骨质疏松症“亏瘀致痿”的理论构建及临床应用

Theoretical Construction and Clinical Application of "Flaccidity Caused by Deficiency and Congestion" of Osteoporosis

摘要

骨质疏松症（OP）是一种以增龄性骨量降低，骨微结构破坏，骨脆性增加且易骨折的代谢性骨病。该病好发于绝经后女性和中老年男性，起病隐匿，多数患者在骨折后才被确诊，造成了大量的医疗资源消耗。浙江中医药大学附属第三医院姚新苗教授研究团队基于“肾主骨”“肾气虚损”等基础理论，创新性提出了OP“亏瘀致痿”的致病理论，认为OP的病机是亏虚瘀互结、夹杂致痿。在该理论指导下，认为应采用“补肾健脾活血法”对OP患者进行辨证论治。补肾健脾活血法主要包括虚瘀同治；补肾为本、健脾为要；筋骨并重3个方面。该研究团队开展了一系列临床与基础研究，从不同角度阐释“亏瘀致痿”理论指导下OP康复策略的科学内涵。

Abstract

Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by age-related loss of bone mass, destruction of bone microstructure, increased bone brittleness and susceptibility to fracture. The disease often occurs in postmenopausal women and middle-aged and elderly men, with insidious onset, most patients were diagnosed after fracture, resulting in a lot of consumption of medical resources. Based on the basic theories such as "kidney governing bone" and "kidney deficiency", professor YAO Xinmiao of The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University creatively put forward the pathogenic theory of "flaccidity caused by deficiency and congestion" of OP, which holds that the pathogenesis of OP is the combination of deficiency and blood stasis, mixed with impotence. Under the guidance of this theory, it is considered that the "method of tonifying kidney, invigorating spleen and activating blood circulation" should be adopted to treat patients with OP based on syndrome differentiation, which mainly includes three aspects, such as simultaneous treatment of deficiency and blood stasis; tonifying the kidney and invigorating the spleen; putting emphasis on both sinew and bone. The research team carried out a series of clinical and basic studies to explain the scientific connotation of OP rehabilitation strategy under the guidance of the theory of "flaccidity caused by deficiency and congestion" from different angles.

Graphical abstract

关键词

骨质疏松症 / 亏瘀致痿 / 补肾健脾活血法 / 中西医结合康复

Key words

osteoporosis / flaccidity caused by deficiency and congestion / invigorating spleen and activating blood circulation / rehabilitation of integrated traditional Chinese and Western medicine

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以低骨量、骨微结构破坏为特征，骨脆性增加且易骨折的代谢性骨病^［1-2］。据2018年我国首次OP流行病学调查结果显示，OP已成为我国50岁以上人群的主要健康问题，其中绝经后女性尤为严重（50岁以上女性患病率约32.1%，65岁以上女性患病率约51.6%），其发病率约为中、老年男性的5倍，明显高于欧美等发达国家。此外，我国还存在大量的低骨量人群，这是OP的高危人群^［3-4］。由于OP发病隐匿，群众对OP相关知识的知晓率较低，对预防OP的关注程度不高，骨密度检测还未普及等原因，多数患者骨折后才被确诊，这造成了巨大的医疗资源消耗。有研究显示，预计2050年我国OP患病人数将达到5.33亿，对应的医疗花费将达到4万亿元甚至更多，这将严重影响我国的经济发展与社会稳定^［5］。目前，防治OP主要是延缓其发病，改善已患病人群骨密度及生活质量，促进骨质疏松性骨折（osteoporosis fracture，OF）患者的快速康复及降低二次骨折的风险。中西医防治OP主要目的是提高骨密度、改善骨质量、降低骨折风险，促进骨重建和加速骨折愈合。从中医“治未病”理念出发，基于“摄生防病、既病防变、愈后防瘥”的OP诊疗原则，整合中西医各自优势，提出OP的中西医结合康复策略，有助于降低OP发病率，减少医疗资源消耗，助力健康中国发展。

浙江中医药大学附属第三医院姚新苗教授研究团队长期致力于OP的中西医结合康复研究，在OP致病理论、临床实践和基础研究中取得了一系列成果。该团队基于《黄帝内经》“肾主骨”“肾气虚损”等基础理论，结合临床实践，创新性提出了OP“亏瘀致痿”的致病理论，在该理论指导下提出应根据患者病情辨证采用“补肾健脾活血法”，形成了以基础治疗、药物、传统功法为主要构架的中西医结合康复方案，旨在为临床实践提供一种可靠的中西医结合防治OP的康复策略。

1 OP“亏瘀致痿”理论

1.1　OP“亏瘀致痿”致病理论

根据OP患者虚瘀夹杂的体质特点，构建“因虚致瘀、亏瘀致痿”的理论体系。该理论认为骨痿发病是“虚、亏、瘀”3种病理因素夹杂导致的，其中“虚”是OP的病机，随着年龄增长OP症状往往加重，这是骨痿发生的基础。七七、八八之年已过，先天之肾与后天之脾功能逐渐减退，会造成“肾气虚损”“脾不健运”的生理状态，“虚”由此而来。“亏”为“虚”之极，“虚”随着年龄增长而加重，逐渐演变成“亏”。“瘀，积血也”，血液运行需要气的推动，若正气不足，鼓动无力，必然血行不利而为瘀。骨痿以虚为本，以瘀为实，虚则元气不足，无力推动气血而致气滞血瘀；气血瘀滞，脏腑失于濡养而致虚损，是以因虚致瘀，愈虚愈瘀，愈瘀愈虚，形成恶性循环。虚之极则为亏，亏瘀并存，以致于痿，病位在骨，发为骨痿^［6-7］。见图1。

1.2　OP“补肾健脾活血法”辨证论治理论

“补肾健脾活血法”即通过补肾强骨、健脾益气、活血化瘀，达到虚瘀兼顾的疗效。肾主骨，骨痿之虚，实乃肾虚，故以补肾为本。气血瘀阻，加重脏腑亏虚，故以活血化瘀，以通为补。于内治法而言，方药配伍当以补肾、健脾与活血并重；于外治法而言，当遵“骨正筋柔，气血以流”理念，通过康复运动疗法维持机体骨骼、肌肉、软组织健康，保障气血通畅，是补肾活血的外在体现。内外同治，虚瘀兼顾，则能够益肾气，强筋骨，通经脉。气盛脉通则血行畅通，濡养四肢百骸，肾骨强健，便能形成良性循环，从根本上治疗骨痿 ^［6］。

1.2.1　虚瘀同治

骨痿本虚，元气不足，无力推动气血而致气滞血瘀；反之，气血瘀滞，新血不生，脏腑失于濡养而致虚损，如此恶性循环。一方面，因气血瘀滞，脉络不通，则临床多见疼痛明显；另一方面，骨质因失去正常的营养来源，使骨骼失于濡养，骨质脆性增加，导致骨质疏松。因此，以骨痿之为病，虚瘀夹杂，虚瘀同治，以通为补^［7-9］。

1.2.2　补肾为本、健脾为要

肾主骨生髓，肾气不足，肾精亏虚，则骨髓生化无源，骨骼失养，筋骨衰退，骨脆无力。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾精充足需要依赖脾精的滋养，且滋肾药物也需要脾胃的运化作用才能得以充分吸收。脾虚，脾失运化，则无以化气生血；气血亏虚，则不能濡养筋骨而出现腰背酸痛、胫膝酸软等症状。脾虚无力推动气行，加之感受六淫、邪气，易内生气虚、血瘀，以致气血瘀滞，不通则痛。因此，健脾以助运化，补气血，补肾以充精气，养骨髓^［7-9］。

1.2.3　筋骨并重

骨正筋柔，气血以流。筋是骨骼运动的直接动力系统，筋强则骨健，筋痿则骨痿，骨痿则骨骼脆弱，运动受限，气血运行受限，进而经脉痹阻，筋失濡养，筋痿加剧。在康复运动中，当注重筋骨平衡，增加运动强化骨骼肌及筋膜的能力，这在早、中期OP患者防治中具有重大意义。

2 “亏瘀致痿”理论指导下OP防治基础研究与临床研究

在国家自然科学基金项目、浙江省自然科学基金重点项目、浙江省中医药管理局重大疾病攻关项目等科研项目支持下，研究团队开展了一系列临床与基础研究，从不同角度阐释“亏瘀致痿”理论指导下OP防治的科学内涵。

2.1　“亏瘀致痿”理论指导下OP防治基础研究

基于“亏瘀致痿”理论，研究团队从微观分子学、组织病理学、组织形态学、基因及蛋白组学、微生物组学及生物信息学、转录组学等层面对OP的发病机制进行深入研究^［10-16］，首次发现“血瘀”作为病理产物会影响OP的发生、发展，由此构建“亏瘀致痿”理论，是对中医基础理论的传承创新^［10］。中医学认为“不荣则痛”“不通则痛”，研究团队基于该理论对OP患者/动物模型进行辨证论治，结合现代分子生物学检测手段从微观血液分子生物学改变、外周炎性因子等角度阐述了OP疼痛的作用机理，验证了“亏瘀致痿”理论的可行性^［10］。

“亏瘀致痿”理论及“补肾活血法”指导下的益骨汤、益骨口服液和强骨饮可以提高OP患者骨密度，改善骨质量，恢复骨平衡^［11-13］。相关基础研究发现，益骨汤、强骨饮可促进成骨细胞增殖，抑制破骨细胞分化，促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化，抑制其脂肪化^［12-14］；还可以调控成骨或破骨来源的外泌体以改善OP相关症状，这可能与调控WNT/β-catenin和BMP-2/Runx2等信号通路促进骨形成相关蛋白、基因的表达，以及调控PI3k/Akt/RANKL等信号通路抑制骨吸收相关蛋白、基因的表达有关^{［11-13，15-16］}。益骨口服液能明显降低外周血清炎性因子前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）、环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）和血浆内皮素含量以及血小板膜糖蛋白CD62p、CD63表达水平，证实益骨口服液能有效抑制去势大鼠OP疼痛，其机制可能与降低外周血清炎性因子、血浆内皮素和血小板膜糖蛋白CD62p、CD63表达水平有关^{［10，17-18］}。益骨汤能刺激骨形成，使骨量明显增加，原有骨结构保持相对完整性，提高骨的生物力学性能^［14-16］。强骨饮能增加骨量、改善骨质疏松骨三维结构，特别是增加骨小梁数量与厚度，从而改善OP相关症状^［11-13］。

此外，毒理、药理、药效学研究均表明，益骨汤、强骨饮的有效成分在补肾、健脾、活血等方面具有优势，可以从多方面改善OP症状，且无毒副作用^［17-19］；长期给予按醇提水沉法制成的益骨口服液不影响OP大鼠活动、行为、外观和生长发育情况，血常规各项指标无明显变化，安全较好^［17-18］。

2.2　“亏瘀致痿”理论指导下OP防治临床研究

在“亏瘀致痿”理论指导下，研究团队对骨量减少人群、OP及OF患者进行早期中西医结合康复治疗。

2.2.1　骨量减少患者

在及时补充维生素D和钙的基础上，运用“补肾健脾活血法”辨治骨量减少患者，可促进骨量提高，有效延缓OP发生。对于OP患者，根据其骨密度检测及中医辨证分型，采用基础疗法联合益骨汤、强骨饮治疗，可以在一定程度上改善骨形成指标［如骨碱性磷酸酶（bone-alkaline phosphatase，B-ALP）、雌二醇（estradiol，E₂）、Ⅰ型原胶原氨基端延长肽（propeptide of type I procollagen，PINP）、护骨因子（osteoprotegerin，OPG）等］和骨密度，抑制骨吸收指标［如抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP）、血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联（serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX）等］，降低骨折风险^［20-23］。有多中心临床研究结果显示，与对照组比较，强骨饮联合新编五禽戏锻炼可提高绝经后骨量减少患者血清中PINP含量，降低Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（collagen-carboxy-terminal β-special sequence，β-CTX）含量，增加骨密度，且安全性较高^［24-26］。

2.2.2　OP患者

有多中心研究显示，益骨汤加减联合常规治疗可有效提高老年OP患者腰椎骨密度，抑制骨吸收，提高骨转换，有效改善OP患者症状^{［21，23］}。有研究显示，在常规治疗基础上联合经皮穴位电刺激治疗OP疼痛患者，可有效改善疼痛症状^［22］；强骨饮联合常规治疗可有效改善OP患者腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱及步履艰难等症状，同时可以有效预防跌倒^［27］。

2.2.3　OF患者

为了促进OF患者术后快速恢复，积极回归社会，研究团队采取手术联合药物干预配合运动疗法，结果显示可有效减少住院时间，缩短骨折愈合时间，很大程度地节约医疗资源^［24-27］。该团队前期研究显示，中药复方益骨汤加减可抑制老年骨质疏松髋部骨折患者骨吸收，促进骨形成，改善体质状态^［28］。此外，采用强骨饮治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、原发Ⅰ型骨质疏松性髋部骨折，可改善患者骨密度、骨代谢，降低骨转换速率和腰背部疼痛，提高日常生活活动能力，促进骨折愈合，降低再次骨折发生率^［29-31］。

通过上述基础与临床研究，基于“亏瘀致痿”理论归纳总结了OP的发病机制，在该理论指导下形成了一系列研究成果，并进一步形成多部专家共识及临床指南^［32-34］。

3 “亏瘀致痿”理论指导下OP中西医结合康复策略

在“亏瘀致痿”理论指导下，本研究团队坚持OP“摄生防病、既病防变、愈后防瘥”的原则，通过多中心、大样本的临床研究，归纳OP临床特征，总结形成中西医结合防治OP的康复策略。

3.1　早发现、早诊断、早干预

通过公众平台、媒体和宣讲等形式开展OP科普。主要包括医院内和医院外的科普宣传，院内科普主要针对的是内科（如老年病科、内分泌科、康复科、风湿肾病科和中医科等）医生；医院外的科普宣传主要包括老年学校、养老院及社区。

3.1.1　院内科普

主要包括建立OP早期发现及预警机制，及时采用中西医结合防治手段，避免其进一步发展。① 各科室应针对前来就诊的围绝经期女性及中老年患者开展常规的骨密度筛查，针对筛查异常的患者建议进一步进行骨密度检测。② 各科室应重视因病长期卧床患者的骨质量变化，及时针对性治疗，预防OP并发症出现。③ 在康复治疗（包括作业治疗及康复训练等）前，建议请骨质疏松专科医生会诊，给予相应的康复建议。④ 针对康复出院的中老年患者除给予相应的对症治疗外，建议辨证采用补肾、健脾、活血药物，定期复查骨密度情况。

3.1.2　院外科普

主要包括推动中西医结合防治OP进千家万户，让人民群众认识到OP是一个年龄增长性疾病，要开展OP相关检查，并及时预防。① 在老年学校、养老院及社区开展基于“亏瘀致痿”理论的OP知识讲座，建立OP的中西医结合早期防治观，同时建议社区为老年人群进行骨密度筛查。② 针对围绝经期女性除及时补充钙剂及维生素D外，需进行常规有氧训练，包括太极拳、八段锦、五禽戏等中医养生功法。③ 针对绝经后女性及中老年患者进行免费骨密度筛查，对骨量异常的人群进一步检查，及时防治，防止OP并发症出现。

3.2　分类型辨证论治

根据临床骨密度值，OP患者可分为骨量减少、轻度/中度/重度OP和OF患者。

3.2.1　骨量减少患者

建议日常补充维生素D和钙剂，配合每周至少3次户外有氧运动，每次不少于45 min。

3.2.2　轻度OP患者

在常规治疗基础上，根据中医辨证分型采用益骨汤加减配合太极拳训练，以改善骨质疏松症状。

3.2.3　中度OP患者

在常规治疗基础上，根据中医辨证分型采用益骨汤加减联合八段锦功能锻炼，以降低骨折风险，改善骨骼和肌肉质量。

3.2.4　重度OP患者

在常规治疗基础上，根据中医辨证分型采用强骨饮加减联合改良五禽戏训练，以促进骨重建，恢复骨平衡，同时尽量减少二次骨折的发生。

3.2.5　OF患者

采用多学科联合治疗，给予患者身体和精神上的双重支持，促进患者快速康复，使其早日回归家庭、回归社会，降低医疗消耗、减轻医疗负担。

“亏瘀致痿”理论指导下的OP中西医结合康复策略已在浙江省中西医结合康复质控中心、重大项目研发中心、中医康复联盟以及长三角中医康复联盟等30多家医院进行推广及应用，直接受益人群超过3万人；通过科普宣传，人民群众对OP的认识逐步提高，医生诊疗水平在一定程度上得到提高，有效降低了家庭和社会负担。

4 小 结

姚新苗教授团队构建了OP“亏瘀致痿”理论，认为OP是亏虚瘀互结、夹杂致痿，并提出应辨证采用“补肾活血法”防治OP，以达到OP“摄生防病、既病防变、愈后防瘥”的目的。在“中医热”的大时代背景下，以“亏瘀致痿”理论为基础，根据我国国情制定可行的中西医结合康复策略，既有利于提高群众对OP的认识和自我预防能力，又可以降低患者医疗负担，助力健康中国发展。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82074183)