针刺联合体外膈肌起搏对重症脑卒中气管切开患者膈肌功能的影响

Effects of Acupuncture Combined with External Diaphragm Pacing on Diaphragmatic Function in Patients with Severe Stroke after Tracheostomy

摘要

目的 观察针刺联合体外膈肌起搏对重症脑卒中气管切开患者膈肌功能的影响。 方法 选择2021年7月—2023年7月上海市第三康复医院重症康复科收治的重症脑卒中气管切开患者60例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。2组均接受常规临床治疗（吸氧、雾化吸入和抗感染）和呼吸康复训练（缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和沙袋加压腹肌抗阻训练）。对照组在常规治疗和呼吸训练基础上接受体外膈肌起搏治疗，12～18次/min，刺激强度10～15 mA，刺激频率40 Hz，30 min/次，1次/d，5次/周，共治疗6周。试验组在对照组基础上接受针刺治疗，穴位选择双侧膈俞、双侧肺俞、膻中、双侧列缺、双侧内关穴，留针30 min/次，1次/d，5次/周，共治疗6周。分别于治疗前后采用彩色多普勒成像系统测量患者平静呼吸下膈肌厚度、膈肌变化率、膈肌移动度；采用改良Borg呼吸困难量表（mBorg）评估呼吸功能；采用改良Barthel指数（MBI）评估日常生活活动能力；采用血气电解质分析仪测定动脉血氧分压（PaO₂）和动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）；采用干式免疫荧光法检测血清C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6（IL-6）水平。治疗结束后1周内评估气管套管试堵管及拔管成功率。观察2组治疗过程中的不良反应。 结果 ① 膈肌厚度、膈肌变化率和膈肌移动度：与治疗前比较，2组治疗后膈肌厚度、膈肌变化率和膈肌移动度均明显升高（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后膈肌变化率和膈肌移动度均明显更高（P＜0.05），膈肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。② 呼吸功能及MBI评分：与治疗前比较，2组治疗后mBorg评分均明显降低（P<0.05），MBI评分均明显升高（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后mBorg评分明显更低（P＜0.05），MBI评分明显更高（P＜0.05）。③ PaO₂和PaCO₂：与治疗前比较，2组治疗后PaO₂均明显升高（P＜0.05），PaCO₂均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后PaO₂明显更高（P＜0.05），PaCO₂明显更低（P＜0.05）。④ 炎症指标：与治疗前比较，2组治疗后C反应蛋白、降钙素原和IL-6均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后C反应蛋白、降钙素原和IL-6均明显更低（P＜0.05）。⑤ 试堵管和拔管成功率：2组试堵管和拔管成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。⑥ 安全性：2组患者在体外膈肌起搏治疗过程中无不良反应发生；试验组治疗期间发生针刺点出血2例，无针刺点疼痛、晕针、针刺部位皮肤过敏等其他不良反应。 结论 针刺联合体外膈肌起搏可增强重症脑卒中气管切开患者膈肌功能、呼吸功能，降低炎症因子水平，提高日常生活活动能力。

Abstract

Objective To evaluate the effects of acupuncture combined with external diaphragm pacing on diaphragmatic function in patients with severe stroke after tracheostomy. Methods A total of 60 patients with severe stroke after tracheostomy admitted to the Department of Critical Rehabilitation of Shanghai Third Rehabilitation Hospital from July 2021 to July 2023 were enrolled and randomly divided into control group and experimental group, with 30 cases in each group. Both groups received conventional clinical treatments (oxygen inhalation, nebulization, and anti-infection) and respiratory rehabilitation training (pursed-lip breathing, diaphragmatic breathing, and sandbag resistance training for abdominal muscles). The control group received external diaphragm pacing in addition to the conventional treatment and respiratory training. External diaphragm pacing was set at a rate of 12-18 times per minute, stimulation intensity of 10-15 mA, a pulse frequency of 40 Hz, 30 minutes per session, once daily, five times per week, for a total of six weeks. The experimental group received acupuncture in addition to the control group’s regimen. The selected acupuncture points included bilateral Geshu, bilateral Feishu, Danzhong, bilateral Lieque, and bilateral Neiguan. Needles were retained for 30 minutes per session, once daily, five times per week, for a total of six weeks. Before and after treatment, color Doppler imaging was used to assess diaphragmatic thickness, diaphragmatic thickness fraction, and diaphragmatic excursion during quiet breathing. The Modified Borg Dyspnea Scale (mBorg) was used to assess respiratory function. The Modified Barthel Index (MBI) was used to evaluate activities of daily living. Arterial blood gas analysis was performed to determine partial pressure of oxygen (PaO₂) and partial pressure of carbon dioxide (PaCO₂). Serum levels of C-reactive protein, procalcitonin, and interleukin-6 (IL-6) were measured by dry immunofluorescence. Within one week after treatment, the success rates of tracheostomy capping trial and decannulation were evaluated. Adverse reactions during treatment were observed. Results (1) Diaphragmatic thickness, diaphragmatic thickness fraction, and diaphragmatic excursion: compared with those before treatment, diaphragmatic thickness, diaphragmatic thickness fraction, and diaphragmatic excursion in both groups increased significantly after treatment (P<0.05). Compared with the control group, diaphragmatic thickness fraction and diaphragmatic excursion in the experimental group were significantly higher after treatment (P<0.05), whereas no statistically significant difference was observed in diaphragmatic thickness (P>0.05). (2) Respiratory function and MBI scores: compared with those before treatment, mBorg scores in both groups decreased significantly after treatment (P<0.05), while MBI scores in both groups increased significantly after treatment (P<0.05). Compared with the control group, the mBorg score in the experimental group was significantly lower after treatment (P<0.05), and the MBI score in the experimental group was significantly higher after treatment (P<0.05). (3) PaO₂ and PaCO₂: compared with those before treatment, PaO₂ in both groups increased significantly after treatment (P<0.05), while PaCO₂ decreased significantly after treatment (P<0.05). Compared with the control group, PaO₂ in the experimental group was significantly higher after treatment (P<0.05), and PaCO₂ was significantly lower after treatment (P<0.05). (4) Inflammatory markers: compared with those before treatment, the levels of C-reactive protein, procalcitonin, and IL-6 levels in both groups decreased significantly after treatment (P<0.05). Compared with the control group, the levels of C-reactive protein, procalcitonin and IL-6 levels in the experimental group were significantly lower after treatment (P<0.05). (5) Success rates of tracheostomy capping trial and decannulation: there was no statistically significant difference in the success rates of tracheostomy capping trial and decannulation between two groups (P>0.05). (6) Safety: no adverse reactions occurred during external diaphragm pacing treatment in either group. Druing treatment, two cases of minor bleeding at the acupuncture sites were observed in the experimental group, with no other adverse reactions such as pain at acupuncture points, needle fainting, or skin allergy at the puncture sites. Conclusion Acupuncture combined with external diaphragm pacing can enhance diaphragmatic function, improve respiratory function, reduce the levels of inflammatory factors, and increase the activities of daily living in severe stroke patients with tracheostomy.

关键词

重症脑卒中 / 气管切开 / 针刺 / 体外膈肌起搏 / 膈肌功能 / 呼吸功能

Key words

severe stroke / tracheostomy / acupuncture / external diaphragm pacing / diaphragmatic function / respiratory function

脑卒中是因脑血管病变引起的神经功能缺损综合征^［1］，是导致成年人死亡和残疾的首要原因，且常伴发呼吸、循环等多系统功能障碍，我国现有脑卒中患者超过1 700万例^［2］。有研究显示，51.7%脑卒中急性期患者在48 h内出现膈肌功能障碍^［3］。膈肌是主要的呼吸肌，承担60%～70%的呼吸功能，膈肌功能障碍会直接影响呼吸功能，导致呼吸节律异常、呼吸功能衰竭等问题^［4-6］，进而降低患者运动耐力并影响躯干控制能力^［7］。对于重症脑卒中气管切开患者，膈肌功能障碍的病因复杂多样。原发病灶可损害呼吸中枢，阻断膈肌的神经传导通路，导致膈肌功能障碍^［8］。此外，继发因素如肌力减退和胸廓萎缩也会限制膈肌参与呼吸运动^［9］；支气管黏膜损伤、气道壁坏死和气道管道狭窄则会干扰呼吸通路，导致膈肌厚度和活动度明显降低^［10-11］。膈肌功能障碍是阻碍气管套管拔除的重要因素，随之出现的呼吸道炎症加重，又会进一步影响膈肌功能，增加非血管性死亡的风险^［12-13］。因此，改善膈肌功能、促进呼吸功能恢复在重症脑卒中气管切开患者肺康复中具有重要的作用。

目前，脑卒中后膈肌功能障碍临床治疗以呼吸肌训练和体外膈肌起搏为主。虽然两者可促进膈肌功能恢复，但呼吸肌训练需要患者主观配合，个体疗效差异明显。体外膈肌起搏的非特异性刺激可能激活邻近肌群，导致能量耗散、膈肌激活不充分、膈肌疲劳等^［14］。针刺可以通过刺激人体的经络系统，增强膈肌运动，防止膈肌萎缩，改善呼吸功能，在脑卒中后膈肌功能障碍的康复治疗中广泛应用^［15］。本研究采用针刺联合体外膈肌起搏治疗干预重症脑卒中气管切开患者，取得良好疗效。

1 临床资料

1.1　病例选择标准

1.1.1　诊断标准

1.1.1.1　中医辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》^［16］有关中风病的辨证标准。① 主要症状：偏瘫、意识模糊、言语含糊或失语，偏身麻木，口角歪斜和/或伸舌歪斜。② 次要症状：头痛、头晕，瞳孔变化（大小、形态或反射异常），吞咽呛咳，目偏不瞬，步履不稳。③ 起病急，多有诱因，伴先兆症状。④ 年龄＞40岁者高发。具备≥2个主症，或1个主症及2个次症，结合诱因等即可诊断中风病；或者结合影像学检查明确诊断。

1.1.1.2　西医诊断标准

参照《中国重症卒中管理指南2024》^［2］有关重症脑卒中的诊断标准。① 重症脑梗死：存在重度神经功能缺损［美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥15分］或存在意识障碍［格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤12分］。② 大面积脑梗死：计算机断层扫描（computed tomography，CT）低密度影范围超过大脑中动脉供血区50%或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示脑梗死体积＞145 mL。③ 恶性脑水肿：脑梗死后出现脑水肿快速进展，引发颅内占位、脑疝和神经功能持续恶化，导致严重残疾甚至死亡。④ 危重症脑梗死：脑梗死伴发呼吸、循环系统或其他重要脏器功能衰竭。⑤ 重症脑出血：幕上血肿体积≥30 mL（丘脑出血≥10 mL）或幕下血肿体积≥10 mL（脑干出血≥5 mL）。

1.1.2　纳入标准

① 初次发病，病程2周～6个月，处于脑卒中恢复期。② 因反复发生肺部炎症、呼吸肌无力等原因，不能有效进行自主排痰，需要留置气切套管。③ 生命体征平稳，无意识障碍或认知障碍，可配合完成主动呼吸训练。④ 年龄40～75岁。⑤ 自愿参加本研究，本人或其家属签署知情同意书。

1.1.3　排除标准

① 存在意识障碍或认知障碍，无法配合完成主动呼吸训练。② 患者肺部炎症已控制，呼吸肌功能已恢复，可进行自主排痰，具备气切套管拔管指征。③ 心、肝、肾等脏器功能严重衰竭。④ 呼吸衰竭，需行高流量吸氧或机械通气。⑤ 存在气胸等禁忌证，无法进行体外膈肌起搏治疗。⑥ 存在慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺组织切除术等基础疾病。⑦ 未得到控制的心律失常，如频发早搏、心房颤动等。⑧ 存在植入式电子设备（如心脏起搏器）。⑨ 因手术或外伤等原因导致膈神经断裂。⑩ 存在颈前区皮肤、针刺部位皮肤感染或破溃。⑪ 研究者认为影响疗效评估或安全性的其他病症。

1.1.4　中止和脱落标准

① 不遵守研究要求，明显违背研究方案。② 研究过程中同时接受可能会影响本研究临床疗效的治疗。③ 受试者或其家属要求退出研究。④ 治疗过程中发生不可耐受或严重不良事件，研究者判断继续参加该试验的风险大于其获益。

1.2　一般资料

以膈肌移动度为主要结局指标，结合查阅文献结果，对照组膈肌移动度均数为（16.30±3.27）mm，试验组的膈肌移动度均数可增加2.88 mm。双侧检验α＝0.05，2组样本量1∶1，把握度（检验效能）1-β＝90%，查表得Z_α＝1.96，Z_β＝1.28，根据样本量计算公式：n＝［（Z_α＋Z_β）×2σ²］/δ²，式中σ为对照组标准差，δ代表2组平均值的差值，计算得出每组各需样本量27例，同时考虑10%脱落率，故设定每组最低样本量为30例。本研究选择2021年7月—2023年7月上海市第三康复医院重症康复科收治的重症脑卒中气管切开患者60例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。2组性别、年龄、病程、疾病类型、合并疾病类型、抗生素使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经上海市第三康复医院伦理委员会审批通过（审批号：SH3RH-2021-EC-008）。

2 方 法

2.1　治疗方法

2.1.1　常规治疗和呼吸康复训练

2组均接受常规临床治疗和呼吸康复训练。

2.1.1.1　常规临床治疗

① 吸氧：氧流量2～5 L/min，根据指脉氧饱和度及呼吸情况进行调整。② 雾化吸入：吸入用乙酰半胱氨酸溶液，3 mL/次，2次/d；吸入用盐酸氨溴索溶液，2 mL/次，2次/d。③ 抗感染：根据患者症状、体征及炎症指标决定是否使用抗生素，并根据痰液细菌培养及药敏试验结果，合理选择敏感抗生素。

2.1.1.2　呼吸康复训练

① 缩唇呼吸：指导患者经鼻腔深吸气后屏气1 s，然后缩唇缓慢呼气，重复此动作，10 min/次，2次/d。② 腹式呼吸：嘱患者取平卧位，经鼻腔深吸气至双手触及腹部膨隆，然后缩唇缓慢呼气，呼吸节律均匀，频率为5～6次/min，重复上述动作持续10 min，2次/d。③ 沙袋加压腹肌抗阻训练：患者上腹部放置1个约1.5 kg沙袋，完成30次/d的循环缩唇呼吸。

2.1.2　对照组

在常规治疗和呼吸训练基础上接受体外膈肌起搏治疗。采用体外膈肌起搏仪（吉林省优势康建医疗器械有限公司，型号：DiaHealth-B），将治疗电极贴于胸锁乳突肌下端外缘1/3处（平环状软骨水平），辅助电极贴于锁骨中线第2肋间隙。起搏频率设置为12～18次/min，刺激强度为10～15 mA，刺激频率为40 Hz，30 min/次，1次/d，5次/周，共治疗6周。康复治疗师通过观察腹部隆起及剑突下触诊，于床旁快速判断是否有效诱发膈肌收缩。若连续2个刺激周期内均未观察到有效膈肌收缩征象，则立即调整电极位置或刺激参数（如增加1～2 mA刺激强度或微调电极角度），直至观察到膈肌收缩征象。为保证治疗安全性和有效性，可根据患者年龄、病情严重程度、膈肌功能状态及肌肉抽搐情况等因素，动态调整治疗参数。

2.1.3　试验组

在对照组基础上接受针刺治疗。在体外膈肌起搏治疗的同时，进行毫针针刺治疗。毫针采用普通一次性针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，佳健牌，规格：0.25 mm×40 mm或0.35 mm×40 mm）。穴位选择双侧膈俞、双侧肺俞、膻中、双侧列缺及双侧内关穴。操作方法：患者取主动或被动坐位，穴位局部皮肤进行常规消毒。膈俞穴位于第7胸椎棘突下，旁开1.5寸，斜刺0.5～0.8寸；肺俞穴位于第3胸椎棘突下，旁开1.5寸，斜刺0.5～0.8寸；膻中穴位于前正中线上，平第4肋间隙，平刺0.3～0.5寸；列缺穴位于桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，向上斜刺0.3～0.5寸；内关穴位于腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，直刺0.5～1寸。所有针刺操作由同一位针灸医师完成，均采用平补平泻手法，留针30 min/次，1次/d，5次/周，共治疗6周。

2.2　观察指标

由未参与分组干预的研究人员完成以下指标评估，统计人员也对分组不知情。

2.2.1　膈肌生理指标

于治疗前后采用彩色多普勒成像系统（罗技科技有限公司，型号：LOGIQS8）测量患者平静呼吸下膈肌厚度、膈肌变化率、膈肌移动度。具体测量方法：患者取仰卧位，超声探头置于右侧腋前线与腋中线之间第8～10肋间隙处。在膈肌活动稳定的情况下，记录膈肌厚度（即胸膜与腹膜之间的距离）。将超声探头置于右侧锁骨中线与腋前线之间与肋弓交界处，记录膈肌移动幅度。

膈肌变化率＝（吸气末膈肌厚度－呼气末膈肌厚度）/吸气末膈肌厚度×100%

2.2.2　呼吸功能

采用改良Borg呼吸困难量表（Modified Borg Dyspnea Scale，mBorg）评估呼吸功能。0分表示“完全没有呼吸困难”，10分表示“极度呼吸困难”，评分越低表明呼吸功能越好。

2.2.3　日常生活活动能力

采用改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）评估日常生活活动能力。总分100分，得分越高表明日常生活活动能力越好。

2.2.4　血气分析

运用血气电解质分析仪（南京普朗医疗设备有限公司，型号：PL2000）测定患者治疗前后动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）和动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）。

2.2.5　炎症指标

采用干式免疫荧光法检测血清C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司。

2.2.6　气管套管试堵管及拔管成功率

治疗结束后1周内评估气管套管试堵管及拔管成功率。气管套管试堵管持续≥72 h，且试堵管期间无发热、咳嗽咳痰加重、呼吸困难、口唇紫绀等表现，则为试堵管成功，具备拔除气管套管的条件。拔除气管套管后，观察72 h以上，确认无需重新插管、无需依赖机械辅助通气，则为拔管成功。

2.2.7　安全性评价

观察2组在体外膈肌起搏治疗过程中有无肋间肌或胸锁乳突肌痉挛、疼痛、心律失常、电极片接触性皮炎等不良反应。同时观察试验组有无针刺点出血、针刺点疼痛、晕针、针刺部位皮肤过敏等不良反应，并及时处理。

2.3　统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布以（\overline{x}±s）表示，组内比较采用配对t检验；组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1　2组治疗前后膈肌厚度、膈肌变化率和膈肌移动度比较

与治疗前比较，2组治疗后膈肌厚度、膈肌变化率和膈肌移动度均明显升高（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后膈肌变化率和膈肌移动度均明显更高（P＜0.05），膈肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.2　2组治疗前后呼吸功能和MBI评分比较

与治疗前比较，2组治疗后mBorg评分均明显降低（P＜0.05），MBI评分均明显升高（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后mBorg评分明显更低（P＜0.05），MBI评分明显更高（P＜0.05）。见表3。

3.3　2组治疗前后PaO₂和PaCO₂比较

与治疗前比较，2组治疗后PaO₂均明显升高（P＜0.05），PaCO₂均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后PaO₂明显更高（P＜0.05），PaCO₂明显更低（P＜0.05）。见表4。

3.4　2组治疗前后炎症指标比较

与治疗前比较，2组治疗后C反应蛋白、降钙素原和IL-6均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，试验组治疗后C反应蛋白、降钙素原和IL-6均明显更低（P＜0.05）。见表5。

3.5　2组试堵管和拔管成功率比较

2组试堵管和拔管成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3.6　安全性评价

2组患者在体外膈肌起搏治疗过程中未发生不良反应；试验组治疗期间发生针刺点出血2例，未发生针刺点疼痛、晕针、针刺部位皮肤过敏等其他不良反应，不良反应发生率为6.67%，未影响后续治疗。

4 讨 论

4.1　针刺联合体外膈肌起搏可改善重症脑卒中气管切开患者的膈肌功能和呼吸功能

本研究结果显示，与对照组比较，试验组治疗后膈肌变化率、膈肌移动度和PaO₂均明显更高，试验组治疗后mBorg评分、PaCO₂明显更低，提示针刺联合体外膈肌起搏可改善重症脑卒中气管切开患者的膈肌功能和呼吸功能。可能与以下因素有关：① 针刺可宽胸利膈，改善膈肌功能。本研究针刺膈俞、肺俞、膻中、列缺、内关穴，可宽胸利膈、降气通络、调节肺脏经气、运行气血阴阳^［17-21］。膈肌变化率反映膈肌收缩功能，膈肌移动度间接反映吸气时肺潮气量，针刺以上穴位可有效增强膈肌泵功能，促进膈肌收缩，增加肺通气量。此外，针刺还可增强迷走神经张力，调节呼吸中枢兴奋性和自主神经系统，减轻呼吸肌疲劳，改善膈肌移动度，增强膈肌功能^［22］。② 体外膈肌起搏可提高膈肌神经肌肉兴奋性，改善呼吸功能。体外膈肌起搏通过体外膈神经电刺激，兴奋膈神经，促进膈肌收缩，增加膈肌移动度；此外，还可促进膈肌规律性地舒缩运动，提高肺容积和肺泡通气量，改善呼吸功能^［23］。③ 针刺联合体外膈肌起搏促进呼吸肌血液循环，提升膈肌肌力和耐力，协同增强膈肌功能，改善呼吸功能。针刺能提升呼吸肌的神经肌肉兴奋性，改善呼吸肌血运及肌力，提高血氧分压，促进呼吸功能恢复^［24］。针刺还能减少蛋白质分解代谢，改善膈肌萎缩^［25］，但是2组在改善膈肌厚度方面差异无统计学意义，可能与干预时间较短有关。

4.2　针刺联合体外膈肌起搏可改善重症脑卒中气管切开患者的炎症水平和日常生活活动能力

本研究结果显示，与对照组比较，试验组治疗后C反应蛋白、降钙素原和IL-6均明显更低，MBI评分明显更高，提示针刺联合体外膈肌起搏可降低重症脑卒中气管切开患者炎症反应，提高日常生活活动能力。可能与以下因素有关：① 针刺可抑制炎症因子表达。重症脑卒中患者气管切开后气道开放易引发肺部感染，激活全身性炎症反应。针刺可通过多靶点调控炎症因子，减少IL-6、TNF-α生成，控制炎症反应，减轻膈肌炎症性损伤^［26-27］。此外，针刺膈俞、肺俞、膻中、列缺、内关穴还可能提高皮质脊髓束兴奋性，促进呼吸中枢及膈神经通路的可塑性重组，并间接激活膈神经，增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳，改善呼吸功能和减轻肺部炎症。② 体外膈肌起搏可改善膈肌活动，改善肺通气功能，促进排痰。体外膈肌起搏可提高重症脑卒中患者膈肌收缩效率，改善肺通气功能与灌注匹配，减少痰液潴留和气管切开相关感染风险。这与XU等^［28］研究结果相似，即体外膈肌起搏可改善膈肌活动，增强气道廓清能力和自主咳嗽能力，促进痰液排出和肺部炎症吸收。此外，体外膈肌起搏还可增加膈肌移动度和最大吸气压力，改善氧合水平和呼吸肌疲劳，提高患者运动耐力和日常生活活动能力。

但2组试堵管、拔管成功率差异均无统计学意义，可能与样本量较小、干预时间较短有关。

5 小 结

针刺联合体外膈肌起搏可改善重症脑卒中气管切开患者膈肌与呼吸功能，降低炎症因子水平，提高日常生活活动能力，具有临床推广应用价值。本研究仍存在局限性，如为单中心研究、样本量较小、观察时间较短。未来需开展多中心、大样本随机对照试验，并加强出院后随访；并设立单纯针刺组作为对照，以进一步验证二者的协同效应，为针刺联合体外膈肌起搏治疗重症脑卒中气管切开患者提供参考。

参考文献

[1] GBD 2019 Stroke Collaborators. Global，regional，and national burden of stroke and its risk factors，1990-2019：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 ［J］. Lancet Neurol，2021，20（10）：795-820.

[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国重症卒中管理指南2024［J］. 中华神经科杂志，2024，57（7）：698-714.

[3] Chinese Society of Neurology，Chinese Stroke Society. Chinese guidelines for the management of severe stroke 2024 ［J］. Chin J Neurol，2024，57（7）：698-714.

[4] CATALÁ-RIPOLL J V， MONSALVE-NAHARRO J Á， HER-NÁNDEZ-FERNÁNDEZ F. Incidence and predictive factors of diaphragmatic dysfunction in acute stroke ［J］. BMC Neurol，2020，20（1）：79.

[5] 朱永刚，朱秀华，王银龙，等. 体外膈肌起搏器联合呼吸训练对脑卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响［J］. 中国康复医学杂志，2020，35（11）：1346-1350.

[6] ZHU Y G， ZHU X H， WANG Y L，et al. Effect of external diaphragm pacemaker combined with respiratory training on pulmonary function of stroke patients complicated with chronic obstructive pulmonary disease ［J］. Chin J Rehabil Med，2020，35（11）：1346-1350.

[7] 尹爱梅，陆晓. 脑卒中患者膈肌功能及肺功能变化的临床研究［J］. 中国康复医学杂志，2023，38（10）：1366-1371.

[8] YIN A M， LU X. The changes of diaphragm function and pulmonary function in stroke patients ［J］. Chin J Rehabil Med，2023，38（10）：1366-1371.

[9] 高静，樊志香，陈瑜，等. 膈肌训练对脑卒中患者肺功能和平衡能力的影响［J］. 现代中西医结合杂志，2020，29（34）：3823-3826.

[10] GAO J， FAN Z X， CHEN Y，et al. Effect of diaphragm training on pulmonary function and balance ability of stroke patients ［J］. Mod J Integr Tradit Chin West Med，2020，29（34）：3823-3826.

[11] 刘西花，杨玉如，李晓旭，等. 吸气肌训练联合膈肌抗阻训练对脑卒中患者运动和平衡功能的影响［J］. 中华物理医学与康复杂志，2022，44（9）：788-791.

[12] LIU X H， YANG Y R， LI X X，et al. Effects of combining inspiratory muscle training with diaphragm resistance training on the motor and balance functioning of stroke survivors ［J］. Chin J Phys Med Rehabil，2022，44（9）：788-791.

[13] 朱秀华，朱永刚，王银龙，等. 体外膈肌起搏器联合呼吸训练对脑卒中气管切开患者肺功能的影响［J］. 中国康复医学杂志，2021，36（8）：973-977.

[14] ZHU X H， ZHU Y G， WANG Y L，et al. Effect of external diaphragm pacemaker combined with respiratory training on pulmonary function in patients with tracheotomy after stroke ［J］. Chin J Rehabil Med，2021，36（8）：973-977.

[15] 唐熔，付雨桐，王文丽. 脑卒中患者膈肌功能障碍的康复治疗研究进展［J］. 中国医学创新，2023，20（20）：165-169.

[16] TANG R， FU Y T， WANG W L. Research progress on rehabilitation treatment of diaphragmatic dysfunction in stroke patients ［J］. Med Innov China，2023，20（20）：165-169.

[17] BOTTI C， MENICHETTI M， MARCHESE C，et al. The role of tracheotomy in patients with moderate to severe impairment of the lower airways ［J］. Acta Otorhinolaryngol Ital，2022，42（S1）：S73-S78.

[18] EKSOMBATCHAI D， SUKKRATOK C， SUTHERASAN Y，et al. The ratio of respiratory rate to diaphragm thickening fraction for predicting extubation success ［J］. BMC Pulm Med，2023，23：109.

[19] LAGUADO-NIETO M A， ROBERTO-AVILÁN S L， NARANJO-JUNOY F，et al. Diaphragmatic dynamics and thickness parameters assessed by ultrasonography predict extubation success in critically ill patients ［J］. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med，2023，17：11795484231165940.

[20] RAMALHO S H R， SHAH A M. Lung function and cardiovascular disease：a link ［J］. Trends Cardiovasc Med，2021，31（2）：93-98.

[21] 唐文庆，张瑞媞，殷稚飞. 体外膈肌起搏在膈肌功能障碍中的应用［J］. 中华物理医学与康复杂志，2018，40（11）：871-874.

[22] TANG W Q， ZHANG R T， YIN Z F. Application of external diaphragm pacing in diaphragm dysfunction ［J］. Chin J Phys Med Rehabil，2018，40（11）：871-874.

[23] 古剑珂，罗海龙，曾妍. 针刺治疗脑卒中后膈肌功能障碍的研究进展［J］. 大医生，2022，7（24）：128-131.

[24] GU J K， LUO H L， ZENG Y. Research progress of acupuncture in treating diaphragm dysfunction after stroke ［J］. Doctor，2022，7（24）：128-131.

[25] 国家中医药管理局脑病急症协作组. 中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］. 北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[26] Brain Emergency Collaboration Group of State Administration of Traditional Chinese Medicine. Criterion of diagnosis and therapeutic effect of apoplexy ［J］. J Beijing Univ Tradit Chin Med，1996，19（1）：55-56.

[27] 焦莉. 针刺肺俞穴、膈俞穴治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期30例［J］. 中医研究，2020，33（5）：60-63.

[28] JIAO L. 30 cases of chronic obstructive pulmonary disease in stable stage treated by acupuncture at Feishu point and Geshu point ［J］. Tradit Chin Med Res，2020，33（5）：60-63.

[29] 刘文美，刘自兵. 《针灸大成》中肺俞穴临床应用浅析［J］. 山西中医药大学学报，2023，24（1）：90-94.

[30] LIU W M， LIU Z B. Analysis on the clinical application of Feishu point in Great Compendium of Acupuncture and Moxibustion ［J］. J Shanxi Univ Chin Med，2023，24（1）：90-94.

[31] 朱伟，陆萍，黄新，等. 膻中穴理论及临床应用探究［J］. 现代诊断与治疗，2023，34（17）：2559-2563.

[32] ZHU W， LU P， HUANG X，et al. Exploration on the theory and clinical application of Danzhong（CV 17） ［J］. Mod Diagn Treat，2023，34（17）：2559-2563.

[33] 杨彧婷，童伯瑛，游世晶. 列缺穴的穴性及临床应用［J］. 内蒙古中医药，2024，43（1）：128-131.

[34] YANG Y T， TONG B Y， YOU S J. Natures of Lieque point（LU7）and its clinical application ［J］. Nei Mongol J Tradit Chin Med，2024，43（1）：128-131.

[35] 陶雷磊，杨鸿静，张萌，等. 内关穴临床应用新探［J］. 湖北中医杂志，2023，45（10）：51-54.

[36] TAO L L， YANG H J， ZHANG M，et al. New exploration on clinical application of Neiguan point ［J］. Hubei J Tradit Chin Med，2023，45（10）：51-54.

[37] 古剑珂，罗海龙，李杰，等. 针刺配合呼吸肌训练治疗卒中后膈肌功能障碍的临床研究［J］. 上海针灸杂志，2023，42（6）：570-574.

[38] GU J K， LUO H L， LI J，et al. Clinical study of acupuncture combined with respiratory muscle training for post-stroke diaphragm dysfunction ［J］. Shanghai J Acupunct Moxibustion，2023，42（6）：570-574.

[39] 王美娜，顾岩. 体外膈肌电刺激在呼吸衰竭治疗中的研究进展［J］. 内蒙古医科大学学报，2023，45（3）：314-319.

[40] WANG M N， GU Y. Research progress of external diaphragmatic electrical stimulation in the treatment of respiratory failure ［J］. J Inner Mongo Med Univ，2023，45（3）：314-319.

[41] 陈秋菊，刘悦，田玉晴. 电针背俞穴联合体外膈肌起搏对脑卒中气管切开病人肺康复及呼吸功能的影响［J］. 安徽医药，2025，29（2）：285-289.

[42] CHEN Q J， LIU Y， TIAN Y Q. Effect of electroacupuncture at Beishu point combined with external diaphragm pacing on pulmonary rehabilitation and respiratory function of stroke patients undergoing tracheotomy ［J］. Anhui Med Pharm J，2025，29（2）：285-289.

[43] HALPIN D M G， CRINER G J， PAPI A，et al. Global initiative for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease. the 2020 GOLD science committee report on COVID-19 and chronic obstructive pulmonary disease ［J］. Am J Respir Crit Care Med，2021，203（1）：24-36.

[44] 郭炳涛，李雪松，黄亚蓉，等. 基于p38MAPK/NF-κB信号通路探讨针刺调控线粒体自噬促进大鼠功能性消化不良发生发展的机制［J］. 中国老年学杂志，2023，43（24）：6048-6052.

[45] GUO B T， LI X S， HUANG Y R，et al. Based on p38MAPK/NF-κB signaling pathway，the mechanism of acupuncture regulating mitochondrial autophagy and promoting the occurrence and deve-lopment of functional dyspepsia in rats was discussed ［J］. Chin J Gerontol，2023，43（24）：6048-6052.

[46] YANG N N， YANG J W， YE Y，et al. Electroacupuncture ameliorates intestinal inflammation by activating α7nAChR-mediated JAK2/STAT3 signaling pathway in postoperative ileus ［J］. Theranostics，2021，11：4078-4089.

[47] XU W， WANG F， WANG F. Analysis of the effect of extracorporeal diaphragmatic pacing combined with noninvasive ventilator on the respiratory function and prognosis of COPD patients ［J］. J Clin Nurs Res，2024，8（4）：73-78.

基金资助

上海市卫生健康系统重点学科(2024ZDXK0032)

上海市静安区中医专项卫生科研课题(2021ZY07)

上海市静安区中医药临床重点专科项目(JA2024-Z005)