纳入10篇RCTs进行Meta分析^［13-22］。文献筛选流程见图1。

2.2　纳入文献基本特征

见表1。

2.3　纳入文献的质量评价

10篇文献明确表明了分配方法，其中6篇文献^{［14-17，19，22］}采用随机数字表法进行分组，1篇文献^［20］根据就诊顺序实施随机分组，其余3篇^{［13，18，21］}仅提及随机分配，未说明具体随机方法。10篇文献均未提及分配隐藏方法。由于麦粒灸的操作规范性，很难对患者施盲，仅1篇文献^［13］报道了施盲细节。纳入文献均未发现存在研究结果数据不完整、选择性报告研究结果及其他偏倚来源的情况。文献质量评级均为B。纳入文献的偏倚风险评估见图2。

2.4　Meta分析结果

2.4.1　痉挛改善有效率

共3篇文献^{［15，20-21］}报道了临床痉挛疗效，共纳入174例患者。所纳入研究的有效率评价方法均相同。各研究间具有同质性（P＝0.71，I²＝0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组痉挛改善有效率高于对照组，差异具有统计学意义［OR＝3.96，95% CI（1.25，12.53），Z＝2.34，P＝0.02］。见图3。

2.4.2　MAS分级

共5篇文献^{［13，16-17，19，22］}报道MAS等级变化情况。各研究间异质性较小（P＝0.37，I²＝7%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组比较，试验组痉挛分级明显更低，差异具有统计学意义［RR＝3.03，95% CI（2.08，4.41），Z＝5.78，P＜0.000 01］。见图4。

2.4.3　CSI评分

共3篇文献^{［13，16-17］}采用CSI评分评估脑卒中患者的痉挛、腱反射和阵挛程度，共纳入274例患者。各研究间具有同质性（P＝0.74，I²＝0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组CSI评分明显低于对照组，差异具有统计学意义［MD＝-0.96，95% CI（-1.26，-0.66），Z＝6.20，P＜0.000 01］。见图5。

2.4.4　FMA评分

共6篇文献^{［14-15，18-19，21-22］}采用FMA评估痉挛肢体的运动功能，共纳入408例患者。各研究间异质性较大（P＜0.000 01，I²＝96%），阅读文献后发现异质性来源于各项研究的干预部位和干预周期不同导致FMA评分存在偏差，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组FMA评分高于对照组，差异具有统计学意义［MD＝15.17，95% CI（7.89，22.46），Z＝4.08，P＜0.000 1］，且剔除任一文献，结果均未发生方向性改变，因此结论具有可靠性。见图6。

2.4.5　BI评分

共8篇文献^{［13-18，21-22］}采用BI评估脑卒中痉挛性偏瘫患者的生活质量，共纳入644例患者。各研究间异质性较大（P＝0.001，I²＝70%）。为分析异质性来源，采用逐一剔除文献法进行敏感性分析，发现剔除1篇文献^［22］，各研究间具有同质性（P＝0.65，I²＝0%），可能是其纳入患者的年龄相对较小，功能较好，BI评分相对较高，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组BI评分明显高于对照组，差异具有统计学意义［MD＝5.95，95% CI（4.38，7.53），Z＝7.39，P＜0.000 01］。见图7。

3 讨 论

本研究结果显示，试验组痉挛改善有效率、FMA评分、BI评分均明显高于对照组，而MAS分级、CSI评分均明显低于对照组，提示井穴行麦粒灸可明显降低脑卒中后患者痉挛肢体痉挛程度，改善其运动功能和日常生活活动能力。这可能与以下因素有关：① 麦粒灸以其温阳益气、疏筋缓急、温经散寒等功效精准刺激于井穴，激发人体之正气；其可借助传导热信息的神经C类纤维，让患者保持更持久的温热感，刺激皮肤神经感受装置，局部高温区域形成循环高温线，从而抑制肾上腺素神经递质产生，促进乙酰胆碱释放，延缓能量代谢周期，实现多重感觉刺激，调整运动神经网络的功能重建，促进血管扩张，降低周围神经兴奋性，有效缓解肢体痉挛程度^{［21，23］}。② 井穴分布于手与足指末端尺侧或桡侧，周围分布丰富的毛细血管网和末梢神经网络^［24］。于井穴行麦粒灸可使脑卒中患者皮层受刺激区域的投射面积增大，提高与其相联系的神经元活性，进而反射性促进脑部能量代谢和增加大脑皮层血流量，降低肌张力，从而提高脑卒中患者痉挛肢体神经功能，恢复运动功能^［25］。③ 现代医学理论认为，脑卒中后产生的肢体痉挛是由于脊柱中枢神经兴奋性增加，α-γ环路活动性增强所致^［21］。脑卒中患者因脑组织血流量灌注减少导致脑神经细胞坏死性凋亡，继而加重脑卒中后肢体麻木痉挛^［26-27］。井穴行麦粒灸不仅可疏通气血经络、驱除外感风邪，还可抑制脊柱中枢神经兴奋性，使α-γ环路活动性下降，抑制痉挛肌群的运动神经元通路，达到缓解肢体痉挛的目的^{［21，28］}。

4 小 结

在常规康复治疗的基础上实施井穴行麦粒灸能进一步改善脑卒中后患者的肢体痉挛程度，降低肌张力，提高肢体的运动功能和生活质量。但本研究仍存在以下局限性：① 纳入文献数量较少，且均为中文文献；② 纳入研究对照组虽均属于常规治疗，但治疗方法不统一；③ 多数文献未提及分配隐藏和盲法，文献整体质量不高，存在一定偏倚。下一步研究仍需开展更高质量、大样本的RCTs，以期为脑卒中后肢体痉挛的临床治疗提供更高质量的循证依据。

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基金资助

山东省科技厅重大科技创新项目(2016CYJS08A01-6)

山东省高等学校科技计划(J14LK08)

山东中医药大学首批经方治疗重大疾病作用机理与疗效评价科研创新团队项目(220316)