康复外科的现状与发展设想

The Current Status and Development Prospects of Rehabilitation Surgery

摘要

随着临床医学模式的演进与多学科协作的深化，康复医学与外科技术不断融合发展，“康复外科”这一概念随之被提出，并逐渐被视为康复医学潜在的亚专科方向。狭义的“康复外科”旨在借鉴国外的跨学科模式，将外科干预用于改善功能、降低残障、预防和处理并发症、提高生活自理能力与生活质量，从而发展成为促进患者重返社会为核心目标的全新康复亚专科。现有多类外科干预已广泛应用于康复医学，并在功能改善中发挥重要作用，如畸形矫正、功能重建、有创神经调控、缓解疼痛、医学整形美容，以及防治各种并发症而进行的外科手术。而从广义上看，“康复外科”应涵盖加速康复外科（ERAS）、临床-康复一体化，以及狭义的康复外科等概念。建设狭义的“康复外科”更具专业发展价值，其未来可沿结构康复外科（以结构重建、畸形矫正、医学美容为主）与功能康复外科（以功能调控、疼痛缓解、并发症防治为主）2个方面联合推进。但是，康复外科的发展目前仍受到多方面的制约，构建明确的学科框架、完善跨学科协作机制、标准化诊疗流程并加强人才培养，是推动其进一步发展的关键。本文系统梳理了康复外科的概念、现状与外科技术在康复中的具体应用，并就未来学科建设提出建议，以期为康复外科的发展提供参考。

Abstract

With the evolution of clinical medical models and the deepening of multidisciplinary collaboration, rehabilitation medicine and surgical techniques have become increasingly integrated and developed. consequently, the concept of "rehabilitation surgery" has been proposed and gradually recognized as a potential subspecialty within rehabilitation medicine. In the narrow sense, rehabilitation surgery draws on international interdisciplinary models, employing surgical interventions to improve function, reduce disability, prevent and manage complications, and enhance patients' self-care abilities and quality of life. This has led to the emergence of a new rehabilitation subspecialty with the primary goal of facilitating patients' reintegration into society. Various surgical interventions are now widely applied in rehabilitation medicine and play a critical role in functional improvement. These interventions include deformity correction, functional reconstruction, invasive neuromodulation, pain relief, medical aesthetic plastic surgery, and prevention and treatment of complications. Broadly, rehabilitation surgery encompasses enhanced recovery after surgery (ERAS), integrated clinical rehabilitation approaches, and the narrow concept of rehabilitation surgery. Developing rehabilitation surgery in its narrow sense holds particular professional significance and is envisioned to develop along two pathways: structural rehabilitation surgery, emphasizing structural reconstruction, deformity correction, and aesthetic reconstruction; and functional rehabilitation surgery, focusing on functional restoration, pain relief, and complication prevention. Nevertheless, the development of rehabilitation surgery remains constrained by multiple factors. Establishing a clear disciplinary framework, enhancing interdisciplinary collaboration, standardizing clinical protocols, and strengthening workforce training are essential for its advancement. This article systematically reviews the concept, current status and clinical applications of surgical techniques within rehabilitation surgery and provides recommendations for future discipline development, providing a reference for the further evolution of this emerging subspecialty.

关键词

康复外科 / 加速康复外科 / 临床-康复一体化 / 现状 / 设想

Key words

rehabilitation surgery / enhanced recovery after surgery (ERAS) / clinical rehabilitation integration / current status / future perspectives

康复医学或者医疗康复是临床医学的重要分支，是以研究各年龄组病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善功能、降低障碍，预防和处理并发症、提高生活自理能力、改善生存质量，并促使其重返社会为目的的医学专科^［1］。

目前康复医学临床亚专科的建设，多以中国康复医学会发布的《康复医院建设标准》和《综合医院康复医学科建设指南》作为主要参考依据。三级康复医院至少设置骨与关节功能康复、神经功能康复、脊髓损伤康复、儿童康复、老年康复、心脏功能康复、呼吸功能康复、中医康复、疼痛康复、听力视力康复、烧伤康复、重症康复、肿瘤康复等专业中的6个专业科室^［2］。综合医院康复医学科病房可设置神经康复、骨科康复、心肺康复、肿瘤康复、儿童康复、老年康复、疼痛康复、重症康复、中医康复、心理康复等康复医学亚专科^［3］。由此可见，综合医院康复医学科亚专科设置仍是以内科为主。

近年来，随着临床-康复一体化的理念逐渐被医学界所接受，更多的临床学科与康复医学科加强协作，正在探索将康复贯穿于患者临床诊疗全过程之中，尤其在临床外科与康复一体化方面取得了一定的进展^［4-7］。在外科患者临床诊疗过程中，康复干预在功能维持与恢复中发挥重要作用，患者的部分功能障碍要得到有效改善也离不开外科治疗技术的支持。随着临床实践中康复医学与外科在目标与技术层面的协同与整合不断增强，在这一背景下，康复外科这一概念逐渐被提出，并有望发展成为一个新的康复亚专科。康复外科亚专科结合多个外科专业技术手段，涵盖围术期管理、骨关节稳定性修复、神经通路重构以及慢性创面管理等关键维度，主要针对脑血管意外及重度神经损伤等复杂临床疾病的后遗症，其核心在于通过功能导向性手术重塑神经肌肉功能，突破传统康复治疗在功能恢复上的局限，从而实现患者生活质量的阶梯式提升。这一转变突破了将外科手术作为功能代偿失效补救的传统局限思维，标志着外科技术干预从被动补救向主动功能重建的认知跃迁。

当前康复外科的创新范式主要有外科驱动模式和康复导向模式2种实践路径。外科驱动模式以外科手术为轴心，通过围术期精准管理，从根本上解决各种疾病遗留的功能障碍，同时减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。康复导向模式则以临床康复为纽带，整合神经外科、骨关节外科、矫形外科、整形外科及生物医学工程等多学科力量，构建全周期干预体系。其核心特征是从传统疾病治疗模式转向真正的以患者为中心、以功能恢复为核心的跨学科新医疗模式。相比于传统康复模式，该模式能够更加有效促进肢体功能恢复，改善偏瘫患者的日常生活能力。然而，该模式推广仍面临诸多瓶颈和限制，如相关技术在国内外的临床应用标准存在差异，多学科协作仍有很大的壁垒，医务人员的认识有限和观念转变困难，复合型人才队伍培养建设短期受限等。

随着老龄化现象逐渐加剧和公众意识的不断提高，医疗服务质量的改善和医疗模式的转型已成为亟待解决的重要问题。康复外科新范式可以整合优质医疗资源，优化诊疗流程，能够为偏瘫或其他功能障碍患者提供更为全面、个性化的医疗服务。现将康复外科的现状、康复外科相关技术的应用以及康复外科发展的设想作一初步的介绍与探讨。

1 康复外科的现状

作为一个潜在的康复亚专科，康复外科的定义和内涵至今尚未得到明确和公认。狭义“康复外科”的概念借鉴了国外的跨学科模式，旨在通过外科手段改善功能、降低残障、预防和处理并发症、提高生活自理能力和生活质量，以促进患者尽早重返社会。在既往研究中外科技术已经被广泛应用于临床解决康复相关问题，如在痉挛性双瘫型脑瘫患儿中，选择性脊髓后根切断术（selective dorsal rhizotomy，SDR）可靶向调控异常牵张反射弧，实现下肢痉挛程度的持续性缓解。长期随访也发现，该类患儿术后下肢肌张力可持续改善，其效果可持续到成年期^［8］。对脊髓损伤患者早期开展神经联合肌腱移位手术并结合术后生物反馈训练，可作为上肢功能重建技术的补充手段，能够有效重建肢体运动功能，实现最大化功能恢复^［9］。一项纳入22例患者前瞻性队列研究结果表明，约70%的四肢瘫痪患者在接受神经移植术后，上肢肌力得到显著改善，按医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）肌力评分肌力提升至3级及以上，而且无论脊髓损伤处于早期（＜12个月）还是晚期（≥12个月）阶段，患者运动功能评分均较基线有所提升^［10］。上述案例显示的良好临床疗效均为建设康复外科的构想打下坚实基础。

目前与康复外科相关的概念，主要有以下2个：一个是以外科主导、多个临床专科参与的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）^［11］；另一个是新型的以康复医学科组织、临床外科参与的临床-康复一体化^［7］。

1.1　ERAS模式

ERAS是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解患者围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的^［11］。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以患者为中心的诊疗理念。ERAS理念自1997年提出以来，其临床价值迅速获得众多循证医学证据，适用领域广泛。当前应用范畴已从初始的结直肠手术延伸至多专科领域如腹部外科（胃、肠、肝、胆、脾脏等手术）、胸外科（肺脏、食管手术）、矫形外科、泌尿外科（膀胱、前列腺等手术）、骨科和妇科等领域^［12］。针对特定化手术类型的系统评价发现：相较于传统围术期管理，ERAS管理体系可以大大缩短住院时长，其中接受胰腺、骨科、胃肠道手术的患者比接受妇科、乳腺手术的患者住院时间减少更显著，而安全性也获得提升，30 d内再次入院以及术后并发症的风险均呈显著下降^［5］。

ERAS的本质是一种优化的临床路径，并非学科分类形式。从ERAS临床实践可以看出，国内的康复医学科不是ERAS的组织者也非参与者，康复专科治疗技术也并未体现在其临床路径中，其所指的康复，主要是指“recovery”，即以疾病恢复为目标而并非“rehabilitation”，但是“rehabilitation”才是真正意义上的功能康复。

1.2　临床-康复一体化模式

临床-康复一体化是指临床医学与康复医学互相交融，面向来自不同临床科室的患者，始终以患者为中心，将临床以疾病为中心的理念和康复以功能障碍为中心的理念有机结合，打破传统的各学科单元分离方式，在患者诊疗过程中加强康复临床协作，实现康复贯穿于临床诊疗全过程，旨在打破传统医疗模式中的壁垒，实现临床与康复的无缝衔接，从而提高患者的康复治疗效果和整体健康水平。临床-康复一体化是推动康复医学发展的强劲动力，也是学科发展的必然趋势^［13］。

临床-康复一体化作为一种多学科协作的整合诊疗体系，目前尚未形成统一的临床路径。然而，国内外研究均已证明实施临床-康复一体化可产生多重显著效益，包括提升康复专业人员诊疗水平、缩短患者住院时间、节约医疗资源，并促进医疗资源的合理分配和分级诊疗体系的建立^［14-16］。现有研究表明，对ICU机械通气患者实施临床-康复一体化干预，可显著降低机械通气支持时长及住院周期，并对呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的控制具有积极作用^［17］。在骨科领域，康复医学科与骨外科团队形成紧密协作，围绕术前评估、术后训练与功能随访，建立以功能重建为目标的联合诊疗流程。有研究证实临床-康复一体化模式下膝关节置换术患者术后6个月内疼痛评分显著降低，下肢肌力、关节活动度等指标持续优化，膝关节功能整体呈现改善趋势^［18］。该模式在乳腺癌术后康复中显示出良好的效果，通过术前教育、术后早期训练、出院计划以及居家指导等措施，构建连续康复路径，不仅可有效减轻患者的淋巴水肿程度，还可以满足患者在不同阶段的康复功能需求，提供个性化、连续性的康复指导，改善功能锻炼结果^［19］。综上所述，临床-康复一体化模式在外科患者管理中正逐步发挥其在加速康复进程和提升生活质量方面的重要作用。当前各临床学科同康复医学科通过多种形式实现紧密合作，形成了骨科康复、神经康复、儿童康复、老年康复、心脏康复、呼吸康复、重症康复、肿瘤康复、产科康复等各种临床-康复一体化工作模式^［20］。例如，上海市第七人民医院根据自身发展特点，将康复全面嵌入各临床科室工作流程，有效改善患者就医体验，形成特色鲜明的医院高质量发展路径^［21］。南方医科大学南方医院自2022年系统构建了基于康复治疗项目分级管理策略的临床-康复一体化培训方案，为综合医院临床-康复一体化的开展提供了新的视角与新思路^［7］。

2 康复外科的主要干预措施

不同疾病在患者整个疾病周期往往会导致不同程度的结构畸形、功能障碍以及并发症，这些问题在临床上常常需要外科干预。根据患者的具体康复需求，可有针对性地应用各类外科技术，具体措施主要包括以下几种。

2.1　畸形矫正

对于因创伤、疾病或先天缺陷引起的骨骼、关节及肌肉结构畸形，或者康复过程中出现的继发性畸形，外科手术能够通过矫正这些结构异常，恢复或改善肢体的形态和功能。

对创伤和疾病直接导致的畸形，骨科或整形外科已形成相对成熟的手术体系，在多数三级医疗机构中属于常规开展的诊疗项目。但对于合并意识障碍等严重颅脑损伤的患者，部分外科医师可能会选择保守治疗等待意识改善。至于康复期出现的肩关节半脱位、关节挛缩、足下垂以及骨化性肌炎等常见并发症^［22-25］，目前骨科和康复医学科对此认识有限，处理并不积极，导致部分患者的功能没有康复到更高水平。

2.2　功能重建

对于因各种原因导致的生理功能丧失，外科重建手术（关节置换、神经修复等）可用于恢复相关功能，从而提高患者的自理能力和生活质量。

关节置换、神经修复等重建手术，在临床外科均已常规开展，其中如C₇神经移位移植术治疗偏瘫不仅获得了国家科技进步奖一等奖，还在国内外医学界引起了广泛关注^［26］。此外，神经源性膀胱的神经移植功能重建手术等，也能够在一定程度上解决患者康复中的相关难题^［27］。但外科对术后功能恢复的关注，目前仍主要依赖ERAS路径实现。

2.3　有创神经调控

有创神经调控装置植入体内，有助于促进患者意识、精神心理、认知、言语、运动以及自主神经等各种神经功能障碍的康复。

有创神经调控手术被认为是促进神经功能康复的有效手段，目前已开展的主要有深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）、脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）、迷走神经电刺激（vagus nerve stimulation，VNS）以及骶神经电刺激（sacral neuromodulation，SNM）等^［28-31］。

有创神经调控手术根据术式可分为植入式和穿刺式2种，植入式神经调控术一般由神经外科医师负责实施，由于器材昂贵、操作相对复杂，开展受到一定限制；穿刺式神经调控术不受外科资质所限，器材相对便宜，操作比较简单，目前可由内科医师或康复医师实施的操作逐渐增多。

2.4　缓解疼痛

减轻或消除因各种疾病引起的疼痛，改善患者的睡眠状况和心理健康是康复科的重要工作内容。针对临床常见的脊柱源性疼痛采用的射频消融术、外周神经射频调控、外周神经电刺激植入、脊髓电刺激植入等镇痛手术在临床上已逐渐开展，并取得了较好的临床疗效^［32-34］，术者包括疼痛专科、部分外科及康复科医师。

2.5　医学整形美容

对于康复阶段影响患者外观的气管切开创口、各种外伤或手术导致的疤痕等，手术整形可以使患者的外观得到改善，自信心增强，有利于心理健康的提升，从而有助于恢复患者的社会功能。

2.6　防治并发症

康复过程中因人工气道、鼻饲与留置导尿等侵入性管道所导致的常见并发症，以及脑积水等问题，可以通过相关的外科手术来预防和治疗。

重症康复患者大多常规留置人工气道、鼻饲管以及导尿管等侵入性管道。长期使用人工气道可能导致气道肉芽肿以及气道狭窄等需要外科手术处理的情况，胃造瘘术、膀胱造瘘术可以防治长期留置鼻饲管及导尿管所带来的多种并发症^［35-36］。但在实际临床工作中，目前该类手术的开展尚难以满足患者的康复需求。

脑积水是脑部疾病与损伤康复中遇到的常见并发症，内科保守治疗大多效果欠佳，可能会严重影响患者脑功能的康复甚至加重脑功能障碍，需要进行脑脊液分流术^［37］。目前相当部分脑积水患者未能及时被转送至神经外科接受手术治疗，神经外科医师也往往无暇顾及脑脊液分流术后的患者，以致手术疗效难于得到动态评估和追踪、手术并发症难于得到及时发现与处理，临床现状不容乐观。

总之，外科手术在康复治疗中发挥着重要的作用，可以通过矫正畸形、重建功能、缓解疼痛、改善心理状况等手段，帮助患者恢复健康并提高生活质量。同时，康复治疗也需要与外科手术相结合，通过专业的物理治疗和康复训练等手段，促进患者的身体功能恢复和心理健康。然而从目前临床实践来观察，外科手术在康复治疗中的应用尚不够全面、系统、有效，临床外科与康复医学科之间的沟通、合作还有待于进一步加强。

3 康复外科发展的设想

广义的康复外科，应该包括ERAS、临床-康复一体化以及前文中提到的狭义的康复外科三大方面。在国内，ERAS目前实际上属于临床外科，正如前文所述，其中的康复主要是指“recovery”而非“rehabilitation”^［38］。康复专科的发展应以临床-康复一体化的思路，积极主动取得临床外科的支持和协作，把康复理念及治疗技术贯穿于患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程中。临床-康复一体化目前在临床实践中已得到越来越多的关注与共识，在不改变现有医疗模式下其临床发展仍具有一定前景。下面就康复外科的发展提出一些初步的设想，拟从人体结构与功能2个方面将处于外科和康复医学科交叉部位的康复外科分为结构康复外科及功能康复外科2个亚专科。

3.1　结构康复外科

以畸形矫正、功能重建以及医学美容等外科手术为主，在恢复人体组织结构的同时，有助于改善功能、降低残障、提高生活自理能力、改善生存质量、增强自信心^［39］。可由临床外科与康复医学科以临床-康复一体化的模式成立跨学科联合工作小组，小组中的临床外科医师主要负责实施以下手术：① 骨骼、关节和肌肉等结构的畸形或缺损的矫正与修复；② 关节置换、外周神经修复等功能重建；③ 影响患者外观创口或疤痕的医学整形美容。以上外科手术也可由加入康复医学团队的受过相应专科专病训练并取得外科手术资质的医师负责实施。

3.2　功能康复外科

以功能调控、疼痛缓解以及并发症防治等外科手术为主，旨在促进功能恢复、减轻慢性疼痛、防治侵入性管路及脑损害等导致的多种并发症^［40］。可由临床外科与康复医学科以临床-康复一体化的模式成立跨学科联合工作小组，小组中的临床外科医师主要负责实施以下手术：① 植入式有创神经调控；② 气道肉芽肿及气道狭窄的传统手术治疗；③ 胃与膀胱的传统手术造瘘；④ 脑室分流术。以上外科手术也可由加入康复医学团队的受过相应专科专病训练并取得外科手术资质的医师负责实施。而穿刺引导下的脊髓电刺激、骶神经电刺激、外周神经电刺激等神经调控手术，以及脊柱源性疼痛的射频消融和外周神经射频调控等手术，可由受过专门训练且有相应资质的康复医师完成。

目前上述外科技术均已经发展较为成熟，随着疾病谱变化、医疗保障支付体系的深化改革，以及患者对功能恢复期望值的显著提升，共同构成了康复医学亚专科发展的现实驱动力。在综合医疗机构中，构建康复外科亚专科体系，通过提供多样化的康复治疗项目，不仅可以满足患者的康复需求，更可在功能重建与生存质量提升层面产生叠加效应。此外，开展更多的康复治疗技术项目也可以提高医院综合实力和竞争力。

3.3　康复外科发展面临的难题及解决思路

现阶段康复外科发展时机已经成熟，然而其规模化推广仍面临多重现实制约。临床科室之间协作效率低下，规范化诊疗流程及质量控制指标体系仍有待完善，康复医师和康复治疗师地区专业素养不均衡加之病床数以及床位周转率的限制，患者术后住院周期被极大压缩，而出院后住地分散，很难再回到原医院接受后续治疗。针对这些问题，可以从以下方面进行针对性改善：第一，加强临床各科室与康复医学科的紧密合作，比如建立联合查房制度或根据需要在临床科室增加康复医学科人员配备等；第二，规范化康复培训体系，加强康复人员队伍建设，探索跨学科协作、人才培养新方式，解决手术资质和改革执业限制，打破外科与康复科医生之间的流动壁垒，实施“康复-外科双职称”评审制度，激励临床医生向康复领域流动^［41］；第三，系统构建临床-康复一体化的战略认知体系，医疗结构决策层及一线医护人员全面深化临床-康复一体化协同理念。

康复外科亚专科建设可采取分阶段实施路径：首先，优先遴选符合标准的三级综合医院作为区域示范中心，重点推进外科-康复医师人才团队组建，建立医院康复外科技术共享平台。然后，形成标准化路径，通过医疗联合体实现技术辐射，由试点医院逐步扩散至周边医院，实行帮扶体系，并实施严格质量控制体系。最后着力建设全域覆盖，系统实现从单体医院优势向区域协同发展的模式转化，确保不同地区患者都能享受到规范化的康复治疗服务。

展望未来，为了更好地发挥外科手术在康复中的作用，需要从根本上打破传统医疗模式中的壁垒，真正实现临床-康复一体化，理想中的康复外科应该能成为康复医学专业的重点亚专科，其医师队伍需兼备临床外科及康复医学两方面的人才组成。近年来，一大批临床内科医师加入康复医学团队，已为我国康复医学的发展做出了有目共睹的贡献，如果今后再有一众临床外科医师投身于康复医学事业，必将大大促进康复外科的建设及发展，同时也可为整个康复医学的发展带来强劲的新动力。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82371184)