督脉经穴针刺联合高频重复经颅磁刺激对血管性痴呆的影响

Effects of Du Meridian Acupoint Acupuncture Combined with High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Vascular Dementia

摘要

目的 探讨督脉经穴针刺联合高频重复经颅磁刺激（HF-rTMS）对血管性痴呆（VD）的影响。 方法 选择2020年1月—2023年1月在河北省沧州中西医结合医院骨科康复院区康复治疗科住院及门诊治疗的VD患者104例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组52例。对照组给予口服奥拉西坦胶囊治疗，0.8 g/次，2次/d；观察组在对照组药物治疗基础上，加用督脉经穴针刺联合HF-rTMS治疗。分别于治疗前后采用AD行为病理分级量表（BEHAVE-AD）评估患者精神行为症状；采用日常生活活动量表（ADL）评估患者日常生活能力；采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估患者认知功能；采用匹兹堡睡眠指数（PSQI）评估患者睡眠质量；采用彩色多普勒超声仪检测基底动脉（BA）、大脑中动脉（MCA）及大脑后动脉（PCA）的平均血流速度；采用酶联免疫吸附测定检测血清总抗氧化能力（TAC）、超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化脂质（LPO）等氧化应激指标的表达水平。记录治疗期间2组患者不良反应的发生情况。 结果 与治疗前比较，治疗后2组BEHAVE-AD、ADL和PSQI评分均显著下降（P＜0.05），MMSE评分显著升高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组BEHAVE-AD、ADL和PSQI评分均较低（P＜0.05），MMSE评分较高（P＜0.05）。与治疗前比较，治疗后2组BA、MCA和PCA平均血流速度均显著加快（P＜0.05）；与对照组比较，观察组BA、MCA和PCA平均血流速度均较快（P＜0.05）。与治疗前比较，2组血清TAC和SOD水平均显著升高（P＜0.05），LPO水平均显著降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组血清TAC和SOD水平均较高（P＜0.05），LPO水平较低（P＜0.05）。治疗期间，2组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 督脉经穴针刺联合HF-rTMS能够协同改善VD患者脑血流动力学状态、减轻氧化应激损伤，从而改善患者精神行为状态、认知功能、睡眠质量及日常生活能力，且安全性良好。

Abstract

Objective To investigate the effects of Du Meridian acupoint acupuncture combined with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (HF-rTMS) on patients with vascular dementia (VD). Methods A total of 104 patients with VD who received inpatient or outpatient rehabilitation treatment in the Department of Rehabilitation Medicine at the Orthopaedic and Rehabilitation branch of Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Hebei Province from January 2020 to January 2023 were selected and randomly divided into a control group and an observation group using a random number table method, with 52 patients in each group. The control group was treated with oral Oxiracetam capsules (0.8 g each time, twice daily). The observation group, in addition to the same drug treatment as the control group, received adjunctive treatment with Du Meridian acupoint acupuncture combined with HF-rTMS. Before and after treatment, the Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale (BEHAVE-AD) was used to assess patients' psychiatric and behavioral symptoms; the Activities of Daily Living (ADL) scale was used to assess patients' activities of daily living; the Mini-Mental State Examination (MMSE) was used to assess cognitive function; the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to assess sleep quality; color Doppler ultrasound was used to measure the mean blood flow velocity of the basilar artery (BA), middle cerebral artery (MCA), and posterior cerebral artery (PCA); and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to detect the expression levels of oxidative stress markers such as serum total antioxidant capacity (TAC), superoxide dismutase (SOD), and lipid peroxidation (LPO). The adverse reactions in both groups during the treatment period were recorded. Results Compared with those before treatment, the BEHAVE-AD, ADL, and PSQI scores of both groups decreased significantly after treatment (P<0.05), while the MMSE scores increased significantly (P<0.05). Compared with the control group, the BEHAVE-AD, ADL, and PSQI scores in the observation group were lower after treatment (P<0.05), and the MMSE score was higher (P<0.05). Compared with those before treatment, the mean blood flow velocities of BA, MCA, and PCA in both groups accelerated significantly after treatment (P<0.05). Compared with the control group, the mean blood flow velocities of BA, MCA, and PCA in the observation group were faster after treatment (P<0.05). Compared with those before treatment, the serum TAC and SOD levels in both groups increased significantly after treatment (P<0.05), while the LPO levels were decreased significantly (P<0.05). Compared with the control group, the serum TAC and SOD levels in the observation group were higher after treatment (P<0.05), and the LPO level was lower (P<0.05). During the treatment period, there was no statistically significant difference in adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion Du Meridian acupoint acupuncture combined with HF-rTMS can synergistically improve cerebral hemodynamics and reduce oxidative stress damage on patients with vascular dementia, thereby enhancing their psychobehavioral status, cognitive function, sleep quality, and activities of daily living, with good safety.

关键词

血管性痴呆 / 督脉经穴针刺 / 高频重复经颅磁刺激 / 精神行为状态 / 日常生活能力 / 脑血流动力学 / 氧化应激

Key words

vascular dementia / Du Meridian acupoint acupuncture / high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation / psychobehavioral status / activities of daily living / cerebral hemodynamics / oxidative stress

随着人口老龄化的加剧，血管性痴呆（vascular dementia，VD）的患病率逐年上升。VD主要由脑缺血缺氧或出血性卒中而引发，其病理本质为脑血流低灌注所致的神经功能损害，临床表现为认知障碍、精神行为异常及日常生活能力下降^［1-2］。目前临床常用脑代谢改善药、脑血管病治疗药、降血压药、抗血小板聚集药等药物治疗，旨在通过改善脑血流灌注、促进神经修复，以部分恢复受损的脑神经功能^［3-4］。然而长期药物治疗易产生耐药性，患者依从性较低，远期疗效有待提升^［4］。

督脉经穴针刺是一种基于经络理论的传统针灸疗法，通过选取与脑、心、脾、肾相关的穴位，施以特定针刺手法来治疗相关疾病^［5-7］。既往研究表明，该法治疗脑血管疾病具有一定疗效^［8］。高频重复经颅磁刺激（high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS）通过磁场诱发皮层电流，调节神经元兴奋性，是一种无创的神经调控技术，近年来在脑血管疾病、阿尔茨海默病等神经系统疾病的治疗中取得了一定的成效^［9-11］。基于此，本研究通过观察督脉经穴针刺联合HF-rTMS对VD患者痴呆状态、日常生活功能、脑血流动力学、氧化应激指标、智力状态及睡眠质量的影响，旨在探索一种更为安全有效的VD中西医结合康复方案。现报告如下。

1 临床资料

1.1　病例选择标准

1.1.1　诊断标准

参考《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（一）：痴呆及其分类诊断标准》^［12］制定：① 通过神经心理评估证实存在≥1个认知域（注意力、记忆、执行能力等）损害；② 存在卒中病史，头颅CT显示与认知障碍相关的脑血管病症，包括大、小血管梗死及关键部位单一梗死（丘脑、角回）。

1.1.2　纳入标准

① 40～80岁，性别不限；② 经简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评估^［13-14］，痴呆程度为轻度（MMSE评分≥21分）和中度（MMSE评分＞9分，且＜21分）者。③ 入组前1个月未接受过拮抗剂及抗抑郁药物等影响认知功能的药物治疗；④ 病历资料完整；⑤ 无针刺禁忌证；⑥ 患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3　排除标准

① 除VD外其他原因所致的痴呆；② 合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器器质性病变者；③ 患有严重精神疾病，或伴有言语视听障碍者；④ 妊娠期或哺乳期妇女；⑤ 入组前3个月内参加过类似干预性试验者。

1.2　一般资料

选择2020年1月—2023年1月在河北省沧州中西医结合医院骨科康复院区康复治疗科住院及门诊治疗的VD患者104例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组52例。2组性别、年龄、病程、病情分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经河北省沧州中西医结合医院医学伦理委员会审查通过（审批号：KY-062.1）。

2 方 法

2.1　治疗方法

2.1.1　对照组

采用常规药物治疗，给予口服奥拉西坦胶囊（石药集团欧意药业有限公司，生产批号：20201598，规格：0.8 g/粒），0.8 g/次，2次/d，连续治疗2个月。

2.1.2　观察组

在对照组药物治疗基础上，加用督脉经穴针刺联合HF-rTMS治疗。

2.1.2.1　督脉经穴针刺

取穴以督脉经穴为主，主穴为百会、强间、脑户；配穴为本神、风池、足三里。操作时，针刺部位采用75%乙醇常规消毒，选用一次性无菌针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×40 mm）。主穴沿督脉向后斜刺，进针至帽状腱膜下（约1寸），本神向后平刺0.5～0.8寸（12.5～20 mm），风池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸（20～30 mm），足三里直刺1.0～1.5寸（25～37.5 mm），所有穴位均采用捻转补法行针1 min，留针40 min，1次/d，4 d/周，连续治疗2个月。

2.1.2.2　HF-rTMS

采用经颅磁刺激仪（武汉医捷迅安商贸有限公司，型号：YJX-100），配置“8”字形刺激线圈。治疗时线圈中心与患者头部相应刺激区相切，刺激强度为80%运动阈值（80% MT），刺激模式：10 Hz，刺激时间5 s/次，间隔时间25 s，每次治疗20 min，1次/d，5 d/周，连续治疗2个月。

2.2　观察指标

2.2.1　精神行为障碍情况

分别于治疗前后采用AD行为病理分级量表（Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE-AD）^［15］评估患者焦虑、抑郁、攻击性等精神行为症状，根据无症状、有症状、有症状且已引起他人注意、有症状且已对他人造成危险或严重困扰，分别赋予0～3分，总分0～75分，评分越高代表精神行为障碍越严重。

2.2.2　日常生活能力

分别于治疗前后采用日常生活活动量表（Activities of Daily Living，ADL）^［16］评估患者自理能力和日常生活能力。该量表包括躯体性日常生活能力、工具性日常生活能力两个方面在内的14个条目，根据可以独立完成、尚能完成、需要帮助、无法完成，分别赋予1～4分，总分14～56分，评分越高代表日常生活能力越差。

2.2.3　认知功能

分别于治疗前后采用MMSE量表评估VD患者认知功能^［13-14］。该量表包括语言能力、定向力等7个认知领域，共30个项目，回答或操作正确计1分、回答错误或无法完成计0分，总分0～30分，得分越高代表患者认知功能越好。

2.2.4　睡眠质量

分别于治疗前后采用匹兹堡睡眠指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）^［17］评估患者睡眠质量，包括入睡时间、睡眠总时长等指标，总分0～21分，得分越高代表患者睡眠质量越差。

2.2.5　脑血流动力学指标

分别于治疗前后采用彩色多普勒超声仪（深圳市科美达医疗设备有限公司，型号：K2）检测基底动脉（basilar artery，BA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）及大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）的平均血流速度。

2.2.6　血清氧化应激相关指标表达水平

分别于入组次日及治疗后采集患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清，-80 ℃保存。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测血清总抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、过氧化脂质（lipid peroxidation，LPO）等氧化应激指标表达水平。严格按照人TAC ELISA试剂盒（上海泽叶生物科技有限公司，货号：H-EL-I-TAC）、人SOD ELISA试剂盒（上海烜雅生物科技有限公司，货号：XY0608A）、人LPO ELISA试剂盒（上海彩佑生物科技有限公司，货号：YS06718B）说明书进行操作。

2.2.7　安全性指标

记录治疗期间2组患者出现的头痛、皮疹、胃肠道不适、失眠等不良反应的发生情况。

2.3　统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料服从正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1　2组治疗前后BEHAVE-AD、ADL、MMSE和PSQI评分比较

与治疗前比较，治疗后2组BEHAVE-AD、ADL和PSQI评分均显著下降（P＜0.05），MMSE评分显著升高（P＜0.05）。与对照组比较，观察组BEHAVE-AD、ADL和PSQI评分均较低（P＜0.05），MMSE评分较高（P＜0.05）。见表2。

3.2　2组治疗前后脑血流动力学指标比较

与治疗前比较，治疗后2组BA、MCA和PCA平均血流速度均显著加快（P＜0.05）。与对照组比较，观察组BA、MCA、PCA平均血流速度均较快（P＜0.05）。见表3。

3.3　2组治疗前后血清氧化应激水平比较

与治疗前比较，2组血清TAC和SOD水平均显著升高（P＜0.05），LPO水平均显著降低（P＜0.05）。与对照组比较，观察组血清TAC和SOD水平均较高（P＜0.05），LPO水平较低（P＜0.05）。见表4。

3.4　2组不良反应比较

治疗期间，2组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

4 讨 论

4.1　督脉经穴针刺联合HF-rTMS可改善VD患者相关症状及日常生活能力

本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组BEHAVE-AD、ADL和PSQI评分均较低，MMSE评分较高，表明督脉经穴针刺联合HF-rTMS可显著改善VD患者的精神行为状态、认知功能、睡眠质量及日常生活能力。此外，2组间不良反应发生率差异无统计学意义，表明该联合方案具有良好的安全性。可能与以下因素有关：① rTMS作为一种无创神经调控技术，可通过磁场脉冲对大脑皮层进行规律刺激，调节神经网络兴奋性及乙酰胆碱等神经递质水平，从而促进认知功能恢复^［18］。② 督脉经穴针刺法遵循从阴引阳、通调脑络的中医理论，针刺头部的百会、强间和脑户等关键穴位，辅以本神、风池和足三里等穴，可激发阳气、通调脑络，起到改善气血运行与脏腑功能的作用^［19］。③ 二者联合，实现对神经-血管-代谢网络的综合干预，从而更全面地缓解VD相关症状。④ 随着VD患者精神行为状态、认知功能及睡眠质量的改善，其日常生活能力与生活质量也随之提高。

4.2　督脉经穴针刺联合HF-rTMS可改善VD患者脑血流动力学状态

本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组患者BA、MCA和PCA平均血流速度均较快，表明督脉经穴针刺联合HF-rTMS可显著改善VD患者脑血流动力学状态，增加脑血管储备能力，与既往研究报道一致^［20］。可能与以下因素有关：① 督脉针刺通过调节自主神经平衡，降低交感神经张力，从而缓解血管紧张状态，增加脑血流量^［21］。② 针刺刺激可促进血管活性物质的释放，进而改善血管舒缩功能^［22］。③ HF-rTMS直接作用于大脑皮层运动区及相关脑网络，可通过提高局部神经活动及代谢水平，维持脑血流改善的持久效应^［23］。④ 督脉经穴针刺法与HF-rTMS在改善血管功能方面可能存在协同作用，从而更有效地改善VD患者脑血流状态。

4.3　督脉经穴针刺联合HF-rTMS可改善VD患者氧化应激水平

氧化应激在VD的发生和发展中起重要作用，脑缺血可引发钙离子内流、自由基大量生成及内源性抗氧化物质耗竭，进而加剧神经损伤^［24-25］。本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组血清TAC和SOD水平均较高，LPO水平较低，提示督脉经穴针刺联合HF-rTMS可显著提升VD患者的抗氧化防御能力，减轻过氧化损伤。可能与以下因素有关：① HF-rTMS可上调脑源性神经营养因子等保护性蛋白的表达，增强细胞抗氧化与抗凋亡能力，降低氧化应激引起的组织损伤^［26］；② 督脉针刺通过调节心、脑、肾相关经气，调节全身脉络，发挥益气活血、扶正固本之功，进而改善全身氧化-抗氧化平衡^［27］。

5 小 结

督脉经穴针刺联合HF-rTMS能够协同改善VD患者脑血流动力学状态、减轻氧化应激损伤，从而改善患者精神行为状态、认知功能、睡眠质量及日常生活能力，且安全性良好，具有临床推广应用价值。

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基金资助

河北省中医药管理局科研计划项目(2023265)